羅新名，高玉松，張松坡，張亞?wèn)|

外傷性彌漫性腦腫脹CT特點(diǎn)是以大腦半球腦實(shí)質(zhì)密度低，皮髓質(zhì)分界不清，腦基底池及三腦室、側(cè)腦室變窄或閉塞為主，其中以鞍上池、環(huán)池與三腦室改變最具臨床診斷及判斷預(yù)后意義[1]。2008￣01—2011￣09筆者所在科收治的36例外傷性彌漫性腦腫脹患者采取標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓，并與常規(guī)大骨瓣組術(shù)后環(huán)池形態(tài)改變進(jìn)行比較，探討標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)在外傷性彌漫性腦腫脹中的作用?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 治療組36例中，男24例，女 12例；年齡14～59歲，平均26.5歲。常規(guī)組32例中，男21例，女11例；年齡13～63歲，平均27.3歲。

1.2 臨床資料 車禍傷42例，墜落傷13例，跌傷6例，打擊傷7例。傷后至入院時(shí)間1～7 h。治療組GCS評(píng)分>8分2例，6～8分18例，3～5分16例。一側(cè)瞳孔散大13例，雙側(cè)瞳孔散大8例，瞳孔大小多變6例。無(wú)自主呼吸2例，肢體偏癱9例，有體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征改變20例。常規(guī)組GCS 評(píng)分>8分 2例，6～8分 17例，3～5分15例。 一側(cè)瞳孔散大12例，雙側(cè)瞳孔散大7例，瞳孔大小多變6例。無(wú)自主呼吸1例，肢體偏癱8例，有體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征改變18例。

1.3 CT表現(xiàn) 兩組患者入院后即行頭顱CT檢查，均顯示雙側(cè)大腦半球腦實(shí)質(zhì)密度低，皮髓質(zhì)分界不清，腦溝回變淺或消失，雙側(cè)腦室、第三腦室有不痛程度的受壓變淺，鞍上池、環(huán)池、四疊體池、外側(cè)裂池均有不同程度的受壓變淺，甚至消失。治療組5例合并彌漫性軸索損傷，合并蛛網(wǎng)膜下腔出血15例，薄層硬膜下血腫13例，硬膜外血腫9例，顱骨骨折8例。常規(guī)組29例合并彌漫性軸索損傷合并蛛網(wǎng)膜下隙出血14例，薄層硬膜下血腫12例，硬膜外血腫9例，顱骨骨折7例。

1.4 治療方法 治療組所有患者入院后均急診手術(shù)，手術(shù)預(yù)案：按一側(cè)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣及另一側(cè)顳瓣雙側(cè)減壓手術(shù)準(zhǔn)備。手術(shù)方式：采取單側(cè)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱減壓或一側(cè)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣及另一側(cè)顳瓣雙側(cè)減壓手術(shù)方式。先采取標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)，面積約為12 cm×15 cm。如果減壓徹底，單側(cè)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱減壓即可。對(duì)于術(shù)中腦壓仍高或發(fā)生腦膨出者，無(wú)論對(duì)側(cè)是否有遲發(fā)性血腫，均應(yīng)行對(duì)側(cè)顳瓣減壓術(shù)，面積約為（8 cm×10 cm）。常規(guī)組所有患者入院后均急診手術(shù)，采取常規(guī)額顳部大骨瓣減壓術(shù)。

1.5 術(shù)后按常規(guī)處理 所有患者術(shù)后均保持呼吸道暢通，估計(jì)3 d內(nèi)不能清醒者盡早行氣管切開(kāi)術(shù)，監(jiān)測(cè)血氧飽和度及血糖等，補(bǔ)液、輸血、應(yīng)用鈣離子阻滯劑，脫水利尿、亞低溫、激素沖擊、預(yù)防感染、神經(jīng)支持及促醒、改善腦微循環(huán)、糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡等綜合治療。

1.6 數(shù)據(jù)收集 兩組患者測(cè)量治療前及治療后第1、2、3、5、7天的頭顱CT圖像的環(huán)池大小，環(huán)池改變程度按文獻(xiàn)[4]標(biāo)準(zhǔn)分為4型：Ⅰ型：環(huán)池結(jié)構(gòu)對(duì)稱，無(wú)受壓環(huán)池寬度>2 mm；Ⅱ型：環(huán)池不對(duì)稱，輕度受壓，部分變窄，鞍上池、四疊體池變窄，環(huán)池寬度≥0.5 mm；Ⅲ型：環(huán)池部分閉塞，腦干有輕度受壓，鞍上池、四疊體池消失，環(huán)池寬度<0.5 mm；Ⅳ型：環(huán)池重度受壓，完全閉塞，腦干明顯移位。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行秩和檢驗(yàn)，P<0.05為有顯著性差異。

2 結(jié) 果

根據(jù)GOS預(yù)后評(píng)分分為良好、致殘、病死3種。標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣組恢復(fù)良好16例，致殘8例，病死12例；常規(guī)大骨瓣組恢復(fù)良好7例，致殘9例，病死16例。兩組患者之間存在顯著差異（P=0.02）。兩組患者環(huán)池形態(tài)比較，第1天P=0.71，第 2天 P=0.08，第 3天 P=0.03，第 5天 P=0.02，第 7 天P=0.01。見(jiàn)表1。

3 討 論

彌漫性腦腫脹是在嚴(yán)重腦挫裂傷或廣泛性腦損傷之后發(fā)生的急行繼發(fā)性損害，發(fā)生率約為10.5%～29%，常于傷后2～4 h出現(xiàn)腦組織廣泛腫大，病情迅速惡化，病死率高達(dá)80%以上[2]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為主要因橋腦藍(lán)斑核、中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、丘腦、下丘腦等血管運(yùn)動(dòng)中樞受損，使腦血管麻痹、急性擴(kuò)張、腦血容量劇增，導(dǎo)致腦體積增大和嚴(yán)重顱內(nèi)高壓，因受大腦鐮、小腦幕等的限制移位受阻，造成鞍上池、腳間池、環(huán)池受壓，病情繼續(xù)發(fā)展則引起腦干受壓；特別是環(huán)池為腦脊液循環(huán)的必經(jīng)之路，當(dāng)環(huán)池受壓部分或完全閉塞及蛛網(wǎng)膜下腔出血形成環(huán)池鑄形時(shí)可發(fā)生腦脊液循環(huán)障礙，形成惡性循環(huán)，使顱內(nèi)壓急劇增高且難以控制，患者多在短期內(nèi)因腦疝死亡[3]。大量臨床研究表明顱腦外傷患者的環(huán)池形態(tài)與預(yù)后存在相關(guān)性[4]，環(huán)池受壓越重，預(yù)后越差，病死率越高，且Ⅰ～Ⅳ型預(yù)后良好率呈遞減變化，說(shuō)明環(huán)池結(jié)構(gòu)形態(tài)不僅能對(duì)患者的嚴(yán)重程度進(jìn)行預(yù)見(jiàn)，同時(shí)也可對(duì)傷者術(shù)后效果進(jìn)行判斷。雖然環(huán)池受壓嚴(yán)重程度影響預(yù)后，但只要手術(shù)方式正確，能夠減壓徹底，一部分環(huán)池消失或閉塞得到恢復(fù)，患者病情可以減輕且生存，甚至預(yù)后良好[5]。本文通過(guò)比較患者術(shù)后環(huán)池形態(tài)來(lái)證明標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)是否能確切降低患者環(huán)池閉塞程度。結(jié)果顯示：外傷性彌漫性腦腫脹術(shù)后早期標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣組與常規(guī)大骨瓣組的環(huán)池閉塞程度無(wú)顯著差別，隨后3～5 d，標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣組患者環(huán)池閉塞程度逐漸減輕，與常規(guī)大骨瓣組存在顯著差別。

表 1 兩組患者手術(shù)后不同時(shí)段環(huán)池動(dòng)態(tài)變化情況（例）

對(duì)于外傷性彌漫性腦腫脹患者的手術(shù)尚有不同見(jiàn)解。過(guò)去主張延期行減壓手術(shù)治療，采取常規(guī)大骨瓣手術(shù)治療，預(yù)后較差[6]。傳統(tǒng)采取常規(guī)大骨瓣入路主要是采取血腫對(duì)應(yīng)部位的馬蹄形切口，如額顳入路、顳頂入路等，其入路存在一定的不足之處，如:視野范圍小，操作不便，不能徹底清除血腫及失活腦組織，減壓不徹底，由于骨窗有效減壓面積偏小，位置偏高，常不能有效降低顱內(nèi)壓及解除顱內(nèi)各分腔之間的壓力階差，所以不能阻止或控制其病理生理的發(fā)展和腦疝的形成；且術(shù)后容易出現(xiàn)對(duì)側(cè)顱內(nèi)血腫或原有腦挫裂傷部位血腫形成或加重，使得顱內(nèi)壓力降低后再次增高并出現(xiàn)腦疝而需再次手術(shù)。本文結(jié)果顯示：應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣組術(shù)后環(huán)池完全閉塞及部份閉塞患者數(shù)量均較常規(guī)大骨瓣組減少，患者病死率及傷殘率也較對(duì)照組減少（P<0.05）。筆者體會(huì)是標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣有以下優(yōu)點(diǎn)：①骨窗減壓范圍橫跨3塊顱骨，超過(guò)2個(gè)腦葉，并咬除蝶骨脊及顳鱗，增加了顱腔內(nèi)容積，消除了血腫及挫傷對(duì)側(cè)裂血管、大腦凸面靜脈的壓迫，可促進(jìn)血液回流，減輕腦膨出，達(dá)到充分外減壓目的；②切口設(shè)計(jì)合理，術(shù)野開(kāi)闊，骨窗平顱底，能充分暴露額顳極，顧及到額顳頂頁(yè)，便于對(duì)顱底出血灶及腦脊液漏處理，清除血腫及壞死失活的腦組織，必要時(shí)切除部分額顳極腦組織，達(dá)到充分內(nèi)減壓；③內(nèi)外減壓充分，易使顳葉溝回疝自行復(fù)位，使腦脊液引流通暢；④手術(shù)中可使用腦壓板使顳葉溝回疝復(fù)位，人為使疝復(fù)位變?yōu)榭赡?；⑤避免了腦組織由減壓窗蹞樣疝出、嵌頓、壞死，壞死、失活的腦組織徹底清除后，可明顯減輕術(shù)后腦水腫、腦腫脹所致的顱內(nèi)高壓，有利于大腦半球、腦干功能的迅速恢復(fù)[7]。當(dāng)然手術(shù)減壓徹底，單側(cè)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱減壓即可。如果單側(cè)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱減壓不徹底，術(shù)中腦壓仍高或發(fā)生腦膨出者，無(wú)論對(duì)側(cè)是否有遲發(fā)性血腫，不需行頭顱CT，均應(yīng)行對(duì)側(cè)顳瓣減壓術(shù)，筆者體會(huì)是對(duì)側(cè)不主張行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓，由于雙側(cè)標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓手術(shù)難度較大，創(chuàng)傷相對(duì)大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，不利于術(shù)后病情恢復(fù)[8]。

因此，鞍上池、環(huán)池與三腦室改變不僅對(duì)外傷性彌漫性腦腫脹具有較高的臨床診斷價(jià)值，而且可作為判斷手術(shù)效果指標(biāo)，標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)顯著改善外傷性彌漫性腦腫脹患者的環(huán)池閉塞程度，而且證明標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)是救治外傷性彌漫性腦腫脹患者的有效方法。能明顯提高救治的成功率，改善患者的預(yù)后。

[1]龍連圣，王偉明，江基堯.CT環(huán)池影像對(duì)急性顱腦損傷患者預(yù)后的預(yù)測(cè)[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2003，2(1)：68.

[2]Lobat RD，Sarabia R，Corodobs F，et al.Posttraumatic cerebral hemisphere swelling[J].J Neurosurg，1988，68(4)：417-423.

[3]Iida K，Kurisu K，Arita K，et al.Hyperemia prir to acute brain swelling during rewarming of patients who have been treated with moderate hypothermia for severe head injuries[J].J Neurosurg，2003，98(4):793-799.

[4]趙鵬洲.顱內(nèi)血腫中的環(huán)池變化及其臨床意義[J].中國(guó)醫(yī)刊，2003，38(4)：426.

[5]劉 鵬，齊 欣，常 劍.CT動(dòng)態(tài)觀察環(huán)池變化對(duì)治療腦挫裂傷并發(fā)顱內(nèi)血腫的評(píng)價(jià)[J].新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，29(9)：851.

[6]江基堯，李維平，徐 蔚，等.標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣與常規(guī)骨瓣治療重型顱腦損傷多中心前瞻性臨床對(duì)照研究[J].中華神經(jīng)外科雜志，2004，20(1)：37-40.

[7]羅新名，高玉松，劉正義，等.標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)治療天幕疝[J]. 實(shí)用醫(yī)藥雜志，2007，24(4)：406-409.

[8]羅新名，高玉松，胡承嘯，等.雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)治療外傷性彌漫性腦腫脹[J]. 實(shí)用醫(yī)藥雜志，2010，27(5)：422-423.