王西英，施 雁，孫 曉

(同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院，上海 200072)

糖尿病作為一種慢性疾病，需要接受終身性治療，包括藥物治療、血糖自我監(jiān)測(cè)(self-monitoring of blood glucose，SMBG)、飲食和運(yùn)動(dòng)教育。美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)(American Diabetes Association，ADA)指出，加強(qiáng)糖尿病患者的血糖自我監(jiān)測(cè)對(duì)控制血糖至關(guān)重要，但是目前國(guó)內(nèi)糖尿病患者SMBG 行為不容樂(lè)觀，因此如何提高患者的SMBG 是問(wèn)題的癥結(jié)所在。《中國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2011—2015 年)》中指出，護(hù)理服務(wù)領(lǐng)域應(yīng)逐步向家庭和社區(qū)延伸，在老年護(hù)理、慢性病護(hù)理和臨終關(guān)懷等方面發(fā)揮積極作用［1］。這一精神指示旨在構(gòu)建醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動(dòng)機(jī)制，為患者提供延續(xù)性的護(hù)理服務(wù)，應(yīng)充分了解患者對(duì)醫(yī)護(hù)照護(hù)的需求。因此，本研究對(duì)105 例糖尿病患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，進(jìn)一步分析糖尿病患者SMBG 現(xiàn)狀，了解糖尿病患者對(duì)醫(yī)院醫(yī)護(hù)照顧的期望。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 采用便利抽樣法，選取2012 年7—8 月就診于我院門診的糖尿病患者105 例。納入標(biāo)準(zhǔn):符合《2012 ADA 糖尿病診療指南》中糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn);意識(shí)清楚，能正確理解并真實(shí)回答或填寫(xiě)問(wèn)卷問(wèn)題;自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)［2］:惡性腫瘤患者;妊娠期糖尿病患者;因并發(fā)癥或合并癥所致視力障礙和腎功能衰竭等引起的身體活動(dòng)受限者;急性并發(fā)癥患者。105 例患者中，男58 例，女47 例。年齡31～70 歲，平均年齡(52.6 ±6.2)歲。臨床分型:1 型29 例，2 型76 例?；疾∧晗?.1～18.0 年，平均年限(5.1 ±8.1)年。治療方法:口服降糖藥15 例，注射胰島素19 例，同時(shí)口服降糖藥和注射胰島素71 例。出現(xiàn)并發(fā)癥28 例，無(wú)并發(fā)癥77 例。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 問(wèn)卷內(nèi)容結(jié)合多年豐富的臨床工作經(jīng)驗(yàn)，查閱了大量的國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)自行設(shè)計(jì)，請(qǐng)相關(guān)專業(yè)領(lǐng)域的醫(yī)療和護(hù)理專家進(jìn)行審核，根據(jù)專家意見(jiàn)對(duì)相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行優(yōu)化。問(wèn)卷內(nèi)容被經(jīng)過(guò)篩選的目標(biāo)患者驗(yàn)證是有效的。包括:①患者的基本信息;②患者SMBG 行為和態(tài)度;③患者對(duì)醫(yī)護(hù)照顧的期望，即了解患者進(jìn)行居家SMBG 時(shí)，獲得醫(yī)護(hù)人員實(shí)時(shí)遠(yuǎn)程照顧與指導(dǎo)的期望。

1.2.2 調(diào)查方法 由4 名經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的專科護(hù)士對(duì)105例糖尿病患者進(jìn)行面對(duì)面訪問(wèn)調(diào)查。共發(fā)放問(wèn)卷105份，回收有效問(wèn)卷105 份，有效回收率100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。用描述性統(tǒng)計(jì)來(lái)分析調(diào)查對(duì)象的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征，計(jì)量資料采用例數(shù)和構(gòu)成比表示。

2 結(jié)果

2.1 糖尿病患者SMBG 的行為和態(tài)度 見(jiàn)表1。

2.2 糖尿病患者對(duì)醫(yī)護(hù)照顧的期望 見(jiàn)表2。

3 討論

3.1 糖尿病患者對(duì)SMBG 持正向態(tài)度，但SMBG 行為執(zhí)行力較差 有規(guī)律的SMBG 有助于及時(shí)掌握病情變化，提高患者參與糖尿病自我管理的積極性，同時(shí)能夠在患者看門診時(shí)給醫(yī)護(hù)人員的臨床決策提供充分的信息，進(jìn)而規(guī)范化地指導(dǎo)患者的飲食、運(yùn)動(dòng)和藥物治療等。本次調(diào)查中，認(rèn)為SMBG 對(duì)自己的身體健康非常有幫助、有幫助的糖尿病患者分別占29.5%和59.1%。這提示糖尿病患者對(duì)SMBG 持正向態(tài)度，即患者意識(shí)到了SMBG 的重要性。在SMBG 行為調(diào)查方面，48.6%患者沒(méi)有進(jìn)行SMBG，11.4%患者SMBG 后沒(méi)有記錄;每次身體感到不適時(shí)，僅19.1% 患者進(jìn)行SMBG，50.5%患者從不監(jiān)測(cè)血糖;在就診時(shí)，46.7%患者不能向醫(yī)師主動(dòng)提供SMBG 數(shù)值。由此可見(jiàn)，雖然糖尿病患者已經(jīng)意識(shí)到了SMBG 在疾病進(jìn)程中所發(fā)揮的重要作用，但能夠規(guī)范、按時(shí)并準(zhǔn)確地將SMBG 行為落實(shí)到位的糖尿病患者例數(shù)不容樂(lè)觀。根據(jù)計(jì)劃行為理論，態(tài)度指行為主體對(duì)某一行為所存在的一般而穩(wěn)定的傾向或立場(chǎng);行為指?jìng)€(gè)人的實(shí)際行為;行為意向指產(chǎn)生行為的意圖與傾向，反映出一個(gè)人愿意付出多大努力、花費(fèi)多少時(shí)間去執(zhí)行某種行為［3］?！皯B(tài)度”不一定能轉(zhuǎn)化為“行為”，受到更接近于“行為”之“行為意向”的影響，“行為意向”在“態(tài)度”和“行為”間起到橋梁作用。行為意向受到除態(tài)度之外的主觀規(guī)范和知覺(jué)行為控制的影響。主觀規(guī)范指行為主體感覺(jué)到他人對(duì)其執(zhí)行或不執(zhí)行某一行為的期望，如來(lái)自于醫(yī)護(hù)人員、患者家屬及患者之間的照護(hù)、支持和鼓勵(lì);知覺(jué)行為控制指?jìng)€(gè)體欲表現(xiàn)某一特定行為時(shí)所考慮的促進(jìn)或阻礙執(zhí)行這一行為的因素，如醫(yī)療資源短缺和獲取醫(yī)護(hù)照護(hù)的途徑不便捷等［3］。本研究對(duì)糖尿病患者SMBG 行為執(zhí)行力較差的相關(guān)原因進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示，74.3%患者因家中無(wú)血糖儀而不能堅(jiān)持SMBG，14.3%患者認(rèn)為試紙需要錢買，5.7%患者表示自我監(jiān)測(cè)結(jié)果得不到醫(yī)師及時(shí)指導(dǎo)。因此，醫(yī)療資源供給不充分，缺乏醫(yī)護(hù)照護(hù)等外界客觀因素影響糖尿病患者SMBG 行為，導(dǎo)致患者SMBG 執(zhí)行力較差。

表1 糖尿病患者SMBG 的行為和態(tài)度(n=105)

表2 糖尿病患者對(duì)醫(yī)護(hù)照顧的期望 (n=105)

3.2 糖尿病患者SMBG 行為缺乏規(guī)范性

3.2.1 SMBG 頻率 在SMBG 頻率方面，63.8%患者每個(gè)月血糖監(jiān)測(cè)次數(shù)＜4 次?！?008 中國(guó)糖尿病防治指南》推薦SMBG 為注射胰島素或使用促胰島素分泌劑患者應(yīng)每日監(jiān)測(cè)血糖1～4 次;1 型糖尿病患者應(yīng)每日至少監(jiān)測(cè)血糖3～4 次;生病時(shí)或劇烈運(yùn)動(dòng)之前應(yīng)增加監(jiān)測(cè)次數(shù);生病或血糖＞20 mmol/L 時(shí)，應(yīng)同時(shí)測(cè)定血酮或尿酮體;監(jiān)測(cè)時(shí)間為每餐前、餐后2 h 和睡前，如有空腹高血糖，應(yīng)監(jiān)測(cè)夜間血糖;血糖控制良好或穩(wěn)定的患者應(yīng)每周監(jiān)測(cè)1～2 d。血糖控制良好并穩(wěn)定者監(jiān)測(cè)次數(shù)可更少;血糖控制差或不穩(wěn)定的患者或患有其他急性病者應(yīng)每日監(jiān)測(cè)直到血糖得到控制［4］。

3.2.2 記錄內(nèi)容 在記錄內(nèi)容方面，雖然15.2%患者將每次的血糖值記錄在自我血糖記錄本上，但記錄內(nèi)容缺乏規(guī)范性和全面性，不能再就診時(shí)為醫(yī)護(hù)人員提供準(zhǔn)確全面的信息，張一波［5］對(duì)糖尿病患者如何進(jìn)行SMBG 的教育中提出，將血糖測(cè)試結(jié)果、測(cè)試日期和時(shí)間等抄寫(xiě)在記錄本上，同時(shí)還應(yīng)該記錄其他重要信息，如運(yùn)動(dòng)、慶祝活動(dòng)、疾病或應(yīng)激反應(yīng)等。24.8%患者通過(guò)血糖儀記錄血糖值，這是目前我院實(shí)施E 化糖尿病管理項(xiàng)目中最為關(guān)鍵的技術(shù)，血糖儀自動(dòng)儲(chǔ)存數(shù)據(jù)，患者定期到醫(yī)院就診并攜帶血糖儀，通過(guò)數(shù)據(jù)線下載血糖儀儲(chǔ)存數(shù)據(jù)并根據(jù)需要進(jìn)行打印，這些數(shù)據(jù)除了顯示患者每天的血糖測(cè)試結(jié)果之外，還有助于醫(yī)護(hù)人員對(duì)糖尿病的治療和管理作出決策。

3.2.3 對(duì)SMBG 結(jié)果的重視度 對(duì)于監(jiān)測(cè)結(jié)果，糖尿病患者往往視而不見(jiàn)，只單純監(jiān)測(cè)不采取行動(dòng)。41.0%患者從不根據(jù)SMBG 結(jié)果及時(shí)調(diào)整飲食和運(yùn)動(dòng)等生活方式。部分原因可能為在目前的醫(yī)療格局之下，糖尿病患者和醫(yī)院及社區(qū)的醫(yī)護(hù)人員都處于被動(dòng)狀態(tài)。糖尿病患者往往沒(méi)有意識(shí)到SMBG 結(jié)果的嚴(yán)重性和危險(xiǎn)性，置若惘然;同時(shí)，由于目前相關(guān)醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動(dòng)機(jī)制不健全，延伸護(hù)理服務(wù)尚處于探索階段，醫(yī)院、社區(qū)、家庭三者之間缺乏很好地銜接，醫(yī)師、護(hù)士、糖尿病患者和其家屬之間缺乏有效的溝通，因此醫(yī)院和社區(qū)的醫(yī)護(hù)人員往往均不能及時(shí)獲取糖尿病患者的SMBG 結(jié)果，也不能定期、動(dòng)態(tài)性和主動(dòng)地了解患者的糖尿病自我管理狀況。應(yīng)充分發(fā)揮醫(yī)院糖尿病健康教育?？谱o(hù)士的作用，通過(guò)個(gè)體化教育提高糖尿病患者自我管理能力，改善SMBG 行為，使其能夠準(zhǔn)確掌握SMBG 頻率，記錄內(nèi)容并重視監(jiān)測(cè)結(jié)果。保持醫(yī)院-社區(qū)-家庭之間醫(yī)護(hù)服務(wù)通道的暢通，健全延續(xù)性護(hù)理服務(wù)模式，動(dòng)態(tài)性掌握患者病情變化，及時(shí)調(diào)整治療方案，有助于提高患者生活質(zhì)量。

3.3 通過(guò)糖尿病管理項(xiàng)目滿足患者對(duì)醫(yī)護(hù)照顧的期望

3.3.1 患者對(duì)醫(yī)護(hù)照顧具有較高的期望 本調(diào)查顯示，從醫(yī)護(hù)人員那里獲得遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)照顧非常需要和需要的患者分別占11.5%和69.5%。90.5%患者希望醫(yī)師能夠掌握其所有糖尿病歷史情況。88.6%患者希望擁有專門的醫(yī)護(hù)人員照顧自己。然而，目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)所能提供的主動(dòng)性醫(yī)護(hù)照顧往往不能滿足糖尿病患者的期望，67.6%患者沒(méi)有醫(yī)護(hù)人員能夠隨時(shí)關(guān)注其自身糖尿病狀況。

3.3.2 滿足患者對(duì)醫(yī)護(hù)照顧期望的必要性 對(duì)患者SMBG 行為和態(tài)度調(diào)查結(jié)果顯示，5.7%糖尿病患者因自我監(jiān)測(cè)結(jié)果得不到醫(yī)師及時(shí)指導(dǎo)，進(jìn)而造成患者SMBG 行為執(zhí)行力較差。同時(shí)對(duì)醫(yī)護(hù)照護(hù)期望調(diào)查結(jié)果顯示，90.5%患者認(rèn)為獲得醫(yī)護(hù)人員時(shí)刻關(guān)注自身糖尿病情況，對(duì)身體健康是有益的。因此滿足患者對(duì)醫(yī)護(hù)照護(hù)的期望十分必要。從患者角度講，可以提高患者SMBG 行為執(zhí)行力，關(guān)鍵是借助“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三元聯(lián)動(dòng)模式開(kāi)展延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，為患者提供全程、無(wú)縫隙、主動(dòng)和專業(yè)性健康照護(hù)，避免其在從醫(yī)院過(guò)渡到家庭時(shí)出現(xiàn)護(hù)理干預(yù)脫節(jié)現(xiàn)象，使患者從生理、心理和社會(huì)適應(yīng)能力方面達(dá)到最佳狀態(tài)，延緩其疾病進(jìn)展，提高其生活質(zhì)量，降低其醫(yī)藥費(fèi)用。從醫(yī)院層面講，可以減少患者的住院率和就診率，緩解看病難的就醫(yī)現(xiàn)狀，同時(shí)使得醫(yī)療資源得到合理配置與利用。

3.3.3 啟動(dòng)糖尿病管理項(xiàng)目，滿足患者的期望 本調(diào)查顯示，目前65.7%患者在醫(yī)院沒(méi)有任何形式的電子糖尿病檔案，包括醫(yī)學(xué)中心與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站;81.0%患者希望在醫(yī)療照顧系統(tǒng)中能夠有屬于自己的糖尿病管理檔案。根據(jù)調(diào)查結(jié)果并深入貫徹衛(wèi)生部《中國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2011-2015 年)》［1］的精神指示，我院?jiǎn)?dòng)醫(yī)院-社區(qū)-家庭E 化糖尿病管理項(xiàng)目。在糖尿病患者入院時(shí)就為其建立電子檔案，對(duì)其實(shí)施糖尿病管理。要求患者在經(jīng)住院治療后的3 個(gè)月內(nèi)，每天進(jìn)行血糖自我檢測(cè);每2 周回到醫(yī)院，把血糖數(shù)據(jù)上傳到其個(gè)人電子糖尿病檔案內(nèi)。門診健康教育護(hù)士查看患者在家自測(cè)的血糖結(jié)果，共同與患者討論這段時(shí)間內(nèi)影響血糖的生活細(xì)節(jié)，如飲食和運(yùn)動(dòng)情況等，幫助患者改善生活不良習(xí)慣。同時(shí)要主動(dòng)關(guān)懷患者，定期和患者及社區(qū)糖尿病護(hù)理組電話聯(lián)系，了解患者病情，評(píng)估患者的遵醫(yī)行為，針對(duì)存在的問(wèn)題，及時(shí)與社區(qū)糖尿病護(hù)理組溝通，共同制訂護(hù)理干預(yù)方案，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心護(hù)士具體實(shí)施［6］。糖尿病管理的遠(yuǎn)程監(jiān)控系統(tǒng)可以動(dòng)態(tài)、全程和連續(xù)地對(duì)患者的血糖、血壓和心率指標(biāo)實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、病情指導(dǎo)和主動(dòng)照護(hù)。同時(shí)，也可借助信息化技術(shù)更快捷、更準(zhǔn)確地收集其信息資料，動(dòng)態(tài)掌握其病情變化，從而對(duì)其進(jìn)行積極、有效的護(hù)理干預(yù)。

4 小結(jié)

SMBG 有助于全面了解患者情況，制定個(gè)體化的干預(yù)措施。但SMBG 是一種監(jiān)測(cè)工具，不能帶來(lái)直接的治療效果。因此，通過(guò)開(kāi)展糖尿病管理項(xiàng)目和延續(xù)性醫(yī)護(hù)照顧模式，加強(qiáng)糖尿病患者自我健康管理指導(dǎo)。一方面規(guī)范SMBG 過(guò)程，改善SMBG 行為，另一方面促進(jìn)患者與醫(yī)護(hù)人員之間的溝通，共同回顧和分析自我血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果，尋找原因并積極采取措施。這樣才能真正發(fā)揮SMBG 在糖尿病患者自我管理中的作用。

［1］衛(wèi)生部.中國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2011-2015 年)［J］.中國(guó)護(hù)理管理，2012，12(2):5-8.

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［5］張一波.糖尿病患者的自我血糖監(jiān)測(cè)［J］.中華護(hù)理雜志，2006，41(2):190-191.

［6］施雁，王西英，孫曉.糖尿病病人三元聯(lián)動(dòng)健康照護(hù)模式在延續(xù)護(hù)理中的應(yīng)用［J］.中國(guó)護(hù)理管理，2012，12(9):8-11.