唐 陽(yáng)，許建明，蔡 軼，曹立宇，張超學(xué)

安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院1.消化內(nèi)科;2.病理科;3.超聲醫(yī)學(xué)科，安徽 合肥 230022

膽囊息肉樣病變(polypoid lesion of gallbladder)是泛指膽囊黏膜的隆起樣病變［1］。隨著超聲普查的廣泛開(kāi)展，膽囊息肉樣病變的人群增加，如何判別膽囊息肉樣病變的性質(zhì)及其處理策略是臨床尚未解決的難題。本文在收集我院近5年來(lái)經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的膽囊息肉樣病變的基礎(chǔ)上，探討息肉樣病變的臨床病理和超聲特征的差異，以期尋找膽囊息肉樣病變惡性?xún)A向的臨床因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 連續(xù)收集2007年1月－2011年12月在我院經(jīng)手術(shù)病理診斷為膽囊息肉的患者356例。男154例，女202例，年齡14～82歲，平均年齡(50.07±13.86)歲。

1.2 方法 設(shè)計(jì)臨床和手術(shù)病理資料登記表，收集356例膽囊息肉樣病變臨床資料，包括年齡、性別、膽道癥狀(上腹痛、黃疸、惡心嘔吐)、有無(wú)合并膽囊結(jié)石以及手術(shù)病理資料。分析各指標(biāo)與息肉性質(zhì)的關(guān)聯(lián)。根據(jù)手術(shù)病理結(jié)果將病例分為三組，即假瘤樣息肉組、良性腺瘤組、腺瘤伴高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變/原位癌組。其中，假瘤樣息肉包括膽固醇性息肉、炎性息肉與增生性息肉。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0 軟件進(jìn)行處理。根據(jù)資料類(lèi)型不同，分別采用χ2檢驗(yàn)、Fisher 精確檢驗(yàn)、非參數(shù)秩和檢驗(yàn)(Kruskal-Wallis Test)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)行二分類(lèi)Logistic 回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料分析 本組356例膽囊息肉樣病變中，年齡≥50歲181例(50.8%)，＜50歲175例(49.2%)。在年齡≥50歲組中，假瘤樣息肉、良性腺瘤與腺瘤伴高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變/原位癌之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.040)。性別、癥狀以及是否合并膽囊結(jié)石在三組之間無(wú)顯著性差異(見(jiàn)表1)。

表1 膽囊息肉樣病變的臨床與病理資料分析［例數(shù)(%)］Tab 1 Clinical and pathological data of polypoid lesions of gallbladder［n(%)］

2.2 膽囊息肉手術(shù)病理特征分析 在納入分析的356例膽囊息肉樣病變中，病理提示腺瘤伴高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變/原位癌9例(2.5%)，良性息肉347例(97.5%)。良性息肉包括假瘤樣息肉335例(335/347)、良性腺瘤12例(12/347)。假瘤樣息肉組中，膽固醇性息肉324例(324/335)、炎性息肉6例(6/335)、增生性息肉5例(5/335)。良性腺瘤組中，單純性腺瘤7例(7/12)與腺瘤伴低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變5例(5/12)。比較分析腺瘤伴高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變/原位癌與良性腺瘤的病理類(lèi)型(見(jiàn)表2)，發(fā)現(xiàn)腺瘤伴高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變/原位癌的病理類(lèi)型主要以乳頭狀或乳頭管狀腺瘤為主(OR=17.5，P＜0.01)。

表2 良性腺瘤與腺瘤惡變的病理比較［例數(shù)(%)］Tab 2 Comparison of pathological features of benign adenoma and adenoma canceration［n(%)］

在本組資料中，三種息肉之間的息肉大小有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=8.596，P=0.014)，其中，良性腺瘤組和腺瘤伴高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變/原位癌組的息肉直徑較大。在三組息肉中，直徑≤0.5 cm的息肉，未發(fā)現(xiàn)息肉惡變;息肉直徑越大，息肉惡變率越高，當(dāng)息肉直徑≥2 cm時(shí)，惡性率≥50.0%(見(jiàn)表3)。

2.3 膽囊息肉的超聲征象分析 在本組356例息肉樣病變的病例中，行術(shù)前超聲者345例(96.9%)。術(shù)前超聲發(fā)現(xiàn)息肉者148例，假陰性率為57.1%。本研究中，合并膽囊結(jié)石組術(shù)前超聲檢查未發(fā)現(xiàn)膽囊息肉183例，假陰性率91%;在未合并膽囊結(jié)石組中，術(shù)前超聲檢查未發(fā)現(xiàn)膽囊息肉僅14例，假陰性率9.7%。二組間的手術(shù)前超聲診斷膽囊息肉的假陰性率差異顯著(P＜0.01)，提示膽囊結(jié)石是影響膽囊息肉超聲診斷的重要因素。

結(jié)合膽囊息肉的病理診斷，分析術(shù)前超聲診斷膽囊息肉樣病變148例。對(duì)回聲性質(zhì)、病灶邊界或形態(tài)、膽囊壁病變、彩色多普勒血流顯像(CDFI)、息肉大小5個(gè)常見(jiàn)超聲指標(biāo)進(jìn)行單因素分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)息肉的病灶形態(tài)或邊界、CDFI、息肉大小的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。其中，≥1cm 息肉最多見(jiàn)于良性腺瘤和(或)伴高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變/原位癌(見(jiàn)表4)。進(jìn)一步對(duì)上述因素進(jìn)行多因素分析，僅發(fā)現(xiàn)CDFI 指標(biāo)在預(yù)測(cè)良惡性息肉的多因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(OR=29.577，P=0.024)，其余指標(biāo)均不是獨(dú)立的危險(xiǎn)因素(見(jiàn)表5)。

表3 各組息肉樣病變的病變大小［例數(shù)(%)］Tab 3 Lesion size of polypoid lesions of gallbladder［n(%)］

表4 超聲特征預(yù)測(cè)息肉樣病變性質(zhì)的因素分析［例數(shù)(%)］Tab 4 Ultrasound characteristics analysis on predictive factors of polypoid lesions of gallbladder properties［n(%)］

表5 超聲特征的多因素回歸分析Tab 5 Multivariate regression analysis of ultrasound characteristics

3 討論

在本文納入的356例分析資料中，腺瘤伴惡變組的平均年齡明顯大于假瘤樣息肉組與良性腺瘤組。本組資料中，50.8%的病例資料≥50歲，88.9%的惡性息肉≥50歲，所占比例較其他兩組高。經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)年齡因素可能是息肉惡變的危險(xiǎn)因素(P=0.04)。已有的研究也顯示，膽囊息肉惡變年齡的臨界值在不同研究中結(jié)果不同，但大部分研究認(rèn)為年齡≥50歲是息肉惡變的危險(xiǎn)因素之一［2-5］，提示年齡增大與膽囊息肉性質(zhì)具有一定的相關(guān)性。

本文的手術(shù)病理檢查結(jié)果顯示，假瘤樣息肉是膽囊息肉最主要的病理類(lèi)型(335例，94.1%)，膽囊良性腺瘤和惡性息肉分別為12例(3.4%)和9例(2.5%)。在膽囊惡變息肉組中，病理類(lèi)型主要以乳頭狀或乳頭管狀腺瘤為主。息肉惡變與息肉有無(wú)蒂、息肉形狀、數(shù)目均無(wú)關(guān)，而與息肉大小密切相關(guān)。直徑≥2 cm 時(shí)，惡性率≥50.0%。相關(guān)研究還發(fā)現(xiàn)［6］，乳頭狀腺瘤是腺瘤惡變的重要高危因素。惡變的腺瘤直徑明顯大于良性腺瘤，膽囊息肉≥20 mm 時(shí)，膽囊癌變率可達(dá)59%［7-8］。

在本項(xiàng)研究資料分析中，術(shù)前超聲診斷膽囊息肉的敏感率為42.9%(148/345)。在合并膽囊結(jié)石組中，術(shù)前超聲檢查的假陰性率為91%;而在未合并膽囊結(jié)石組中，術(shù)前超聲檢查的假陰性率為9.7%，提示合并膽囊結(jié)石是影響膽囊息肉超聲診斷的重要因素。相關(guān)研究認(rèn)為［2］，術(shù)前超聲診斷膽囊息肉樣病變的敏感率為36%～90%，當(dāng)無(wú)膽囊結(jié)石時(shí)，術(shù)前超聲診斷率可高達(dá)99%。其原因可能在于膽囊黏膜皺襞、附壁小結(jié)石均可能被當(dāng)作息肉，導(dǎo)致息肉檢出的假陽(yáng)性率的產(chǎn)生。因此當(dāng)發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石時(shí)，需要從不同方位進(jìn)行檢測(cè)，防止部分惡性息肉被遺漏。本研究還發(fā)現(xiàn)，CDFI 指標(biāo)是預(yù)測(cè)良惡性息肉的危險(xiǎn)因素(OR=29.58，P=0.024)。既往的研究也報(bào)道［9-10］，膽囊腺瘤與膽囊惡性息肉病灶內(nèi)可呈現(xiàn)較為豐富的血流分布，CDFI中動(dòng)脈血流阻力與血流速度可作為診斷膽囊癌的指標(biāo)。當(dāng)動(dòng)脈血流阻力＞0.6 時(shí)診斷膽囊癌的靈敏度可達(dá)91.7%，特異度可達(dá)93.8%;血流速度＞20 cm/s 時(shí)診斷膽囊癌的靈敏度為95.2%，特異度為87.5%。其原因是由于腫瘤內(nèi)血管增生，血供增加，血流量增加，形成膽囊癌CDFI。如何進(jìn)一步客觀量化分析膽囊惡性息肉的CDFI 特征，值得進(jìn)一步深入研究。

［1］Chattopadhyay D，Lochan R，Balupuri S，et al.Outcome of gall bladder polypoidal lesions detected by transabdominal ultrasound scanning:a nine year experience［J］.World J Gastroenterol，2005，11(14):2171-2173.

［2］Lee KF，Wong J，Li JC，et al.Polypoid lesions of the gallbladder［J］.Am J Surg，2004，188(2):186-190.

［3］Dutta U，Poornachandra KS.Gallbladder polyps:how to pick up the sinister ones［J］.J Gastroenterol Hepatol，2009，24(2):175-178.

［4］Dutta U.Gallbladder cancer:can newer insights improve the outcome?［J］.J Gastroenterol Hepatol，2012，27(4):642-653.

［5］Sun XJ，Shi JS，Han Y，et al.Diagnosis and treatment of polypoid lesions of the gallbladder:report of 194 cases［J］.Hepatobiliary Pancreat Dis Int，2004，3(4):591-594.

［6］Katabi N.Neoplasia of gallbladder and biliary epithelium［J］.Arch Pathol Lab Med，2010，134(11):1621-1627.

［7］Kozuka S，Tsubone N，Yasui A，et al.Relation of adenoma to carcinoma in the gallbladder［J］.Cancer，1982，50(10):2226-2234.

［8］Kwon W，Jang JY，Lee SE，et al.Clinicopathologic features of polypoid lesions of the gallbladder and risk factors of gallbladder cancer［J］.J Korean Med Sci，2009，24(3):481-487.

［9］Liu BY，Chen JH，Song CB，et al.Color Doppler flow imaging in the diagnosis of gallbladder polypoid lesions of the value of the discussion［J］.Journal of Chinese Physician，2008，10(11):1533-1534.劉濱月，陳金華，宋長(zhǎng)濱，等.彩色多普勒血流顯像診斷膽囊息肉樣病變價(jià)值探討［J］.中國(guó)醫(yī)師雜志，2008，10(11):1533-1534.

［10］Hirooka Y，Naitoh Y，Goto H，et al.Differential diagnosis of gallbladder masses using color Doppler ultrasonography［J］.J Gastroenterol Hepatol，1996，11(9):840-846.