謝?峰，遲 晶

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科，遼寧 沈陽(yáng) 110001

自從人類發(fā)現(xiàn)乙型肝炎病毒標(biāo)志物(HBV M)以來(lái)，人類已經(jīng)與乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)抗?fàn)?0余年。盡管在HBV的防治方面已有深層次的認(rèn)識(shí)與發(fā)現(xiàn)，但HBV 感染仍然威脅著人類健康。據(jù)世界衛(wèi)生組織估計(jì)全球因HBV 感染的人群中，每年約有100 萬(wàn)人死于包括慢性活動(dòng)性肝炎(chronic active hepatitis)、肝硬化(cirrhosis)及原發(fā)性肝癌(HCC)等在內(nèi)的由HBV 感染引起的各種肝臟疾患［1］。我國(guó)是HBV感染高發(fā)性區(qū)域，一般人群乙型肝炎表面抗原(HBsAg)陽(yáng)性率為9.09%［2］，HBV 感染嚴(yán)重威脅著我國(guó)人民的健康和生命，同時(shí)引發(fā)了一系列的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)問(wèn)題。本文就HBV 感染所致肝硬化患者及肝硬化合并HCC患者兩組血清HBsAg 滴度定量測(cè)定探討與HCC發(fā)生、發(fā)展的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2010年1月－2012年10月僅由HBV 感染所致住院患者(未規(guī)律抗病毒治療或抗病毒治療未滿療程)經(jīng)臨床確診肝硬化及肝硬化合并HCC 共306例。(1)肝硬化患者151例，男90例，女61例，年齡28～85歲，中位年齡55.0歲;男性年齡28～79歲，中位年齡54.2歲，女性年齡38～80歲，中位年齡56.3歲。123例行CT 檢查，60例行B超檢查，兩項(xiàng)檢查均做的患者32例;(2)肝硬化合并HCC患者155例，HCC 診斷符合2001年9月第八屆全國(guó)肝癌學(xué)術(shù)會(huì)議由中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)肝癌專業(yè)委員會(huì)修訂的《原發(fā)性肝癌的臨床診斷與分期標(biāo)準(zhǔn)》［3］。男125例，女30例，年齡38～83歲，中位年齡54.2歲;男性年齡38～83歲，中位年齡53.0歲，女性年齡44～77歲，中位年齡59.1歲。全部行CT 檢查，PET-CT 檢查者12例;行病理檢查者80例，其中診斷性穿刺檢查26例，肝癌切除術(shù)中病理檢查54例。

1.2 試劑與儀器 HBV M 采用雅培A2000 全自動(dòng)分析儀測(cè)定，試劑由雅培公司提供;HBV DNA 采用羅氏480 分析儀。

1.3 方法與結(jié)果判定 研究對(duì)象以患者入院第1次血清HBV M及HBV DNA 檢測(cè)為研究指標(biāo)。所選病例HBsAg 均為陽(yáng)性，以HBsAg≥250 IU/ml(正常陰性范圍＜0.05 IU/ml)為高滴度狀態(tài)，以HBV DNA≥104copies/ml 判定為陽(yáng)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。應(yīng)用χ2檢驗(yàn)對(duì)肝硬化患者及合并HCC中HBsAg≥250 IU/ml 病例分別與其中的HBeAg 陽(yáng)性、HBeAg 陰性及HBV DNA≥104copies/ml等的病例數(shù)進(jìn)行比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血清學(xué)檢驗(yàn)及比較 肝硬化組中HBsAg≥250 IU/ml 者占67.5%，肝硬化合并HCC組占81.9%，二者共占總研究對(duì)象的74.8%;HBsAg≥250 IU/ml和HBsAg＜250 IU/ml 病例在肝硬化組與HCC組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，提示高滴度HBsAg 與肝硬化和HCC的發(fā)生密切相關(guān)(見表1)。

2.2 306例肝硬化與合并HCC患者中HBsAg 滴度狀態(tài)相關(guān)比較 肝硬化組和肝硬化合并HCC組中HBsAg≥250 IU/ml 時(shí)分別以HBeAg(－)、DNA≥104copies/ml、抗-HBe (+)模式所占比例為主，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。①肝硬化組:各陽(yáng)性標(biāo)志物病例與其陰性病例在HBsAg≥250 IU/ml和HBsAg＜250 IU/ml 兩組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);②肝硬化合并HCC:各陽(yáng)性標(biāo)志物病例與陰性病例在HBsAg≥250 IU/ml和HBsAg＜250 IU/ml 兩組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);③HBeAg(+)、DNA＜104copies/ml、抗-HBe(－)病例在肝硬化組與HCC組分別比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。HBeAg(－)、DNA≥104copies/ml、抗-HBe(+)病例在肝硬化組與HCC組分別比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，見表2)。

表1 肝硬化與合并HCC患者中HBsAg 滴度狀態(tài)比較［例數(shù)(%)］Tab 1 Comparison of the HBsAg titer state in patients with cirrhosis and combined HCC［n(%)］

表2 306例肝硬化與合并HCC患者中HBsAg 滴度狀態(tài)相關(guān)比較Tab 2 Comparison of the HBsAg titer state in 306 patients with cirrhosis and combined HCC

2.3 肝硬化與合并HCC患者中高滴度HBsAg 病例與相關(guān)標(biāo)志物病例比較 肝硬化組與合并HCC組HBsAg≥250 IU/ml 與HBeAg 陽(yáng)性、HBV DNA＜104copies/ml 比較差別不大;兩組HBsAg≥250 IU/ml 病例分別與DNA≥104copies/ml、HBeAg(－)、抗-HBe(+)病例比較，P1＜0.05、P4＜0.05、P5＜0.05。HBsAg 高滴度狀態(tài)與HBeAg 陰性、抗-HBe 陽(yáng)性和HBV DNA≥104copies/ml 共同在HBV 感染所致肝硬化和HCC的進(jìn)程中發(fā)揮著重要作用(見表3)。

表3 肝硬化與合并HCC患者中高滴度HBsAg 病例與相關(guān)標(biāo)志物病例比較Tab 3 Comparison of the patients with high-titer HBsAg and associated markers in patients with cirrhosis and combined HCC

3 討論

HBV 屬于嗜肝DNA 病毒科(hepadna viridae)，是一種非細(xì)胞毒性病原體，其致病機(jī)制并非直接損傷肝細(xì)胞，而是感染HBV 后引起機(jī)體細(xì)胞免疫和體液免疫反應(yīng)［4］，通過(guò)特異性抗原－抗體免疫反應(yīng)造成肝細(xì)胞破壞和機(jī)體免疫系統(tǒng)異常，且細(xì)胞免疫反應(yīng)是HBV 感染后引起肝細(xì)胞損傷的主要原因?，F(xiàn)代研究認(rèn)為HBV DNA 基因組是一3.2 kb 長(zhǎng)的雙鏈環(huán)狀DNA，共編碼7種蛋白:(1)由包膜蛋白基因(preS1/preS2/SORF)編碼的3個(gè)表面抗原(hepatitis B surface antigen，HBsAg)，大蛋白(LHBs，L)、中蛋白(MHBs，M)、主蛋白(SHBs，S);(2)由衣殼蛋白基因(preC/C-ORF)編碼的核心抗原(hepatitis B core antigen，HBcAg)和e 抗原(hepatitis B e antigen，HBeAg);(3)由聚合酶基因(PORF)編碼的帶有反轉(zhuǎn)錄酶功能的聚合酶蛋白(polymerase);(4)由X 基因(X-ORF)編碼的X 蛋白(hepatitis B x protein，HBx)。當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)上判斷HBV 感染及其狀況的指標(biāo)為HBV 血清標(biāo)志物:主要包括HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、HBcAg、抗-HBc及HBV DNA 載量。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為乙肝病毒標(biāo)志物中HBeAg陽(yáng)性表明HBV 復(fù)制活躍、傳染性較強(qiáng)［5］，HBsAg 僅作為HBV 感染的標(biāo)志之一，不具有HBV 感染預(yù)后評(píng)估價(jià)值。但部分研究發(fā)現(xiàn)在HBV 復(fù)制過(guò)程中除合成HBV DNA 外并可分泌大量的HBsAg 亞病毒顆粒，其含量遠(yuǎn)大于Dane顆粒，甚至在血清HBV DNA 檢測(cè)不到時(shí)HBsAg 仍持續(xù)大量存在，提示HBsAg 在HBV 感染后的疾病進(jìn)展中發(fā)揮著某些特殊的作用。有人推測(cè):大量HBsAg可結(jié)合HBV中和抗體anti-HBs，進(jìn)而使得病毒顆粒逃逸宿主免疫系統(tǒng)的監(jiān)控并建立持續(xù)性感染［6］;也有人推測(cè):HBsAg可模擬凋亡細(xì)胞的特征并與機(jī)體的凋亡細(xì)胞清除系統(tǒng)相互作用阻止獲得性免疫反應(yīng)的發(fā)生［7］;IFN-α(Interferon-α)在抗病毒及免疫調(diào)節(jié)方面發(fā)揮著重要作用，其主要由外周中漿樣樹突狀細(xì)胞(PDCs)產(chǎn)生。有實(shí)驗(yàn)推測(cè)HBsAg可能借助于外周血單核細(xì)胞作用于PDCs 而抑制分泌IFN-α的能力進(jìn)而逃避機(jī)體的免疫清除作用而在機(jī)體內(nèi)大量存在。盡管HCC 是多因素、多步驟、多突變等內(nèi)外環(huán)境長(zhǎng)期相互作用的結(jié)果，但HBV 感染是最主要的危險(xiǎn)因素。HBV 感染后在長(zhǎng)期、持續(xù)與肝臟細(xì)胞的對(duì)抗中難免引發(fā)肝細(xì)胞發(fā)生損傷－修復(fù)－再損傷－再修復(fù)的循環(huán)而導(dǎo)致肝臟勢(shì)必經(jīng)歷肝炎－肝硬化－肝癌的三部曲或進(jìn)展至某一階段，僅有少數(shù)病例因免疫耐受而長(zhǎng)期維持隱形感染或攜帶狀態(tài)。大量研究資料表明HBV感染合并HCC的患者與血清HBV M 模式不同相關(guān):HCC患者中乙肝病毒標(biāo)志物以HBsAg(+)、抗-HBe(+)、HBcAb(+)模式占首位;HBsAg(+)、HBcAb(+)模式次之;HBsAg(+)、HBeAg(+)、HBcAb(+)模式排第3 位。上述3種模式不論哪種，都存在HBsAg(+)。HBsAg可引起細(xì)胞內(nèi)包括GRP78 在內(nèi)的一系列胞內(nèi)凋亡相關(guān)蛋白含量的變化而促進(jìn)肝細(xì)胞的凋亡［8］。HBsAg 也可通過(guò)調(diào)控轉(zhuǎn)錄因子LEF-1 影響Wnt信號(hào)通路的激活而在肝癌的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中發(fā)揮重要作用［9］?？梢奌BsAg(+)在過(guò)去僅僅認(rèn)為是“HBV感染的標(biāo)志之一”的觀念還是膚淺的。研究證明HBsAg/IgM及HBsAg·Re 與HBV 復(fù)制密切相關(guān)，都可作為HBV 復(fù)制的指標(biāo)和判斷乙型肝炎預(yù)后的指標(biāo)。HBV 感染宿主后具有較強(qiáng)的傳染性、復(fù)制性和變異性，而HBV的變異導(dǎo)致HBsAg 與相應(yīng)抗原的反應(yīng)性降低，發(fā)生免疫逃避，使我們臨床實(shí)驗(yàn)室多采用的ELISA 檢測(cè)到的HBV M中HBsAg的含量降低。而本文分析所見HBsAg 高滴度狀態(tài)在HCC組更為顯著，所占病例比例更高，也提示HBsAg 高滴度與HCC的發(fā)生關(guān)系密切，與HBV DNA 載量及病毒其他標(biāo)志物相關(guān)，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致。綜上所述，我們臨床工作當(dāng)中必須綜合考慮HBV 感染者的預(yù)后。HBsAg 特別是當(dāng)其長(zhǎng)期處于高滴度狀態(tài)時(shí)對(duì)疾病的預(yù)后起著重要的影響作用，應(yīng)予以重視。因此，HBV 感染患者在接受抗病毒的同時(shí)，要注意調(diào)節(jié)機(jī)體免疫防御機(jī)制，防止病毒免疫逃逸。長(zhǎng)期血清高滴度HBsAg患者在監(jiān)測(cè)HCC 指標(biāo)和早期發(fā)現(xiàn)HCC中具有重要意義。對(duì)高滴度HBsAg和高HBV DNA 載量患者必須早期個(gè)體化、規(guī)范化并進(jìn)行綜合治療。

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