高連瑩

高連瑩:女，大專，護(hù)師

蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH) 是多種病因所致腦底部或腦及脊髓表面血管破裂的急性出血性腦血管疾病，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔，即原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。此外還會(huì)出現(xiàn)繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，但較少見。蛛網(wǎng)膜下腔出血約占整個(gè)腦卒中的5%～10%，年發(fā)病率為(5～20) /10 萬［1］。雖然當(dāng)今的醫(yī)學(xué)對蛛網(wǎng)膜下腔出血的搶救成功率有了很大的提高，但治療后一般會(huì)留有不同程度的后遺癥，這嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，同時(shí)加重了家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)。Orem 自理模式是由美國當(dāng)代著名護(hù)理理論家Dorothea.E.Orem 提出，它包括3 個(gè)相關(guān)理論結(jié)構(gòu)，即自我護(hù)理結(jié)構(gòu)、自理缺陷結(jié)構(gòu)和護(hù)理系統(tǒng)結(jié)構(gòu)。其中護(hù)理系統(tǒng)結(jié)構(gòu)明確指出護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者自理需要和自理能力的不同而分別采取3 種不同的護(hù)理系統(tǒng)，即完全補(bǔ)償系統(tǒng)、部分補(bǔ)償系統(tǒng)、支持－教育系統(tǒng)［2］。在蛛網(wǎng)膜下腔出血患者中應(yīng)用Orem 護(hù)理系統(tǒng)結(jié)構(gòu)可以指導(dǎo)護(hù)士更及時(shí)地評估患者的自理能力和自理需要，設(shè)計(jì)恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理系統(tǒng)，制定詳細(xì)的護(hù)理計(jì)劃，提供恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施;對于患者而言，可以得到及時(shí)系統(tǒng)有效的護(hù)理，并根據(jù)自理能力和自理需求接受護(hù)士的指導(dǎo)和幫助，以達(dá)到恢復(fù)和促進(jìn)健康，增強(qiáng)自理能力，提高生活質(zhì)量的目的，逐步回歸到家庭和社會(huì)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2011年1月～2012年9月收治的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者共54 例，其中男18 例，女36 例。年齡17～83 歲，平均53.2 歲。排除有重要臟器功能障礙(如心、肺、腎功能不全) 及依從性不良(老年癡呆癥等) 的患者。將其隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對照組，每組27 例。兩組患者的一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05) ，具有可比性。

1.2 護(hù)理方法 對照組采用神經(jīng)外科常規(guī)護(hù)理，試驗(yàn)組患者采用Orem 護(hù)理模式，評估患者的自理需求，在不同的階段采用不同的系統(tǒng)進(jìn)行護(hù)理。急性期選用完全補(bǔ)償系統(tǒng)進(jìn)行護(hù)理，穩(wěn)定期和恢復(fù)期采用部分補(bǔ)償系統(tǒng)和支持－教育系統(tǒng)相結(jié)合進(jìn)行護(hù)理。

1.2.1 急性期 蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的急性期病情危重，有時(shí)伴有意識(shí)障礙，生命體征不平穩(wěn)，顱內(nèi)壓增高，躁動(dòng)不安，劇烈頭痛，噴射性嘔吐，腦膜刺激征陽性，眼底玻璃體膜下片狀出血和血性腦脊液。發(fā)病后2～3 d 高熱，且有腦疝形成的可能。此階段患者無自理能力，需要提供完全補(bǔ)償系統(tǒng)護(hù)理，具體內(nèi)容如下:

1.2.1.1 一般護(hù)理 (1) 體位護(hù)理。蛛網(wǎng)膜下腔出血患者急性期需絕對臥床休息4～6 周以上［3］，予以床頭抬高15°～30°，保持頭部與軀干中樞處于同一直線上，以利于靜脈回流，減輕腦水腫。(2) 皮膚護(hù)理。入科后根據(jù)日常生活能力Barthel 指數(shù)評定量表評分情況予以干預(yù)措施，減少壓瘡的發(fā)生，如消瘦者骨隆突處予以減壓貼保護(hù)，持續(xù)使用防壓瘡氣墊，保持床單位的清潔、平整、干燥，保持大小便通暢，做好會(huì)陰皮膚護(hù)理，防止感染和壓瘡，使患者處于安全和舒適的狀態(tài)。(3)飲食護(hù)理。應(yīng)予以高蛋白質(zhì)、高維生素、清淡、易消化的飲食，每日鹽少于5 g，同時(shí)補(bǔ)充因脫水而失去的水分。意識(shí)障礙的患者給予鼻飼飲食。

1.2.1.2 病情觀察 (1) 持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。密切觀察患者生命體征及意識(shí)、瞳孔變化，正確設(shè)置報(bào)警限，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。(2) 顱內(nèi)壓監(jiān)測，防止驟然升高。保持情緒穩(wěn)定，予以心理護(hù)理，避免因情緒波動(dòng)引起顱內(nèi)壓增高;保持呼吸道通暢，避免劇烈咳嗽，必要時(shí)建立人工氣道，加強(qiáng)氣道管理，定時(shí)予以患者翻身，使用排痰儀排痰，遵醫(yī)囑使用化痰藥物;防止便秘，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予緩瀉劑，禁止高壓灌腸;意識(shí)障礙、躁動(dòng)患者適當(dāng)給予保護(hù)性約束，同時(shí)注意觀察被約束部位皮膚及血運(yùn)情況，保持肢體處于功能位。有條件者可行持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測，監(jiān)測時(shí)患者平臥或抬高床頭10°～15°，保持呼吸道通暢，防止躁動(dòng)，預(yù)防管道堵塞、扭曲及脫落，且應(yīng)嚴(yán)格保持無菌，監(jiān)護(hù)時(shí)間不超過1 周［4］。(3) 再出血的觀察。蛛網(wǎng)膜下腔出血再發(fā)率較高，以5～11 d 為高峰，81%患者發(fā)生在首次出血1 個(gè)月內(nèi)，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤初次出血后24 h 再出血率最高，2周時(shí)再發(fā)率累計(jì)為19%［1］。一旦在首次出血后病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)的情況下，突然再次出現(xiàn)劇烈頭痛，惡心嘔吐，意識(shí)障礙加重，原有局灶癥狀和體征重新出現(xiàn)等，則有可能發(fā)生血管痙攣或者再出血，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理，必要時(shí)隨時(shí)復(fù)查CT。

1.2.1.3 用藥護(hù)理 (1) 降低顱內(nèi)壓類藥物，如20%甘露醇、甘油果糖、10%氯化鈉、呋塞米等。其中常用的20%甘露醇是小分子晶體溶液，必須快速靜脈輸入才能起到降低顱內(nèi)壓的作用，一般20%甘露醇250 ml 應(yīng)在20 min 左右輸入。但大量輸入會(huì)增加腎臟損害，護(hù)士應(yīng)注意觀察患者的尿量，準(zhǔn)確記錄24 h 液體出入量，監(jiān)測腎功能、生化電解質(zhì)、血?dú)夥治?，及時(shí)補(bǔ)充能量、電解質(zhì)，糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡，同時(shí)特別注意不要發(fā)生輸液外滲，以免引起局部組織壞死。(2)激素類藥物，如地塞米松、甲基強(qiáng)的松龍等。此類藥物有減輕腦水腫、抗過敏、抗休克、增強(qiáng)應(yīng)激反應(yīng)的作用。但應(yīng)注意長期使用可引起心源性庫欣綜合征、創(chuàng)口愈合不良、低血鉀綜合征、消化性潰瘍或穿孔、物質(zhì)代謝或水鹽代謝紊亂、誘發(fā)和加重感染等。(3) 鈣拮抗劑類藥物，如尼莫地平。此類藥物能預(yù)防和治療蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣引起的缺血性神經(jīng)損傷，使用時(shí)應(yīng)注意觀察血壓，收縮壓低于100 mmHg 須慎用，未經(jīng)稀釋的尼莫地平注射液采用外周輸注時(shí)可引起局部反應(yīng)靜脈炎，藥物從包裝盒取出后應(yīng)保存在25 ℃以下，并避免日光直射。(4) 鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛止吐類藥物。慎用鎮(zhèn)靜、止痛、止吐藥物，禁用哌替啶、嗎啡，以免掩蓋病情。

1.2.2 穩(wěn)定期 蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的穩(wěn)定期表現(xiàn)為生命體征平穩(wěn)，意識(shí)恢復(fù)，但仍然存在局部的缺陷，如失語、偏癱、活動(dòng)無耐力等，造成生活不能完全自理，此階段可提供部分補(bǔ)償系統(tǒng)和支持－教育系統(tǒng)相結(jié)合?；颊吆妥o(hù)士可共同承擔(dān)患者的自理活動(dòng)，在滿足自理活動(dòng)方面患者起主要作用?；颊呋顒?dòng)包括調(diào)整自護(hù)能力，滿足自護(hù)需求，接受護(hù)士幫助; 護(hù)士活動(dòng)包括為患者實(shí)施一些自護(hù)活動(dòng)，代償患者自護(hù)方面的不足，根據(jù)患者需求予以幫助、指導(dǎo)，調(diào)整患者的自護(hù)能力。

1.2.2.1 治療性自我護(hù)理 (1) 在護(hù)士的指導(dǎo)下按醫(yī)囑給予及時(shí)準(zhǔn)確的藥物治療。(2) 在護(hù)士的指導(dǎo)下針對患者的病情，從智力、語言到肢體活動(dòng)，循序漸進(jìn)地鍛煉，保持肌肉、關(guān)節(jié)收縮功能。協(xié)助患者早期進(jìn)行肢體活動(dòng)和功能鍛煉，指導(dǎo)患者做主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，健側(cè)肢體幫助患側(cè)肢體活動(dòng)，動(dòng)作由易到難，由簡單到復(fù)雜，練習(xí)雙手握拳，上下肢伸屈、平舉，轉(zhuǎn)頭轉(zhuǎn)肩，自行翻身，逐步過渡到坐起、站立、行走;對失語的患者可用點(diǎn)頭、搖頭或書寫卡進(jìn)行交流，鍛煉患者發(fā)音、書寫等功能，鼓勵(lì)患者說出自己的想法［5］。(3) 管路的護(hù)理。在護(hù)士的指導(dǎo)下，留置尿管者夾閉尿管期間每4 h 開放1 次，一般情況膀胱儲(chǔ)尿在300～400 ml 時(shí)有利于自主收縮功能的恢復(fù)，也可通過記錄入量來判斷放尿的時(shí)間［6］。

1.2.2.2 生活自我護(hù)理 依據(jù)患者自理能力的不同，提供不同程度的幫助，如協(xié)助患者拔除尿管后如廁，功能鍛煉后逐步實(shí)現(xiàn)自己洗臉、穿衣等生活護(hù)理，保證患者的舒適感。同時(shí)加強(qiáng)營養(yǎng)，多進(jìn)富含維生素和纖維素的食物，控制感染，保持生命體征平穩(wěn)。

1.2.3 恢復(fù)期 蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的恢復(fù)期將面臨出院，由于患者對疾病相關(guān)知識(shí)的缺乏、預(yù)后的擔(dān)憂等都會(huì)造成很大的心理壓力，護(hù)士使用支持－教育系統(tǒng)加強(qiáng)患者的心理護(hù)理，經(jīng)常與患者溝通交流，耐心傾聽患者的主訴，向患者介紹蛛網(wǎng)膜下腔出血疾病的相關(guān)自護(hù)知識(shí)，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。培養(yǎng)患者的主觀能動(dòng)性，并與家屬共同制定護(hù)理計(jì)劃，滿足患者心理和身體的需要。

1.2.3.1 自我病情監(jiān)測的能力 (1) 護(hù)士指導(dǎo)患者和家屬識(shí)別蛛網(wǎng)膜下腔出血的誘因，本病大多因用力和情緒改變等外加因素使血壓驟然升高所致。指導(dǎo)患者和家屬避免使血壓驟然升高的因素，如保持情緒穩(wěn)定和心態(tài)平和，避免體力和腦力的過度勞累，養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，保持大便通暢，建立健康的生活方式。(2) 遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，不得自行停藥及減量。(3) 按時(shí)門診復(fù)查，復(fù)查時(shí)帶齊所需物品，如身體感覺不適應(yīng)及時(shí)就診，以免延誤病情。

1.2.3.2 生活自理能力的訓(xùn)練 生活自理能力訓(xùn)練是獲得獨(dú)立生活的主要方法，加強(qiáng)肢體協(xié)調(diào)鍛煉，以上肢鍛煉為主。首先學(xué)習(xí)用手提物、放下，逐漸提放較大的和較小的物件，如皮球、筷子、筆、紙等。練習(xí)各種捏握方法，進(jìn)而學(xué)習(xí)使用匙、梳等。在學(xué)好抓握的基礎(chǔ)上練習(xí)洗臉、刷牙、梳頭、洗澡。

1.2.3.3 回歸社會(huì)的心理指導(dǎo) 給予患者情感支持，尤其是中青年患者由于無法接受疾病造成的功能障礙，容易造成憤怒、消沉，情緒極不穩(wěn)定，需多關(guān)心體諒患者，加強(qiáng)心理護(hù)理，使其身心處于良好的狀態(tài)，改變生活方式，完成自護(hù)活動(dòng)。指導(dǎo)家屬給予患者關(guān)心和支持，使患者獲得了歸屬感和感情上的滿足感，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 采用日常生活活動(dòng)能力Barthel 指數(shù)評定量表評分。日常生活活動(dòng)能力(activities of daily living，ADL)［7］最早是由Dearier 在1945年提出的。ADL 是指人們?yōu)榱司S持生存及適應(yīng)生存環(huán)境而每天必須反復(fù)進(jìn)行的、最基本的、最具有共性的活動(dòng)。ADL 評定的目的是確定在日常生活活動(dòng)方面是否獨(dú)立;確定在日常生活活動(dòng)方面獨(dú)立的程度如何;制定合適的治療目標(biāo)及方案;評價(jià)治療效果，制定下一步的計(jì)劃;判斷預(yù)后;安排回家、就業(yè)或進(jìn)一步社區(qū)治療。標(biāo)準(zhǔn)化的PADL(即基本的或軀體的日常生活活動(dòng)能力) 評定中Barthel 指數(shù)評定簡單，可信度高，靈敏度也高，使用廣泛，是國際康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中常用的方法。評定結(jié)果分為4 個(gè)等級，即0 級:生活自理，100 分，日常生活活動(dòng)能力良好，不需要他人幫助;Ⅰ級:輕度功能障礙，99～61 分，能獨(dú)立完成部分日?；顒?dòng)，但需要一定幫助;Ⅱ級:中度功能障礙，60～41 分，需要極大幫助才能完成日常生活活動(dòng);Ⅲ級:重度功能障礙，≤40 分，大部分日常生活活動(dòng)能力不能完成或完全需人照料。所有患者分別在急性期、恢復(fù)期進(jìn)行評估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用PEMS 3.1 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，兩組患者日常生活活動(dòng)能力Barthel指數(shù)評定量表評定情況采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果(表1)

表1 兩組患者日常生活活動(dòng)能力Barthel 指數(shù)評定量表評定結(jié)果比較(分，±s)

表1 兩組患者日常生活活動(dòng)能力Barthel 指數(shù)評定量表評定結(jié)果比較(分，±s)

組別例數(shù) 急性期 恢復(fù)期試驗(yàn)組對照組t 值P 27 25.56 ±7.76 74.51 ±20.50 27 26.48 ±9.35 61.82 ±18.78 0.3934 2.3718 0.6956 0.0214值

3 討 論

隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高，蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的搶救率和生存率明顯提高，但患者因疾病、家庭、社會(huì)等諸多因素造成生活質(zhì)量下降，臨床上除積極采取搶救治療外，還應(yīng)在不同階段采用不同的系統(tǒng)進(jìn)行護(hù)理，如急性期選定安全補(bǔ)償系統(tǒng)進(jìn)行護(hù)理、穩(wěn)定期和恢復(fù)期采用部分補(bǔ)償系統(tǒng)和支持－教育系統(tǒng)相結(jié)合進(jìn)行護(hù)理，對提高患者生活質(zhì)量和自理能力、預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生等有重要的意義。

應(yīng)用Orem 護(hù)理系統(tǒng)結(jié)構(gòu)護(hù)理蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，為護(hù)士護(hù)理工作提供了充分的理論指導(dǎo)依據(jù)，護(hù)士可根據(jù)疾病的各期特點(diǎn)予以連續(xù)的、系統(tǒng)的、有針對性的護(hù)理，有利于提高臨床護(hù)理水平。對患者而言，護(hù)士對患者自理能力和自理需要的充分評估和個(gè)性化護(hù)理，有利于調(diào)動(dòng)其主觀能動(dòng)性，讓其主動(dòng)自愿參與，讓患者在學(xué)習(xí)和鍛煉中不斷增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，最終實(shí)現(xiàn)自我護(hù)理，回歸家庭和社會(huì)。

［1］ 尤黎明，吳 瑛主編.內(nèi)科護(hù)理學(xué)［M］.北京: 人民衛(wèi)生出版社，2006:623－626.

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