盧善華 秦勤 李一壯

隨著人口增長和老齡化，白內(nèi)障所引發(fā)的視力損害越來越多。目前在我國的多數(shù)基層單位和邊遠(yuǎn)落后地區(qū)，硬核白內(nèi)障患者仍占有很大比例。因此，正確地評(píng)價(jià)和判斷硬核白內(nèi)障的手術(shù)方式尤顯重要。本研究對在我院進(jìn)行的晶狀體核硬度為Ⅳ級(jí)的硬核白內(nèi)障手術(shù)患者［1］，隨機(jī)分組行超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)和3.5 mm 切口手法碎核白內(nèi)障囊外摘除術(shù)［2-3］，進(jìn)行2 種手術(shù)方法的比較和分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2009 ～2011 年間就診于我院行白內(nèi)障手術(shù)且晶狀體核硬度(Emery 分類法)為Ⅳ級(jí)的106例(125 眼)患者，通過詢問病史、術(shù)前眼部B 超檢查等方式排除糖尿病性視網(wǎng)膜病變、病理性近視、青光眼及角膜炎導(dǎo)致的瘢痕等;術(shù)前視力為光感～0.08，隨機(jī)分為2 組:超聲乳化白內(nèi)障摘除組(超聲乳化組)53 例，其中男28 例(33 眼)，女25 例(29 眼)，年齡65 ～87歲，平均(72.42 ±5.24)歲;3.5 mm 切口手法碎核白內(nèi)障囊外摘除組(手法碎核組)53 例，其中男26 例(34眼)，女27 例(29 眼)，年齡62 ～95 歲，平均(75.42 ±7.37)歲。2 組間具有較好同質(zhì)性，視力、年齡、性別無顯著性差異(P ＞0.05)，手術(shù)均由同一技術(shù)嫻熟醫(yī)師完成，所有病人均隨訪滿3 月。儀器設(shè)備:手術(shù)顯微鏡為ZEISS-200 型(德國)，超聲乳化機(jī)為博士倫公司的STORZ 超聲乳化玻切一體機(jī)(美國)。人工晶體選用Alcon 公司生產(chǎn)的Acrysof 一體折疊式人工晶體(美國)。所有病例術(shù)中用同樣的含有0.5 mg 腎上腺素的BSS 灌注液(德國)和黏彈劑透明質(zhì)酸鈉(中國)。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法:術(shù)前準(zhǔn)備:全部手術(shù)病人，術(shù)前1 h使用復(fù)方托吡咔胺眼液(日本)散瞳，術(shù)前半小時(shí)使用鹽酸奧布滴卡因眼液(日本)點(diǎn)眼進(jìn)行表面麻醉(每5 min 1 次，共4 次)。超聲乳化組:常規(guī)11 ∶00 位以3.0 mm穿刺刀做手術(shù)切口，注入黏彈劑，連續(xù)環(huán)形撕囊，部分病例截囊，直徑5.0 ～5.5 mm，水分離，囊袋內(nèi)劈核、超聲乳化，吸除殘留皮質(zhì)，囊袋內(nèi)植入折疊式人工晶體。超聲能量上限40%、負(fù)壓400 mmHg、流量25 ml/min，爆破能量模式，超聲乳化時(shí)間37 ～86 s，平均52 s。3.5 mm 切口手法碎核組:以12 ∶00 位為中點(diǎn)在角膜緣后1.5 ～2 mm 處做反眉型鞏膜隧道切口，弦長3.5 mm，分離至透明角膜內(nèi)2 mm，前房注入黏彈劑，行連續(xù)環(huán)形撕囊，直徑5.5 ～6.0 mm，部分病例行截囊術(shù)。水分離及水分層后，將晶狀體核轉(zhuǎn)入前房，右手持圈墊器伸入晶狀體核下方，左手持劈核刀行二劈核或三劈核后取出碎核，注吸皮質(zhì)，囊袋內(nèi)植入折疊式人工晶體。

1.2.2 數(shù)據(jù)測量:觀察術(shù)前及術(shù)后1 d、1 周、3 月的最佳矯正視力。NIDEK OPD-Scan ARK-10000 型角膜地形圖儀(德國)觀察術(shù)前及術(shù)后1 周、3 月角膜散光度。TOPCON-SP2000P 型非接觸角膜內(nèi)皮細(xì)胞顯微鏡(日本)測量術(shù)前及術(shù)后1 周、3 月角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)。并且觀察術(shù)后1 d、1 周的角膜水腫程度，分級(jí)參照謝立信等方法［4］，共分5 級(jí):0 級(jí)為角膜透明無水腫;1 級(jí)為角膜局限性薄霧狀水腫，角膜內(nèi)皮面光滑，虹膜紋理尚清晰可見;2 級(jí)為角膜淺灰色水腫，角膜內(nèi)皮面粗糙，虹膜紋理模糊;3 級(jí)為角膜彌漫性灰白色水腫，角膜內(nèi)皮面呈龜裂狀，虹膜紋理視不清;4 級(jí)為角膜乳白色水腫，眼內(nèi)結(jié)構(gòu)窺不清。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 16.0 軟件，計(jì)量資料用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，分類資料用卡方檢驗(yàn)，等級(jí)資料用秩和檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組術(shù)前及術(shù)后最佳矯正視力比較 術(shù)后患者視力的改善程度是衡量手術(shù)成功與否的重要標(biāo)準(zhǔn)，2組患者的術(shù)前最佳矯正視力為光感～0.08，排除黃斑病變等視網(wǎng)膜疾病患者，余患者手術(shù)后視力均有所提高。術(shù)后1 d，2 組視力比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01);而在術(shù)后1 周和術(shù)后3 月，2 組患者的視力逐漸趨于穩(wěn)定，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。見表1。

表1 2 組術(shù)前、術(shù)后最佳矯正視力比較(±s)

表1 2 組術(shù)前、術(shù)后最佳矯正視力比較(±s)

注:與超聲乳化組比較，＊＊P ＜0.01

組別術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)后1 周術(shù)后3月超聲乳化組(n=62)光感～0.080.51 ±0.180.78 ±0.170.84 ±0.15手法碎核組(n=63)光感～0.080.63 ±0.23＊＊0.77 ±0.160.83 ±0.19

2.2 2 組術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)比較 術(shù)后1 周2組患者的細(xì)胞丟失率分別為12.3%和8.6%，術(shù)后3月2 組患者的細(xì)胞丟失率分別為10.7%和6.9%，無論是術(shù)后1 周還是3 月，2 組角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。2 組各時(shí)間段術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P 均＞0.05)。見表2。

表2 2 組術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)比較(±s)

表2 2 組術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)比較(±s)

組別術(shù)前術(shù)后1 周術(shù)后3月超聲乳化組(n=62)2435 ±179.2 2135 ±154.9 2179 ±189.3手法碎核組(n=63)2566 ±193.2 2345 ±182.2 2388 ±145.7

2.3 2 組術(shù)后角膜水腫發(fā)生率比較 2 組患者在術(shù)后1 d 時(shí)1 ～3 級(jí)角膜水腫的發(fā)生率分別為27.4% 和11.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，至術(shù)后1 周時(shí)2 組患者角膜水腫基本消失，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。見表3。

2.4 2 組術(shù)前術(shù)后角膜散光測定比較 2 組患者均采用上方切口，對于緩解術(shù)前的順規(guī)性散光具有一定的作用。術(shù)后1 周及術(shù)后3 月，2 組間平均順規(guī)散光值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;術(shù)后1 周及術(shù)后3 月時(shí)超聲乳化組的散光值與術(shù)前比較減小，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);而手法碎核組與自身術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4。

表3 2 組術(shù)后角膜水腫發(fā)生率比較(眼)

表4 2 組術(shù)前、術(shù)后角膜散光測定(±s)

表4 2 組術(shù)前、術(shù)后角膜散光測定(±s)

注:與術(shù)前比較，* P ＜0.05

組別術(shù)前術(shù)后1 周術(shù)后3月超聲乳化組(n=62)0.96 ±0.59 1.32 ±0.54* 1.25 ±0.53*0.94 ±0.52 1.10 ±0.62 0.93 ±0.64手法碎核組(n=63)

2.5 2 組手術(shù)時(shí)間比較 超聲乳化組手術(shù)時(shí)間為(11.14 ±7.15)min，手法碎核組為(11.85 ±3.24)min，2 組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

2.6 手術(shù)并發(fā)癥 僅1 例超聲乳化組患者在注吸皮質(zhì)時(shí)發(fā)生后囊破裂，經(jīng)積極處理，順利將人工晶體植入睫狀溝內(nèi)，術(shù)后瞳孔圓。余病例均無后囊膜破裂、玻璃體脫出等手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

自Kelman 首先于1967 年報(bào)道白內(nèi)障超聲乳化吸出術(shù)開始，超聲乳化術(shù)已成為白內(nèi)障治療中最常用的手術(shù)方法，隨著手術(shù)技術(shù)的日臻完善，各種并發(fā)癥已逐漸減少，超聲乳化手術(shù)在處理硬核白內(nèi)障上也已日趨成熟。Girard 等提出鞏膜隧道切口以來，相繼有文獻(xiàn)報(bào)道了各種不同形態(tài)、部位和大小的隧道切口。本研究使用的是以弧長約6 ～6.5 mm、弦長約3 ～3.5 mm、180 度反眉弓型鞏膜隧道切口為基礎(chǔ)的小切口手法碎核白內(nèi)障摘除術(shù)［2-3］。超聲乳化術(shù)有切口小、恢復(fù)快等諸多優(yōu)點(diǎn)，但對于Ⅳ級(jí)及以上的硬核白內(nèi)障，要順利完成超聲乳化術(shù)存在一定的難度;3.5 mm 切口手法碎核術(shù)在處理Ⅳ級(jí)及以上的硬核白內(nèi)障時(shí)，避免了高能量超聲波對眼內(nèi)組織的損害，相對更安全，術(shù)后易恢復(fù)，且無需特殊設(shè)備，更易在常見硬核白內(nèi)障的基層醫(yī)院普及。

本次研究對晶狀體核硬度為Ⅳ級(jí)的硬核白內(nèi)障患者行超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)和3.5 mm 切口手法碎核白內(nèi)障囊外摘除術(shù)進(jìn)行比較和分析，發(fā)現(xiàn)在手術(shù)后的早期階段，2 組患者的最佳矯正視力、角膜水腫程度、角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失率有所不同，而在術(shù)后遠(yuǎn)期，2 組患者的最佳矯正視力、角膜水腫程度、角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失率及角膜散光程度無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中對角膜內(nèi)皮細(xì)胞的損害主要有超聲乳化頭碰到晶體核所產(chǎn)生的機(jī)械作用、乳化頭前液體和晶體顆粒向前流動(dòng)的撞擊作用損傷角膜內(nèi)皮細(xì)胞;由于操作技巧等問題導(dǎo)致乳化頭溫度升高，對角膜內(nèi)皮造成燒灼等，其損傷程度與超聲能量、時(shí)間及超聲頭角度相關(guān)［4］。3.5 mm 切口手法碎核術(shù)則避免了超聲能量對角膜內(nèi)皮的損害，但需要熟練的手術(shù)操作技巧，以避免術(shù)中旋核、劈核等前房操作時(shí)對角膜內(nèi)皮細(xì)胞的機(jī)械刺激。以往的研究表明，白內(nèi)障手術(shù)造成的角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失率多在5% ～30%［5-6］，Michael等［7］的研究結(jié)果顯示，透明角膜切口術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失率為18.3%，鞏膜隧道切口術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失率為21.5%，兩者相比無明顯差異;而Beltrame等［8］則認(rèn)為，鞏膜隧道切口術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失率小于透明角膜切口。本次研究的結(jié)果與其類似，即3.5 mm 切口手法碎核術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失率可能小于超聲乳化術(shù)后。這提示了術(shù)者掌握了熟練的手術(shù)操作技巧后，手法碎核術(shù)在保護(hù)角膜內(nèi)皮細(xì)胞上可能具有一定的優(yōu)勢。

硬核白內(nèi)障術(shù)后最常見的并發(fā)癥是角膜水腫，它嚴(yán)重影響術(shù)后早期視力恢復(fù)，角膜的透明度很大程度上取決于角膜內(nèi)皮的屏障功能、內(nèi)皮細(xì)胞的鈉泵功能以及Na+-K+-ATP 酶的代謝活性。角膜內(nèi)皮受到損傷，導(dǎo)致其數(shù)量、結(jié)構(gòu)和功能的破壞，就可能引起角膜水腫。有研究表明，對于硬核白內(nèi)障，超聲乳化術(shù)后第1 天角膜水腫可達(dá)52.84%，小切口組達(dá)62.14%［9］，這與本次研究的結(jié)果有所不同。本研究在術(shù)后第1天，超聲乳化組和小切口手法碎核組的角膜水腫發(fā)生率分別為27.4%和11.1%，術(shù)后較低的角膜水腫率可能與術(shù)者熟練的手術(shù)操作技巧有關(guān)，同時(shí)水腫發(fā)生率也與角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失率的結(jié)果相吻合，即術(shù)后早期手法碎核組術(shù)后的角膜水腫率低于超聲乳化組。

造成白內(nèi)障術(shù)后角膜散光的原因很多，目前國內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為手術(shù)切口和縫合技術(shù)在術(shù)后角膜散光的形成中占有主要地位，因此針對這2 個(gè)原因進(jìn)行手術(shù)改進(jìn)，采用合適的手術(shù)方式已成為減輕白內(nèi)障術(shù)后散光、提高視力的關(guān)鍵所在。本次研究的2 種手術(shù)切口均為無縫線的小切口，超聲乳化術(shù)的透明角膜切口寬度為3.0 mm;手法碎核術(shù)的鞏膜隧道外切口弦長為3.0 ～3.5 mm，該切口已被證實(shí)較傳統(tǒng)方式具有更好的穩(wěn)定性和更低的散光度［10］。其特點(diǎn)是:鞏膜外切口與角膜緣弧度相反(反眉狀)，遠(yuǎn)離角膜緣，兩端向上移，產(chǎn)生強(qiáng)大的懸吊作用，以防止切口下唇下垂，且弧形切口增加了實(shí)際寬度，中央部靠近角膜，便于眼內(nèi)操作;鞏膜隧道擴(kuò)大了切口兩層的接觸面積，增加了黏著力和愈合面，使切口穩(wěn)定，閉合嚴(yán)密;角膜瓣內(nèi)切口可借助于眼內(nèi)壓力自行關(guān)閉，復(fù)位準(zhǔn)確，保持了角膜內(nèi)表面原有的連續(xù)性，減少了手術(shù)后的角膜散光［11］。本次研究結(jié)果顯示了術(shù)后1 周和3 月2 組患者的散光值呈先上升后下降的趨勢，這反映了上方透明角膜切口和反眉形鞏膜隧道切口對于減少術(shù)后散光起了一定的作用。老年患者多數(shù)為順規(guī)散光，在90 度軸方向上的角膜曲率較大，3.5 mm 切口手法碎核的這種180°反眉弓形切口剛好可以松解該方向上的緊張度，這支持了我們的研究結(jié)果，即術(shù)后3 月時(shí)手法碎核組患者的散光值與自身術(shù)前散光值相比較降低了。

術(shù)后患者視力的改善程度是衡量手術(shù)成功與否的重要標(biāo)準(zhǔn)。有學(xué)者研究，硬核白內(nèi)障術(shù)后第1 天，小切口組患者視力好于超聲乳化組，術(shù)后1 月2 組視力趨于穩(wěn)定，無明顯差異［12］。這與本次研究的結(jié)果類似，我們認(rèn)為，術(shù)后第1 天，超聲乳化組的視力低于手法碎核組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;術(shù)后1 周和3 月，2 組視力趨于穩(wěn)定，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析原因，有以下幾點(diǎn):(1)3.5 mm 切口手法碎核組在術(shù)后第1 天的角膜水腫情況好于超聲乳化組，因此為術(shù)后第1 天視力優(yōu)于超聲乳化組提供了條件;(2)大多數(shù)老年人術(shù)前的散光情況為順規(guī)散光，因此上方的切口有效地松解了該軸向上的散光，而反眉形的鞏膜隧道切口更有利于減少術(shù)后散光的產(chǎn)生，也為術(shù)后早期患者擁有較好的視力提供了條件;(3)隨著時(shí)間的推移，2 組患者的角膜水腫逐漸消退，散光值也趨于穩(wěn)定，故術(shù)后遠(yuǎn)期，2組患者的視力無明顯差別。

本研究所探討的2 種手術(shù)方式，硬核白內(nèi)障均可以有效實(shí)施。對于手術(shù)嫻熟的醫(yī)師來說，兩者所用時(shí)間亦相差無幾;但在所需手術(shù)儀器、器械及患者費(fèi)用方面，超聲乳化術(shù)卻比小切口手法碎核術(shù)高;手法碎核術(shù)在術(shù)后早期的患者視力及內(nèi)皮細(xì)胞丟失率方面比超聲乳化術(shù)具有優(yōu)勢，足夠長的鞏膜隧道也比透明角膜切口更有效地抵御術(shù)后外源性眼內(nèi)感染;另外本研究的鞏膜隧道外切口僅為3 ～3.5 mm，對于折疊式人工晶體的植入也十分適合。因此，我們認(rèn)為，在以衛(wèi)生、經(jīng)濟(jì)條件欠佳的硬核白內(nèi)障患者為主的廣大基層醫(yī)院，3.5 mm 切口手法碎核白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶體植入式較超聲乳化白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶體植入式更為適宜。但隨著超聲乳化機(jī)的不斷更新?lián)Q代，可以為手術(shù)創(chuàng)造更微小的2.2 mm 甚至更小的切口，在整個(gè)手術(shù)中提供可靠的前房穩(wěn)定性，并且增加了切口的密閉性，減少內(nèi)皮細(xì)胞的損失，縮小手術(shù)源性散光，為硬核患者術(shù)后視力的有效提高提供了良好的條件，所以，在手術(shù)技巧和超聲乳化機(jī)不斷發(fā)展的今天，超聲乳化白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶體植入式已成為硬核患者合適的選擇。

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