夏鐵成 王明昊 郝建學(xué) 蘇旻罡 常志 李軍 劉鎖利 萬建設(shè)

股骨頸骨折治療方法的選擇多根據(jù)患者的年齡、身體健康狀況、骨折類型、股質(zhì)量等4 個方面綜合考慮［1］。治療的目的首先是要盡早進行功能鍛煉，避免臥床時間過長;繼而是恢復(fù)肢體的功能。目前臨床治療上治療股骨頸骨折的治療方法大略有非手術(shù)治療、內(nèi)固定治療以及人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等，繼而根據(jù)不同的股骨頸骨折類型選擇合適的治療方法，估計骨折治療的愈后。非手術(shù)治療目前僅僅用于骨折移位不明顯或者有手術(shù)禁忌證的危重患者，因其需要長期臥床，骨折愈合率亦相對較低，易出現(xiàn)相應(yīng)的并發(fā)癥，現(xiàn)應(yīng)用已越來越少，目前多主張手術(shù)治療。選用何種手術(shù)治療方式的前提是要對股骨頸骨折的情況進行正確的分型，目前最常用的股骨頸骨折分型為Garden 分型和按解剖部位分型，但是在臨床上常常出現(xiàn)骨科醫(yī)生對同一骨折的分型并不完全相同。為此本文探討在骨折形態(tài)上分析股骨頸骨折的類型，分析可行的術(shù)式，確定更加適合的治療方案，進而達到明顯減少患者并發(fā)癥，提高老年人生活質(zhì)量的目的。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 在本科室2002 ～2012年的股骨頸骨折患者中，運用形態(tài)分析法，選取首次股骨頸骨折的患者268 例，骨折類型皆為Garden Ⅰ或Ⅱ型，按照解剖部位都是基底型(93 例)和頸中型(175 例)，無粉碎性骨折，傷前髖關(guān)節(jié)功能正常。按照股骨頸橫截面積的大小進行分組，A 組115 例，為股骨頸橫截面積≤500 mm2的患者，B 組153 例，為股骨頸橫截面積≥900 mm2的患者。固定股骨頸骨折的單根加壓螺紋釘直徑多為7

mm，則其橫面積為38.5 mm2。在固定最小橫截面積為1109.0 mm2(本文最大值)的股骨頸骨折時，加壓螺紋釘占股骨頸橫截面為3.47%，而在固定最小橫截面積為377.0 mm2(本文最小值)的股骨頸骨折時，則要占到10.20%?？梢娤嗤睆降膬?nèi)固定物在較細(xì)的股骨頸中與在較粗的股骨頸中相比，就要顯得粗大的多，從而對骨質(zhì)破壞的相對程度相差很大。1.2 測量方法 本院早先隨機選取的115 名股骨頸骨折患者首先測量身高，再應(yīng)用CT(島津SCT4800-TF)對患者雙側(cè)髖關(guān)節(jié)進行掃描。股骨頸橫徑最窄處做垂直于股骨頸縱軸的橫斷掃描，即得出股骨頸橫截面積。將所得股骨頸橫截面積與身高進行回歸與相關(guān)分析，得出股骨頸最小橫截面積y 與成人身高x 的直線回歸方程y =－1144.60 +11.25x。本實驗268 例患者直線回歸方程計算結(jié)果與實際CT 計算結(jié)果相符。

1.3 治療方法 完善各項檢查后，對2組患者皆采用最成熟的空心加壓螺釘內(nèi)固定法:在C 臂X 線機監(jiān)視下，閉合復(fù)位后先用3 枚克氏針通過骨折線固定，C 臂下檢查骨折端解剖復(fù)位，克氏針位置正確，再通過克氏針用空心加壓螺釘固定，退出克氏針。

1.4 研究內(nèi)容 比較2 組病人在術(shù)后下地時間、骨不連、股骨頭無菌性壞死等并發(fā)癥的發(fā)生率和手術(shù)翻修率上的差異，術(shù)后關(guān)節(jié)功能評價采用Harris［2］評分系統(tǒng)，隨訪時間＞1 年。90 ～100 分為優(yōu)，80～89 分為良，70 ～79 分為中，＜70 分為差。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析。組間計量資料比較采用+檢驗，計數(shù)資料比較采用卡方檢驗。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況 男患者112例，年齡62 ～80 歲，平均(71 ±9)歲，女患者156 例，年齡60 ～78 歲，平均(69 ±9)歲，身高(162.8 ±9.7)cm。平均股骨頸直徑男:(3.72 ±0.69)cm，女:(3.23±0.36)cm。

2.2 身高與股骨頸最小橫截面積的關(guān)系 2 者的直線回歸方程為:y =－1144.60 +11.25x，相關(guān)系數(shù)r =0.6716，回歸系數(shù)的95% 可信區(qū)間為11.25 ±4.08。對所得方程行方差分析，F(xiàn) =31.22，P ＜0.01，故可認(rèn)為股骨頸最小橫截面積與身高之間存在的直線關(guān)系。對相關(guān)系數(shù)行t 檢驗，t =5.588，P ＜0.01，故可以認(rèn)為身高與股骨頸最小橫截面積間呈正的直線關(guān)系。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥情況 A 組中有11 例出現(xiàn)術(shù)后骨折不愈合，14 例發(fā)生股骨頭缺血性壞死，25 例全都再次手術(shù)治療均采用全髖置換術(shù)，并發(fā)癥發(fā)生率21.7%;B 組中3 例手術(shù)1 年內(nèi)發(fā)生股骨頭缺血性壞死，二次手術(shù)全部選擇全髖置換術(shù)，并發(fā)癥發(fā)生率1.96%。

2.4 術(shù)后1 年的功能評價 采用Harris評分標(biāo)準(zhǔn)，A 組優(yōu)良率為47.8%，B 組優(yōu)良率為78.4%。內(nèi)固定B 組結(jié)果好于A組，2 組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)，見表1。

表1 2 組患者隨訪年后的Harris 評分結(jié)果比較(n)

3 討論

3.1 老年股骨頸骨折治療的意義和方法的選擇 國外Pick［3］對股骨頸中部的測量結(jié)果為:縱徑23 ～40 mm，平均32.9 mm;橫徑19 ～33 mm，平均25.8 mm。本研究測量的是股骨頸最小橫截面積，比單純測量縱徑及橫徑更能代表股骨頸的粗細(xì)程度。目前，特別是對＞60 歲的老人來說，股骨頸骨折是臨床最常見的骨折之一，約占全身骨折的3.58%，占髖骨骨折的54%［4］。股骨頸骨折后，僅骨折遠端有血供生長新骨，而頭端缺血，需依靠骨折復(fù)位后股骨頸新生血管進入股骨頭，使之復(fù)活并新生骨。在骨折愈合過程中，相對粗大的內(nèi)固定物對爬行血管的阻擋范圍大，必然會影響股骨頭部血供的恢復(fù)，進而影響骨折的愈合，極易發(fā)生骨不連、股骨頭缺血性壞死等并發(fā)癥，同時老年患者常易伴有并發(fā)癥，致殘率及死亡率都較高，繼而給家庭和社會帶來極大的負(fù)擔(dān)。據(jù)統(tǒng)計，髖部骨折占骨質(zhì)疏松骨折的第2 位，其中50%的髖部骨折的存活者永久性致殘，一年內(nèi)死亡率超過24%［5］。

然而對首次股骨頸骨折的老年患者，是采用內(nèi)固定方法治療還是人工關(guān)節(jié)置換，學(xué)界目前仍有爭議。吉勇等［6］認(rèn)為對Garden Ⅰ～Ⅱ型患者應(yīng)應(yīng)用空心加壓螺紋釘內(nèi)固定治療，而對Garden Ⅲ～Ⅳ型或頭下型陳舊性骨折應(yīng)行人工關(guān)節(jié)置換術(shù);而Probe 等［7］研究認(rèn)為，對年齡為60 ～80 歲的Garden Ⅰ～Ⅱ型患者也可行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，但應(yīng)根據(jù)骨折穩(wěn)定性、伴發(fā)損傷程度及一般健康狀況等謹(jǐn)慎選擇治療方式;Bhandari 等［9］綜合298 位骨科醫(yī)生的意見調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大部分骨科醫(yī)生主張對較年輕患者(＜50 歲)采用內(nèi)固定治療方式，對老年患者(＞70歲)選用關(guān)節(jié)置換術(shù)，如果＞70 歲的老年患者其骨折無移位，亦可以選擇松質(zhì)骨螺釘內(nèi)固定［10］。

3. 2 估算股骨頸最小橫截面積在臨床上的意義 通過我們的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，成人的股骨頸橫截面積大小有很大差別，必須引起骨科醫(yī)生們的注意，特別是要對股骨頸骨折的患者選擇手術(shù)方式時，不僅要考慮到患者機體耐受程度和經(jīng)濟能力，股骨頸橫截面積也不能忽視。在股骨頸骨折內(nèi)固定手術(shù)原則中除了要保證固定牢固之外，還要選擇體積盡可能小的內(nèi)固定物。同樣的內(nèi)固定物，對不同粗細(xì)的股骨頸來說其破壞程度將有很大差別。本文搜集的股骨頸最小橫截面積數(shù)據(jù)中，最小值為377.0 mm2，最大值為1109.0 mm2。而1 根加壓螺紋釘?shù)臋M截面積為38.5 mm2，3 根就是115.5 mm2，在固定這2 例股骨頸骨折患者時，固定物分別占到其股骨頸最小橫截面積的30.6%和10.4%，2 者相比可見同樣的內(nèi)固定物對股骨頸破壞的區(qū)別之大，股骨頸骨折患者內(nèi)固定術(shù)后極易發(fā)生骨不連、股骨頭缺血性壞死等并發(fā)癥，而相對粗大的內(nèi)固定物對新生血管爬行的阻擋范圍更大，必然影響股骨頭血供，進而影響骨折愈合，由此帶來很高的二次手術(shù)率。

綜上所述，股骨頸最小橫截面積較小的患者其術(shù)后功能恢復(fù)差、二次手術(shù)率更高。對于無移位股骨頸骨折(Garden Ⅰ～Ⅱ型)，內(nèi)固定仍是最佳方案，可早期讓患者活動，并明顯降低死亡率，然而對于股骨頸最小橫截面積＜500 mm2的患者來說，根據(jù)年齡、身體狀態(tài)及預(yù)期壽命等因素［11］，建議首選半髖或全髖關(guān)節(jié)置換，可明顯減少二次手術(shù)率。

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