吳 凌，程 明，李海霞，羅 琦，熊曉芳

1.廣州中醫(yī)藥大學，廣東 廣州 510405;2.南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院兒科;3.廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院消化內窺鏡室;4.龍巖市中醫(yī)院胃腸鏡室

顆粒細胞瘤(granular cell tumor，GCT)是一種罕見的軟組織腫瘤。首先由Abrikossof 于1926年描述報道，其起源尚不十分清楚。近年來，多數學者認為GCT 來源于神經鞘膜細胞或外周神經，在解剖上與神經關系密切，因其細胞質充滿分布均勻的嗜酸性顆粒而命名［1］。2001年5月21 日－2010年10月12 日，廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院消化內窺鏡室共有45 540例胃鏡檢查患者，其中僅發(fā)現(xiàn)1例食管黏膜下GCT?，F(xiàn)報道如下。

病例患者石某，男，36歲，2008年7月20 日因“胃脘部疼痛1個月余”于廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院消化內科門診就診。體格檢查:一般情況良好。心、肺、腹部未見明顯異常。于7月21 日在廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院消化內窺鏡室門診行電子胃鏡(GIF-XQ230)檢查(檢查號:083024)，內鏡下見:食管中段距門齒28 cm 處見一大小為0.6 cm×0.7 cm的白色黏膜隆起(見圖1)，表面黏膜完整、光滑，無糜爛、潰瘍等，觸之質韌、易滑脫，食管上、下段形態(tài)及黏膜色澤正常;胃底黏膜光滑;胃體黏膜充血;胃竇黏膜花斑樣充血，局部斑片狀潮紅，小彎處見少許淺糜爛，未見潰瘍;球部黏膜充血，未見潰瘍。內鏡下予活檢鉗鉗取部分病灶送病理檢查(病檢號:56005)，光學顯微鏡下見:黏膜表面被覆完整的鱗狀上皮，未見明顯增生;黏膜下層見瘤組織，瘤細胞呈多邊形，排列緊密成片狀，細胞質豐富、呈嗜酸性顆粒狀(含大量嗜伊紅顆粒)，細胞核位于細胞周邊、核小而圓，染色質細膩，核仁均勻一致，腫瘤細胞分化良好，未見核分裂象。免疫組織化學標記示:S-100(+ +)，CD117(－)，CK(－)，SMA(－)。病理診斷:考慮為食道黏膜下GCT(神經鞘膜細胞來源)。結合病理診斷結果，內鏡診斷:(1)食管中段GCT;(2)慢性淺表性胃炎;(3)十二指腸球部炎癥。建議:住院行電凝切除術。8月4 日于本院消化內窺鏡室住院行電子胃鏡(GIF-XQ260)下高頻電凝電切除術切除腫物(見圖2)，最終診斷:食道黏膜下GCT。術后傷口未見出血，患者無不適，恢復良好出院。建議1年后復查。

討論 本病常發(fā)于40～60歲的中老年人，3/4為女性?？砂l(fā)生在身體任何部位，最常見于舌部，其次是四肢表淺軟組織內［2-3］。筆者統(tǒng)計近10年來國內文獻報道的GCT，見于以下部位:食管、喉、卵巢、睪丸、腹壁、眼眶、口腔、鞍區(qū)、神經垂體、耳后、肝臟、肛旁、跟腱、虹膜、結直腸、膀胱、皮膚、皮下、氣管、乳腺、軟組織、上頜竇、舌、聲帶、雙腎、牙齦、胸壁、腋下、陰道、坐骨神經。其中4%～6%的GCT 發(fā)生于胃腸道，1/3 位于食管，且多位于食管下段，幾乎所有食管GCT 均為良性［4-5］。

內鏡檢查是診斷本病的主要方法，可以在動態(tài)的情況下直接觀察食管腔及腫塊的形態(tài)。本病內鏡下所見與食管息肉、食管乳頭狀瘤在形態(tài)上難以區(qū)分，三者皆屬食管腔內良性腫瘤，主要好發(fā)于食管下段，其次為中段，皆可呈黏膜隆起，白色或淡黃色，表面光滑。本病與周圍黏膜組織界限清楚，多呈半球形、球形或乳頭狀，無分葉，表面無糜爛出血，觸之較息肉、乳頭狀瘤質韌或硬，鉗之易滑脫，多為單發(fā)，偶有單部位多發(fā)，較少多部位并發(fā)。需結合病理及免疫組織化學染色鑒別診斷。GCT的病理診斷要點為:腫瘤細胞胞質過碘酸雪夫(PAS)、蘇丹黑(Sudan Black)、luxolfast blue 染色呈陽性反應，Masson 三色染色呈紅色。免疫組織化學染色呈陽性反應的抗體有S-100、神經元特異性烯醇化酶(NSE)、波形蛋白(Vimentin)抗體［6］。本例的病理觀察與免疫組化結果均符合GCT的病理與免疫組織化學表現(xiàn)。絕大多數的食管GCT 是通過消化內鏡發(fā)現(xiàn)的，臨床上必須依靠活檢或細針穿刺等病理檢查才可確診，因此，鉗取活組織送病理檢查對明確診斷與鑒別診斷具有重大意義。

圖1 內鏡下食管中段距門齒28 cm 處可見一大小為0.6 cm×0.7 cm的白色黏膜隆起;圖2 行內鏡下高頻電凝電切除術后，白色黏膜隆起被切除Fig 1 In the endoscopic，0.6 cm×0.7 cm white submucous eminence was seen at the esophageal 28 cm from the incisors;Fig 2 After endoscopic high-frequency electrocoagulation resection，the white submucous eminence was cut

本病的治療目前尚未達成共識，可以選擇內鏡下動態(tài)觀察、外科手術、內鏡下切除或激光治療，惡性需要化療。鑒于GCT 有惡變的可能，且可能并存其他類型的惡性腫瘤，目前多數學者主張進行積極的手術或內鏡下切除治療。

消化道的GCT 多位于黏膜下層，且與肌層徹底分離，對分布在食管、胃、小腸、結腸、盲腸和直腸，直徑＜20 mm的GCT可行內鏡下切除術。本例患者瘤體為0.6 cm×0.7 cm，采用了內鏡下高頻電凝電切除術治療，術后傷口未見出血，無不適，恢復良好。筆者認為，在患者一般情況良好，具備適應證的條件下行內鏡下高頻電凝電切除術，可避免開胸、開腹手術，術后創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，康復速度快，醫(yī)療費用低，患者心理上易于接受，故內鏡應是首選的治療方法。同時，超聲內鏡(EUS)能清楚地顯示食管壁各層的結構特征，了解腫瘤的深度和范圍。除黏膜下注射、負壓吸引和套扎外，在超聲引導下進行黏膜切除可提高治療的準確性、精確性，確保安全性及病灶清除率，減少術后并發(fā)癥。對內鏡下未能切除、多發(fā)的或侵及肌層的應采取手術治療。值得注意的是，有5%～10%消化道GCT 治療后復發(fā)，有必要進行術后的追蹤隨訪［7］。

［1］Zhao XH，Huang Z，Xu WS，et al.Esophageal granular cell tumor:report of one case［J］.Chin J Pathol，2001，30(3):238-239.趙曉紅，黃臻，徐維盛，等.食管下段顆粒細胞瘤一例［J］.中華病理學雜志，2001，30(3):238-239.

［2］Chatelain D，Terris B，Molas G，et al.Infiltrating granular cell tumor of the esophagus:a description of two cases［J］.Ann Pathol，2000，20(2):158-162.

［3］Zhang PY，Zou SY，Huang HT，et al.Cutaneous tissue granular cell tumor and ultrastructure:report of one case［J］.Chinese Journal of Clinical Oncology，2004，31(23):1378.張培誼，鄒賽英，黃海濤，等.皮膚顆粒細胞瘤組織及超微病理1例［J］.中國腫瘤臨床，2004，31(23):1378.

［4］Norberto L，Urso E，Angriman I，et al.Yttrium-aluminum-garnet laser therapy of esophageal granular cell tumor［J］.Surg Endosc，2002，16(2):361-362.

［5］Voskuil JH，van Dijk MM，Wagenaar SS，et al.Occurrence of esophageal granular cell tumors in The Netherlands between 1988 and 1994［J］.Dig Dis Sci，2001，46(8):1610-1614.

［6］Bi Z，Yu HA，Zhu JF.Granular cell tumor in the ear:report of 2 cases［J］.Journal of Jiangsu University (Medicine Edition)，2007，17(4):368.畢致，俞海安，朱鵑芬.耳后顆粒細胞瘤2例報道［J］.江蘇大學學報(醫(yī)學版)，2007，17(4):368.

［7］Li GX，Wang CL，Xu RJ，et al.Granular cell tumor of 2 cases and review of the literature［J］.Journal of Practical Oncology，2007，22(4):338-340.李國熊，王純廉，徐如君，等.消化道顆粒細胞瘤2例并文獻復習［J］.實用腫瘤雜志，2007，22(4):338-340.