霍 萍 李六蘭

霍萍:女，本科，主管護(hù)師

分娩過程中，產(chǎn)婦最常見的損傷就是會陰裂傷。會陰水腫、會陰過緊缺乏彈性、恥骨弓過低、胎兒過大、胎兒娩出過快等，均為會陰裂傷的誘因［1］。由于危險因素的存在，保護(hù)會陰，協(xié)助胎頭俯屈，以最小徑線在宮縮間歇期緩慢通過陰道口成為接產(chǎn)的關(guān)鍵。改進(jìn)會陰保護(hù)的方法及技巧、防止及減輕會陰裂傷是助產(chǎn)士工作中努力探索與實踐的重要方向。我科在接產(chǎn)時，對分娩產(chǎn)婦采用胎頭著冠時保護(hù)的時機(jī)方法，取得良好效果。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年5月～2013年5月在本院住院、自然分娩的低危初產(chǎn)婦300例為研究對象，年齡21～34 歲，平均(26.8 ±3.0)歲。孕周37～41 周，平均(38.9 ±3.1)周。產(chǎn)婦均定期在本院產(chǎn)前檢查，排除產(chǎn)科合并癥、并發(fā)癥;骨盆內(nèi)外測量正常，無頭盆不稱;無外陰、陰道炎癥。隨機(jī)將其分為對照組與觀察組各150例，兩組產(chǎn)婦一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組產(chǎn)婦均按產(chǎn)科常規(guī)護(hù)理，有導(dǎo)樂全程陪伴，產(chǎn)程進(jìn)展順利，宮口開全后，常規(guī)消毒外陰鋪巾，行雙側(cè)會陰阻滯麻醉，指導(dǎo)正確用力，對照組在胎頭拔露使陰唇后聯(lián)合緊張時采用托肛法保護(hù)會陰。觀察組在胎頭著冠時采用托肛法保護(hù)會陰。托肛法［2］:以消毒會陰巾放于陰道口與肛門皮膚之間，以右手拇指與其余四指并攏，利用手掌大魚際肌頂住會陰部，宮縮時向上內(nèi)方托壓，間歇時保護(hù)會陰手稍放松，以免擠壓過久引起會陰水腫，保護(hù)會陰直至胎兒娩出。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后會陰水腫程度、會陰裂傷情況。(1)產(chǎn)后會陰水腫評估標(biāo)準(zhǔn)參照會陰切口腫脹的評估標(biāo)準(zhǔn)［3］，用肉眼目測及軟尺測量的方法，測量皮膚腫脹的高度和腫脹的范圍。腫脹不明顯:肉眼外觀，會陰皮膚無明顯增高及腫脹現(xiàn)象;輕度腫脹:高于健側(cè)皮膚1 cm 以內(nèi)，腫脹范圍在2 cm 以內(nèi);中度腫脹:高于健側(cè)皮膚2 cm 以上3 cm 以內(nèi)，腫脹范圍在2 cm以上，3 cm 以內(nèi);重度腫脹:高于健側(cè)皮膚2 cm 以上，腫脹范圍超過3 cm 以上。(2)會陰裂傷分度診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。會陰完整是指會陰部皮膚及陰道黏膜完整無裂傷;Ⅰ度裂傷指會陰部皮膚及陰道入口黏膜撕裂，出血不多;Ⅱ度裂傷指裂傷已達(dá)會陰體筋膜及肌層，累及陰道后壁黏膜，向陰道后壁兩側(cè)溝延伸并向上撕裂，解剖結(jié)構(gòu)不易辨認(rèn)，出血較多;Ⅲ度裂傷指裂傷向會陰深部擴(kuò)展，肛門外括約肌已斷裂，直腸黏膜尚完整;Ⅳ度裂傷:指肛門、直腸和陰道完全貫通，直腸腸腔外露，組織損傷嚴(yán)重，出血量可不多。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0 軟件，等級資料比較采用兩獨立樣本的Wilcoxon 秩和檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后會陰水腫發(fā)生情況比較(表1)

表1 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后會陰水腫水腫發(fā)生情況比較(例)

2.2 兩組產(chǎn)婦會陰裂傷情況比較(表2)

表2 兩組產(chǎn)婦會陰裂傷情況比較(例)

3 討 論

3.1 胎頭著冠時保護(hù)會陰，可提高會陰完整率，降低會陰裂傷程度 妊娠期由于激素的作用，會陰、陰道的彈性、伸展性增加，為分娩期做好準(zhǔn)備。在分娩中過早保護(hù)會陰，不僅干預(yù)了胎頭與產(chǎn)道的自然適應(yīng)過程，而且由于會陰組織受壓于胎頭與實施保護(hù)的手之間，導(dǎo)致局部血液循環(huán)不良，發(fā)生會陰水腫，增加會陰裂傷的幾率。臨產(chǎn)后，胎先露部逐漸下降，與產(chǎn)道逐步適應(yīng)，促使陰道、會陰組織均勻伸展，充分?jǐn)U張，給會陰體逐漸變薄的機(jī)會，在胎頭著冠時，即宮縮間歇期胎頭不能回縮至陰道內(nèi)，此時會陰極度擴(kuò)張，應(yīng)注意保護(hù)會陰，在宮縮間歇期協(xié)助胎頭緩慢娩出。表1顯示，觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)后會陰水腫發(fā)生率低，會陰完整性高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，說明胎頭著冠時保護(hù)會陰可降低產(chǎn)婦產(chǎn)后會陰水腫發(fā)生率，提高產(chǎn)婦會陰完整率，降低會陰裂傷程度。傳統(tǒng)會陰保護(hù)是當(dāng)胎頭撥露使陰唇后聯(lián)合緊張時，把右手拇指與其余四指分開放在會陰部用力向上內(nèi)抵擋，用力方向剛好與胎頭自然娩出方向相反。其實，這種方法助產(chǎn)士需要用很大的力量來保護(hù)會陰，作用力與胎兒先露部對頂，不利于胎兒娩出，且受力點集中在會陰部組織，使產(chǎn)后會陰水腫發(fā)生風(fēng)險提高。過早進(jìn)行會陰保護(hù)不但影響了會陰體擴(kuò)張，而且人為把會陰體推向骨盆出口前三角的上端，胎頭著冠時保護(hù)會陰接生法克服了會陰體接觸面積過大的缺點，使會陰組織均能參與擴(kuò)張機(jī)會，而且也能使胎兒充分利用出口后三角的部分。為了進(jìn)一步提高圍生期護(hù)理質(zhì)量，降低患者圍生期并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者的舒適度，促進(jìn)患者康復(fù)，我們在傳統(tǒng)會陰保護(hù)的基礎(chǔ)上，對該方法進(jìn)行了改良，助產(chǎn)士接生主要是輔助胎頭俯屈，順應(yīng)性地讓胎兒慢慢地通過產(chǎn)道。整個過程強(qiáng)調(diào)讓胎兒自然地、慢慢地娩出，以免娩出過快引起會陰部撕裂。產(chǎn)后病房觀察發(fā)現(xiàn)，因為接生過程會陰部組織沒有受到反作用力壓迫，產(chǎn)婦的會陰傷口基本上很少出現(xiàn)水腫的現(xiàn)象，會陰傷口干凈，愈合良好。表2顯示，采用合適的會陰保護(hù)方法可有效降低會陰撕裂傷的發(fā)生率，對降低產(chǎn)褥期并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)，縮短產(chǎn)后住院時間具有重要意義［4］。

3.2 胎頭著冠時保護(hù)會陰，提高了母親產(chǎn)后舒適度 胎頭著冠時保護(hù)會陰，讓胎頭與產(chǎn)道充分適應(yīng)，促使陰道、會陰組織充分伸展、擴(kuò)張，使會陰裂傷程度減輕易縫合。結(jié)果顯示，會陰Ⅱ度裂傷程度減輕，產(chǎn)后會陰腫脹、疼痛減輕，傷口愈合快，母親產(chǎn)后康復(fù)快，舒適度提高。

總之，在自然分娩過程中，胎頭著冠時保護(hù)會陰可有效降低產(chǎn)婦會陰側(cè)切率，提高會陰完整性，降低會陰裂傷的程度，提高母親產(chǎn)后舒適度，安全可靠，而且也大大降低了助產(chǎn)士的體力消耗，值得推廣。

［1］ 樂 杰主編.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.第7 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:71-208.

［2］ 沈 慧.托肛法與傳統(tǒng)法保護(hù)會陰的比較［J］.中國社區(qū)醫(yī)師，2006，8(19):23-24.

［3］ 黃淑文.不同會陰保護(hù)法對預(yù)防產(chǎn)婦會陰產(chǎn)傷的效果分析［J］.中國當(dāng)代醫(yī)藥，2011，18(35):139-140.

［4］ Aasheim V，Nilsen AB，Lukasse M，et al.Perineal techniques during the second stage of labour for reducing perineal trauma［J］.Cochrane Database Syst Rev，2011，7(12):CD006672.