韓艷萍 張代惠 廖映玲

韓艷萍:女，本科，主管護師

集束化護理管理是近年重癥監(jiān)護室護理工作中一種新理念，它集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療方法和護理措施，對一些難治的疾病進行集合化、連續(xù)性護理管理［1，2］。呼吸機相關(guān)性肺炎指患者機械通氣48 h 后或停止機械通氣、拔除人工氣道48 h 內(nèi)發(fā)生的肺部感染，是機械通氣患者常見的并發(fā)癥之一，多見于慢性阻塞性肺疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等患者［3，4］。筆者采用此管理對2010年1月～2012年12月我院重癥監(jiān)護室收治的機械輔助通氣患者進行護理，效果滿意。現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組重癥監(jiān)護室收治機械通氣患者146 例，男91 例，女55 例。年齡19～71 歲，平均(57.1 ±12.3) 歲。APACHEⅡ評 分(23. 71 ± 5. 46) 分。臨 床 肺 部 感 染 評 分(CPIS) 評分(3.96 ±1.52) 分。其中多發(fā)傷35 例，慢性阻塞性肺疾病27 例，腦血栓23 例，心力衰竭20 例，腦出血11 例，冠心病10 例，腦外傷8 例，腦腫瘤7 例，感染性休克5 例。隨機將患者分為對照組和觀察組各73 例。兩組患者性別、年齡、APACHEⅡ評分、CPIS 評分等方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05) ，具有可比性。

1.2 方法 對照組給予常規(guī)護理，觀察組在此基礎(chǔ)上實施集束化護理管理，即制定集束化護理清單，具體內(nèi)容如下:

1.2.1 有效的口腔護理 口腔與呼吸機相關(guān)性肺炎有密切的關(guān)系，正常人口腔內(nèi)就存在著多種細菌，在口腔中它們處于動態(tài)的平衡狀態(tài)，且口腔環(huán)境已進化出對他們的適應(yīng)狀態(tài)［5］。機械通氣過程中，需經(jīng)口腔插入氣管插管，對這種平衡狀態(tài)帶來了干擾，也將本來在口腔中不能造成傷害的細菌帶到了呼吸道中，導致下呼吸道被感染的機會增大。因此，加強口腔護理，對降低肺部感染有明顯的作用。

1.2.2 減少氣管插管和機械通氣時間，降低肺部感染幾率氣管插管和機械通氣使作用路徑的細菌增加了交流的機會，不可避免的會引起感染可能性增加，因此盡量減少氣管插管和機械通氣時間，可有效減少肺部感染的發(fā)生。

1.2.3 分泌物的管理 患者上呼吸道的黏糊狀分泌物積聚在導管上方，隨著呼吸的進行，分泌物慢慢進入下呼吸道，從而導致感染發(fā)生。因此，及時的對分泌物進行清理，對氣管導管進行消毒，是降低下呼吸道感染的有效手段。

1.2.4 體位管理 合理的體位對降低患者肺部感染也有積極的作用，仰臥位發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎的幾率較高，而半臥位相對降低。

1.2.5 胃腸營養(yǎng)的管理 胃腸營養(yǎng)對呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生也有明顯的影響，這是因為它既可能導致食物吸入呼吸道，造成危險，鼻飼中又存在增加感染的危險。因此，對胃腸的營養(yǎng)要全面考慮患者的病情，盡量降低感染機會。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者機械通氣時間、ICU 住院時間、呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率、患者死亡率、患者基礎(chǔ)護理合格率和患者對護理服務(wù)滿意度。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 16.0 統(tǒng)計學軟件，計量資料比較符合正態(tài)分布采用兩獨立樣本t 檢驗，計數(shù)資料比較采用兩獨立樣本χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者機械通氣時間和ICU 住院時間比較(表1)

表1 兩組患者機械通氣時間和ICU 住院時間比較(d，±s)

表1 兩組患者機械通氣時間和ICU 住院時間比較(d，±s)

注:1) 為t′值

組別例數(shù) 機械通氣時間 ICU住院時間對照組觀察組t 值P 73 10.31 ±4.16 21.56 ±12.37 73 7.33 ±3.71 13.21 ±9.09 4.5678 4.64751)＜0.001 ＜0.05值

2.2 兩組患者呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率和死亡率比較(表2)

表2 兩組患者呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率和死亡率比較 例(%)

2.3 兩組患者基礎(chǔ)護理合格率及對護理服務(wù)滿意度比較(表3)

表3 兩組患者基礎(chǔ)護理合格率和患者對護理服務(wù)滿意度比較 例(%)

3 討 論

呼吸機相關(guān)性肺炎是臨床應(yīng)用機械性通氣患者的常見并發(fā)癥，此病發(fā)生幾率大，危險性高，發(fā)病率可達到40%，死亡率可達到50%以上，因此是臨床要加強預(yù)防和密切關(guān)注的并發(fā)癥［5－7］。其發(fā)生與以下一些因素有密切的關(guān)系: (1) 患者抵抗力下降，易導致感染。采用機械通氣的患者，多患有嚴重的基礎(chǔ)性疾病，或年老體衰，本身抵抗力就很低，再加上長期住院，有機會接觸各種致病菌，導致發(fā)生感染。(2) 呼吸道損傷易導致感染。機械通氣需要頻繁的對患者呼吸道插管，導致呼吸道損傷，使本來不易感染機體的病菌也能使身體被感染，加上氣管導管向下插入過程中，氣管導管將上呼吸道的病菌帶到下呼吸道，引起嚴重感染，導致肺部炎癥。(3) 患者治療場所病菌耐藥性高。由于危重患者需要使用各種抗菌藥物，致使重癥監(jiān)護室等病房的病菌耐藥性增加，引起病菌過多繁殖，導致患者被感染的幾率增加。

集束干預(yù)護理策略是集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療方法和護理措施，對一些難治的疾病進行集合化護理［7］。呼吸機相關(guān)性肺炎的集束干預(yù)護理就是從一系列可能導致疾病發(fā)生的原因入手，進行全面的護理，降低疾病的發(fā)生率。集束化護理要對干預(yù)策略中的每一項措施進行執(zhí)行，且是連續(xù)性的，而不是有選擇的只執(zhí)行其中一部分，或間斷性的實施，否則就違反了集束化護理的初衷。

綜上所述，呼吸機相關(guān)性肺炎集束化護理管理能夠降低機械輔助通氣患者呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率和死亡率，提高基礎(chǔ)護理質(zhì)量和患者對護理服務(wù)的滿意度，對預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎有積極的意義。

［1］ 譚景予，陳錦秀，劉 芳.呼吸機相關(guān)性肺炎集束化護理方案的應(yīng)用進展［J］.中華現(xiàn)代護理雜志，2011，17(25) :308－309.

［2］ 毛曉清，唐春蓮，楊超群.重癥監(jiān)護病房呼吸機相關(guān)性肺炎危險因素的前瞻性研究［J］. 現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學，2010，37(13) :2567－2568.

［3］ 王 芝，姜 梅，楊麗萍.消化道毒物清除的集束化護理在急性重度有機磷中毒治療中的應(yīng)用研究［J］. 護士進修雜志，2012，27(5) :389－391.

［4］ 李連花，趙冬梅，苗丹丹，等.集束化護理減少呼吸機相關(guān)性肺炎的護理體會［J］.中國民康醫(yī)學，2011，23(1) :114－115.

［5］ 李 威，彭粵銘，曹 靜.呼吸機相關(guān)性肺炎集束化護理策略的實施及效果評價［J］. 中國感染控制雜志，2010，9(4) : 281－284.

［6］ 譚景予，陳錦秀.呼吸機相關(guān)性肺炎集束化護理方案的制訂與管理［J］.中華護理雜志，2011，46(7) :731－733.

［7］ 盛 茜，劉 漢.呼吸機相關(guān)性肺炎的集束化護理［J］. 護士進修雜志，2009，24(11) :1039－1041.