褚建國

褚建國. 我國經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流技術(shù)的發(fā)展現(xiàn)狀及其規(guī)范化[J/CD].中華介入放射學電子雜志, 2013, 1(2): 72-77.

迄今，世界范圍內(nèi)尚無某項介入診療技術(shù)在推廣和普及方面進展得如此之慢，能夠開展的醫(yī)院如此之少。但卻有大量的患者來源，這就是經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（transjugular intrahepatic portosystemic shunt, TIPS）。究其原因，就是TIPS具有相當高的技術(shù)難度和難以補救的術(shù)中并發(fā)癥。筆者經(jīng)過21 年5 680 例TIPS 的臨床應(yīng)用研究發(fā)現(xiàn)，TIPS 的影像學分析確定術(shù)中的術(shù)式選擇，肝內(nèi)門靜脈分支的選擇性穿刺確定分流道的位置、形態(tài)及其術(shù)后并發(fā)癥的多寡和程度以及目前市面上可得到的肝內(nèi)穿刺套裝不適合國人已發(fā)生硬變的肝臟，是導致我國介入醫(yī)師難以掌握此項技術(shù)，穿刺成功率明顯降低的原因。最后應(yīng)該指出的是，到目前為止尚無一款真正意義上適合TIPS 分流道的覆膜支架，而采用非TIPS 所用的覆膜支架，可出現(xiàn)諸多術(shù)后并發(fā)癥，應(yīng)引起高度重視。

一、我國TIPS 發(fā)展現(xiàn)狀

1992 年TIPS 開始在中國臨床應(yīng)用，時至今日已經(jīng)過21 年的發(fā)展歷程。初期，由于國內(nèi)的介入治療才剛剛起步，該技術(shù)僅使用單根導管在極少數(shù)病種（肺癌、肝癌）的灌注和栓塞治療中使用。一臺TIPS 手術(shù)要采用如此多的器材，在20 年前不但令人眼花繚亂而且不可思議。技術(shù)難度之大、環(huán)節(jié)之多、術(shù)中并發(fā)癥兇險都令人無所適從，望而卻步。由于該技術(shù)需要在肝內(nèi)從一支血管向另一支血管（肝靜脈至門靜脈）穿刺，誤穿肝外門靜脈會導致腹腔大出血，出現(xiàn)失血性休克甚至死亡的嚴重并發(fā)癥頻頻發(fā)生，使TIPS 技術(shù)陷入低潮，有人亦稱之為“冬天”，絕大多數(shù)醫(yī)院放棄TIPS，回歸原點，繼續(xù)做那些在亞洲尤其是中國永遠也做不完的肝動脈化療栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）和 射 頻 消 融（radiofrequency ablation，RF）。而在極少數(shù)沒有“冬天”的醫(yī)生的堅守下，將TIPS 一直帶到了今天?；厥讈頃r路，至今在國內(nèi)只有不足50 所醫(yī)院零星開展TIPS，而能夠連續(xù)上規(guī)模（200 例/年）的醫(yī)院應(yīng)該不足5、6 家。但是，令人欣喜的是近來多數(shù)醫(yī)院對TIPS 重新燃起了興趣，紛紛派人出去進修學習，立志在短期內(nèi)迎頭趕上，尤其是那些醫(yī)院擁有大量肝硬變門靜脈高壓癥患者的?？漆t(yī)院。也有一些醫(yī)院感覺到TIPS 技術(shù)高不可攀，索性干脆不學、自己不做，逐例請人“操刀”，既可將TIPS 技術(shù)在本院實施，又規(guī)避了嚴重并發(fā)癥的風險。TIPS 也有其適應(yīng)證，介入醫(yī)生接診的門靜脈高壓癥患者多數(shù)已是Child C 級，全部患者中曾行切脾斷流術(shù)者占39%，經(jīng)內(nèi)鏡下套扎硬化者占32%，經(jīng)皮經(jīng)肝胃冠狀靜脈栓塞者占3.6%，如此差的患者狀態(tài)及肝功能儲備，令介入醫(yī)師開展TIPS 更是難上加難?；颊叩尼t(yī)療信息是不對稱的，對治療方案的選擇也非常局限，由患者直接選擇TIPS 去治療既不可能也不現(xiàn)實，多數(shù)患者都要輾轉(zhuǎn)周折，最后才能夠進行TIPS手術(shù)，而患者的狀態(tài)、門靜脈結(jié)構(gòu)及血流動力學已不能與當初同日而語。即便如此，此類患者經(jīng)過TIPS 治療后，生命得到了拯救，狀態(tài)日益好轉(zhuǎn)，也讓介入醫(yī)生看到了曙光。同時見到曙光的不乏傳統(tǒng)意義上的內(nèi)外科醫(yī)生，放下手術(shù)刀和內(nèi)窺鏡的他們也拿起了導管，正在從熟悉到熟練導管的操作。這就是目前中國TIPS 技術(shù)的發(fā)展現(xiàn)狀。

二、關(guān)于TIPS 術(shù)前影像學檢查

1.門靜脈系統(tǒng)CT 血管造影（CT angiography，CTA）三維重建：TIPS 術(shù)前影像學檢查是關(guān)乎手術(shù)成敗的重要環(huán)節(jié)，磁共振血管造影檢查，由于成像原理的特殊性，判定門靜脈血流的方向（向肝性或離肝性血流）受到限制。CTA 三維重建圖像對術(shù)中門靜脈分支的定位起到較好的輔助作用。目前TIPS 術(shù)中應(yīng)用超聲引導門靜脈穿刺的尚少。CTA三維重建技術(shù)可以明確提供所需肝內(nèi)、外靜脈血管的形態(tài)、血管間關(guān)系及側(cè)支循環(huán)靜脈的直徑、血流方向。為術(shù)前病例篩選、確定TIPS 術(shù)式提供完整的空間解剖資料。否則，屬于盲穿。

2.間接門靜脈造影：TIPS 術(shù)中門靜脈穿刺前，間接門靜脈造影可以進一步確定門靜脈及其相關(guān)屬支的位置和血流方向。由于肝硬變門靜脈高壓癥患者多伴有低凝狀態(tài)及大量腹腔積液，采用經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺門靜脈直接造影時，并發(fā)癥較多且嚴重，間接門靜脈造影是安全可行的。一般采用腸系膜上動脈，少數(shù)采用脾動脈，由于采用脾動脈做間接門靜脈側(cè)位造影時，對比劑于造影脾臟實質(zhì)期將門靜脈完全遮擋，與門靜脈完全重疊，無法顯示和觀察。為縮短造影時間，使門靜脈顯示更清晰，常采用造影前經(jīng)導管注入擴血管藥物，如罌粟堿30 mg、前列腺素E1 100 μg 等。

3.經(jīng)皮經(jīng)肝直接門靜脈造影：如遇門靜脈內(nèi)血栓形成或海綿樣血管變性患者，間接門靜脈造影無法顯示門靜脈且患者腹腔積液量較少時，可以采用此方法。穿中肝內(nèi)門靜脈分支后，可以設(shè)法將導管置于血栓遠、近端分別造影，以顯示門靜脈輪廓、概貌及其門靜脈血栓的范圍和程度。為提高術(shù)中門靜脈分支穿刺的命中率，可以置入合適直徑的球囊導管，將其充盈后作為欲穿刺門靜脈分支目標的引導。經(jīng)皮經(jīng)肝直接門靜脈造影所提供的門靜脈及其屬支的影像更為清晰，信息量更大，令人遺憾的是門靜脈高壓患者的大量腹腔積液、低凝狀態(tài)及并發(fā)癥較多，使該造影方法的廣泛使用受到限制。

三、TIPS 手術(shù)器材的選擇

TIPS 術(shù)使用的是一套特殊專用套裝器材，該穿刺套裝與其他介入手術(shù)所使用的器材區(qū)別較大，它是按照歐美國家人種的體型、病肝體積（酒精肝）設(shè)計的，不完全適合我國乙型肝炎后肝硬變肝萎縮的患者，不但術(shù)中門靜脈分支穿刺的命中率低，而且也是國內(nèi)醫(yī)師常穿出肝包膜誤入肝外門靜脈主干造成腹腔大出血的主要原因。所以術(shù)中采用此類器材在向肝內(nèi)門靜脈分支穿刺前，應(yīng)根據(jù)上述門靜脈造影所顯示的門靜脈位置、形態(tài)及肝靜脈與門靜脈分支的前后關(guān)系，將RUPS-100 在體外進行手工修改，至于修改的角度、彎曲程度是否合適依術(shù)者的經(jīng)驗而定，但絕大多數(shù)是加大彎度而不是減小彎度。

TIPS 術(shù)中穿刺肝內(nèi)門靜脈分支的器械主要是RUPS-100，其他類型器材應(yīng)用較少或已絕跡。RUPS-100 穿刺套裝由外鞘、塑料導向管、金屬導向管及套管針組合而成，由于穿刺套管為塑料材質(zhì)，向門靜脈分支穿刺抽出針芯后，塑料套管留在門靜脈分支內(nèi)比金屬套管更加安全。

1.導絲的選擇：均應(yīng)采用0.035 英寸的超滑導絲及加硬導絲，而180 cm、150 cm 及260 cm 長度均可能出現(xiàn)過短無法交換或過長影響操作的問題。

2.直頭側(cè)孔導管：穿中門靜脈分支后，應(yīng)該先置入該導管。由于該導管形狀為直端，較為容易進入門靜脈，其他前端具有一定形狀的導管均難以隨導絲進入門靜脈。同時該導管具有多側(cè)孔，可以安全地進行直接門靜脈造影和門靜脈壓力測定。

3.側(cè)支循環(huán)靜脈栓塞與否及栓塞材料：TIPS技術(shù)包括門-腔靜脈分流和側(cè)支循環(huán)靜脈栓塞兩部分，如果僅完成前者，由于側(cè)支循環(huán)靜脈的離肝性分流依然存在，致所植入支架的血流逐漸減少而閉塞。所以，在TIPS 術(shù)中必須盡可能地將所見側(cè)支循環(huán)靜脈逐一栓塞，尤其是向胃底食管分流的胃冠狀靜脈應(yīng)該徹底栓塞；而通向脾腎分流的異位分流往往極少造成上消化道出血，側(cè)支循環(huán)靜脈可以不予栓塞。常用的栓塞材料為金屬彈簧圈，可根據(jù)造影所測量的血管直徑選取，一般應(yīng)大于血管直徑的30%。明膠海綿、微球類、液體組織膠及硬化劑均不宜在此單獨使用，否則極易造成肺動脈栓塞，對于心肺功能儲備較差的老年患者更應(yīng)絕對禁用。需要提醒的是，金屬彈簧圈直徑的選擇雖然應(yīng)依據(jù)造影測量結(jié)果，但非全程、流率及壓力不足的造影常會誤導術(shù)者，所置入的彈簧圈會擠過側(cè)支循環(huán)靜脈無法停留，直至漂流至肺動脈嵌頓誤栓，產(chǎn)生嚴重的并發(fā)癥，甚至死亡。

4.球囊擴張導管：球囊導管的直徑?jīng)Q定TIPS 肝實質(zhì)分流道的口徑，直接制約著門靜脈分流量的大小，經(jīng)過21 年臨床實踐發(fā)現(xiàn)，國人TIPS 術(shù)后的門靜脈壓力應(yīng)該保持在25 cmH2O 水平（1 cmH2O=0.098 kPa），球囊導管應(yīng)選用7～8 mm 為宜，大于或小于該直徑的球囊導管，常出現(xiàn)肝性腦病或TIPS 術(shù)后分流量不足，久之發(fā)生分流道再狹窄或閉塞，在成角形態(tài)的分流道早閉現(xiàn)象較為普遍。

5.TIPS 支架的選擇：自20 世紀90 年代初，金屬血管內(nèi)支架在世界范圍內(nèi)開始廣泛應(yīng)用于臨床以來，到目前為止與Seldinger 技術(shù)、球囊導管一樣被列為介入放射學技術(shù)的三大里程碑。

金屬血管內(nèi)支架依釋放方式分為自膨式和球囊膨脹式兩種。不同種類的支架適用于不同部位的血管。TIPS 術(shù)中所用支架與其他金屬血管內(nèi)支架基本一樣，所不同的是應(yīng)用部位的差異。由于TIPS技術(shù)特定部位的限制，在肝內(nèi)只能用自膨式支架，TIPS 技術(shù)早期也曾使用過球囊膨脹式支架，如采用高原子序數(shù)的金屬鉭絲編制而成的Strckerstent支架，該支架的可視性極佳，但鉭絲非常柔軟，難以抵抗和支撐肝體積進行性萎縮的壓迫和分流道較大角度的折曲而出現(xiàn)早期分流道閉塞而棄用。另外，由于該支架是球擴式釋放方式，支架本身沒有自膨力，與肝實質(zhì)間幾乎沒有摩擦系數(shù)，當門靜脈壓力超過50 cmH2O 以上時，支架釋放后極易被沖走移位。術(shù)后1 年造影復查，支架形態(tài)與TIPS 術(shù)當時相比可謂面目皆非，慘不忍睹。20 世紀90 年代初，在TIPS 術(shù)中用過的Z 型或改良的螺旋形Z 型支架可視性雖好，但過強的形態(tài)恢復力將支架兩端均牢牢嵌入肝靜脈和門靜脈壁內(nèi)，分流道的早閉也實屬無奈。該支架不適合TIPS 肝內(nèi)應(yīng)用。

目前，自膨式支架從材質(zhì)看，主要分為鎳鈦溫度記憶合金及醫(yī)用316L 低碳不銹鋼兩種，但后者的應(yīng)用日益減少。從結(jié)構(gòu)上看，鎳鈦合金分為激光鏤刻和編織兩種。前者每一小節(jié)均可視為一個小單元，在肝實質(zhì)彈性回縮外力的作用下，支架不能作為一個整體對外力進行抵抗，每一小節(jié)的外力屈從性，可造成支架腔內(nèi)的分流道凸凹不平，尤其在角度較大的分流道內(nèi)常出現(xiàn)折曲。這在隨訪造影時經(jīng)常見到。這倒不是鎳鈦合金材質(zhì)本身的問題，而是鎳鈦合金管在經(jīng)過鏤刻加工后的結(jié)構(gòu)力學所造成的，鎳鈦合金絲編制的支架現(xiàn)在已經(jīng)很少使用了，支架加工的主流工藝是激光鏤刻。

鎳鈦合金的X 線可視性極差，支架壁越薄可視性越差，在TIPS 術(shù)中定位及其釋放過程中就越困難，即使在分辨率較高的平板DSA 設(shè)備下釋放，亦常常需要將導管室的照明燈全部熄滅，仔細觀察支架兩端的marker 點，尚只能看個大概，遇此必須依靠術(shù)者的經(jīng)驗和球囊切跡點片留下的B 點標記，在選定支架長度的前提下釋放，在某種程度上帶有盲目的色彩。在經(jīng)過了21 年TIPS 的臨床實踐，肝區(qū)及上腹部是全身密度最高、最厚的部位，加之此類患者常帶有大量的腹腔積液，真可謂雪上加霜，應(yīng)用在此部位的支架，對可視性的要求較高。釋放時，看不清支架就可能將支架錯放位置，支架遠端極可能進入門靜脈主干過深而近端卻未與肝靜脈搭界，反之亦然。

經(jīng)21 年的臨床觀察，TIPS 分流道的支架直徑，最后基本定型在8 mm，較大或過小的支架直徑均可造成較多的術(shù)后并發(fā)癥。據(jù)筆者了解，在技術(shù)早期有人曾使用12 mm 直徑的支架，肝性腦病的發(fā)生率極高，也有人使用過與支架同直徑（12 mm）的球囊進行分流道擴張，卻未發(fā)生嚴重的肝性腦病，這是因為在20 世紀90 年代TIPS 技術(shù)早期，肝內(nèi)門靜脈穿刺針數(shù)普遍在幾十甚至上百針以上，由于在肝內(nèi)反復穿刺，對肝實質(zhì)造成了嚴重損傷，其修復過程中的纖維組織替代及假性內(nèi)膜的過度增生，使支架內(nèi)過早狹窄而限制了門體靜脈的血液分流量。1995 年后，采用了小球囊大支架的方案，即分流道擴張球囊與支架直徑不同的原則，球囊直徑（7～8 mm）小于支架直徑（8～9 mm），在支架釋放后最初2～3 個月內(nèi)，由于球囊直徑的限制，分流道僅為7～8mm，支架釋放后在分流道內(nèi)的形態(tài)呈一啞鈴狀，經(jīng)2～3 個月后支架自膨脹恢復到其設(shè)計直徑時，此時分流道支架內(nèi)表面形成1.5～2 mm 厚的假性內(nèi)膜，所以分流道內(nèi)的直徑始終處于相對穩(wěn)態(tài)，這種動態(tài)的支架內(nèi)徑變化，使本組（5 680 例）TIPS 術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯減少，遠期療效進一步提高。

鑒于TIPS 是肝臟內(nèi)操作的介入技術(shù)，特定部位的高密度及厚度與全身其他部位顯著不同。這就要求TIPS 術(shù)中應(yīng)選用可視性好的自膨式支架，而自膨式支架以金屬絲編織的網(wǎng)管狀為佳，最具代表性的支架是Wallstent 支架，該支架具有整體徑向膨脹力和良好的分流道順應(yīng)性，在支架定位中不但金屬marker 及支架本身清晰可見，而且當支架已釋放55%感覺不滿意時，仍可將其收回重新定位釋放，但是這種支架已經(jīng)很難找到了。316L低碳不銹鋼絲的可視性極佳，無論周圍光線如何干擾均清晰可辨。它具備TIPS 的所有要求。5 680例TIPS 中，只有Wallstent 未出現(xiàn)過因術(shù)中支架定位或釋放不準確而需另加第2 根支架的情況。但Wallstent 支架亦存在釋放后大幅度短縮的弊端，難以十全十美。

近十年來，隨著支架材質(zhì)的趨同化，較小直徑支架的材質(zhì)基本上均采用具有溫度記憶特性的鎳鈦合金，這種在一根鎳鈦合金管上進行鏤刻成網(wǎng)狀的支架，由于管壁較薄，只有0.10～0.15 mm，金屬機械強度較弱，用于全身其他部位的血管內(nèi)均無問題，但用于TIPS 分流道內(nèi)極易因金屬疲勞而折斷。主要原因是：TIPS 分流道位于膈下的肝臟內(nèi)，支架置入后，隨著不停地呼吸運動（16～20 次/分），支架金屬本身將產(chǎn)生金屬疲勞而折斷，折斷處常見于肝靜脈端，折斷后的支架形態(tài)呈直角，殘余連接部分繼續(xù)隨呼吸上下擺動，由于支架內(nèi)表面已覆蓋了一層假性內(nèi)膜，所幸支架折斷部分尚未完全脫離而迷走移位。但分流道的分流作用已經(jīng)喪失，出現(xiàn)了分流道機能障礙，隨之門靜脈高壓相關(guān)并發(fā)癥再次出現(xiàn)，甚至靜脈曲張破裂大出血而死亡。

上述情況的發(fā)生，只有在TIPS 可以經(jīng)常見到，當然，這種情況亦偶見于Z 型下腔靜脈支架的近心端，下腔靜脈支架金屬疲勞的位置是在支架節(jié)與節(jié)連接金屬絲的焊點處，金屬絲本身并不折斷，其形狀是支架散開、膨脹，導致右心出現(xiàn)期前收縮等心律不齊癥狀。這是其特定的部位及不間斷的呼吸運動產(chǎn)生金屬疲勞所致。但是，在跨膝關(guān)節(jié)腘動脈狹窄或閉塞病變處的支架血管成形術(shù)后，經(jīng)大量隨訪統(tǒng)計，尚未發(fā)現(xiàn)鎳鈦合金支架折斷的現(xiàn)象。這與支架金屬壁反復折曲的頻率、次數(shù)及幅度，以及是堅硬的肝實質(zhì)還是正常軟組織有關(guān)。所以，可以總結(jié)出，但凡位于膈下受呼吸運動影響較大的支架，尤其用于乙型肝炎后肝硬變的肝組織中的支架，金屬疲勞后折斷的發(fā)生率較高。

解決方案：門靜脈左支襯層支架置入法，隨著TIPS 術(shù)后發(fā)生支架折斷的增加，術(shù)式的選擇提到議事日程。是仍然穿刺門靜脈右支建立折角較大的分流道？還是穿刺門靜脈左支建立較為直順的分流道？在TIPS 技術(shù)早期，技術(shù)成功率是第一位的，經(jīng)過反復印證選擇了后者。另外20 世紀90 年代的裸支架價格約為1.7～1.9 萬元，覆膜支架的價格更是高不可攀，不敢問津。所以，只能采用Wallstant支架，這種支架由64 根316 不銹鋼絲編制而成，絕不會出現(xiàn)金屬疲勞而折斷的現(xiàn)象。但最大的問題是該支架置入后在分流道內(nèi)30%以上的短縮，以及強大的金屬橈性使支架短時間內(nèi)彈回設(shè)計形態(tài)，使支架兩端分別嵌入肝靜脈上壁及門靜脈某分支的下壁內(nèi)，造成支架被蓋帽現(xiàn)象，促使分流道早期閉塞。術(shù)式的改變是盡可能穿刺門靜脈左支，形成近于順直的分流道形態(tài)，使呼吸產(chǎn)生的上下運動力與支架軸向一致。摒棄原始的經(jīng)右肝靜脈穿刺門靜脈右支的方法，因為這種方法所產(chǎn)生的分流道呈銳角，支架近心端因位于右肝靜脈內(nèi)，與呼吸產(chǎn)生的上下運動力垂直，隨呼吸而上下擺動。此時，乙型肝炎后肝硬變的肝實質(zhì)近于刀鋒對纖薄的鎳鈦合金支架壁進行切割，常見于肝體積極度萎縮且具有相當韌度的肝臟。此類患者一般TIPS 術(shù)后2～3 個月鎳鈦合金支架即可被折斷。襯層支架是在上述術(shù)式改變的基礎(chǔ)上將兩根裸支架同軸植入，兩根支架間形成一種襯層結(jié)構(gòu)，隨呼吸運動時，兩支架間的微小移動可將呼吸上下運動力進行分解和抵消，同時加厚了的支架壁可以抵抗金屬疲勞度，減少了支架折斷的發(fā)生。

關(guān)于覆膜支架，目前可得到的覆膜支架還不是真正意義上的TIPS 專用覆膜支架，其種類、規(guī)格較少，由于支架兩端的裸區(qū)較短（2 mm），如果將覆膜支架按裸支架的釋放方式置入分流道，將部分性分流變成完全性分流，肝性腦病的發(fā)生率較高，原因是覆膜支架遠端深入肝內(nèi)門靜脈分叉以下，出現(xiàn)屏蔽或隔絕相鄰門靜脈分支血流的現(xiàn)象在所難免。目前解決上述問題的方法是穿刺門靜脈分支時應(yīng)該盡量選擇距離門靜脈分支以上1～2 cm，覆膜支架僅置于肝實質(zhì)內(nèi)而不應(yīng)該伸出至門靜脈主干，再將兩端各長于覆膜支架2 cm 的裸支架同軸置入，門靜脈端和肝靜脈端各留1～2 cm。如果能夠做到精確定位，裸支架門靜脈端亦應(yīng)盡量位于門靜脈分支內(nèi)，肝靜脈端應(yīng)順向肝靜脈流出方向，以防支架端口頂置肝靜脈壁而“蓋帽”。全程覆膜支架術(shù)后狹窄或閉塞出現(xiàn)在肝靜脈端時，由于沒有緩沖的余地，TIPS 分流道立即產(chǎn)生盲端，門靜脈高壓迅速重現(xiàn)，一系列門靜脈高壓相關(guān)并發(fā)癥短時間復發(fā)。臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，位于血流沖擊較大部分的裸支架網(wǎng)眼是沒有假性內(nèi)膜覆蓋的，因此當支架出現(xiàn)極度狹窄或閉塞時，支架的這些網(wǎng)眼將會起到分流代償作用。所以在TIPS 隨訪造影時會發(fā)現(xiàn)支架端已閉塞，而對比劑卻能夠從支架網(wǎng)眼分流的征象，所測門靜脈壓力并未明顯增高，這種網(wǎng)眼分流代償現(xiàn)象起到緩沖門靜脈高壓迅速回升的作用。5 680 例TIPS 術(shù)所用覆膜支架不足30 例，這包括20 世紀90 年代的Cregerstent、Wallgraft、Fluency 等覆膜支架，目前專門用于TIPS 的戈爾（Gore stent-graft）支架尚未通過中國國家藥監(jiān)局的批準，上市時間待定。北京裸支架招標價約為原來價格的1/2，襯層支架方案的費用并不高，使襯層支架的實施變?yōu)榍袑嵖尚小Ｋ?，襯層支架術(shù)式方案無疑是目前的一種選擇。另外，肝竇阻塞綜合征（sinusoidal obstruction syndrome，SOS）患者行兩步法嫁接支架吻合建立門腔分流術(shù)時，肝內(nèi)分流道支架需與下腔靜脈在支架縫隙中嫁接，所以單壁支架更是難以支撐，襯層支架技術(shù)方案具有較高的性價比。有一點需要澄清的是，TIPS 仍是目前集成度、高難度的介入技術(shù)，駕馭該技術(shù)的重要因素仍是術(shù)者本人，而不是器材或支架本身。

目前無論何種材質(zhì)制成的支架，其生物相容性和理化特性都較為穩(wěn)定。本組TIPS 尚未見支架排異反應(yīng)的現(xiàn)象。但在支架進行襯層時，其支架最好選用同種材質(zhì)、同型號及同規(guī)格的支架，因為不同的材質(zhì)不同的電荷，會對帶有負電荷的血小板產(chǎn)生生物電的紊亂干擾。

四、TIPS 術(shù)中門靜脈分支的選擇及其臨床意義

1.TIPS 術(shù)中選擇門靜脈左支分流對術(shù)后肝性腦病的控制作用：TIPS 其實質(zhì)是一種位于肝內(nèi)的限制性門-腔靜脈側(cè)側(cè)分流術(shù)，TIPS 的核心是肝內(nèi)門-腔靜脈分流道的建立，從解剖學及血流動力學的角度分析，腸系膜上靜脈與脾靜脈是組成門靜脈主干的兩大屬支，前者主要收集小腸、右半結(jié)腸及胰頭等部位的回流血；后者主要收集脾、胰體尾等部位或同時接收腸系膜下靜脈而收集左半結(jié)腸的回流血。由此可見，外源性氨主要通過腸系膜上靜脈吸收進入機體。正常情況下經(jīng)由肝臟，通過鳥氨酸循環(huán)生成尿素而被清除。而脾靜脈收集的各部位血液幾乎均不產(chǎn)生外源性氨。門靜脈右支的血液供應(yīng)占肝臟體積約80% 的右肝，如果將其部分或全部分流，其肝功能損害將進一步加劇。況且，富含大量毒素(包括氨類) 和利肝因子的腸系膜上靜脈血進入門靜脈右支、繼而又被大量分流，更增加了體循環(huán)的血氨濃度。右肝功能的衰竭加之體循環(huán)的高氨水平，是造成TIPS 術(shù)后肝性腦病、進而發(fā)展為肝性脊髓病的主要誘因。

門靜脈系統(tǒng)內(nèi)的血流動力學如同流體力學，來自腸系膜上靜脈的血流與來自脾靜脈的血流匯流進入門靜脈主干，由于兩股血流切應(yīng)力作用的影響，在門靜脈主干內(nèi)未能充分混勻，產(chǎn)生近乎涇渭分明的流向，前者大部分流入門靜脈右支，后者則進入門靜脈左支。動物實驗顯示，腸系膜上靜脈血氨濃度遠遠高于脾靜脈，同時高于門靜脈左、右主支血氨濃度的平均值，后兩者又高于腔靜脈；與上述門靜脈的解剖及其氨產(chǎn)生機制相符。21 年TIPS 臨床觀察發(fā)現(xiàn)，在未行脾切除的情況下，但凡選擇肝內(nèi)門靜脈右支穿刺所建立的分流道，被分流血液中營養(yǎng)因子、利肝因子及毒素含量極高，TIPS 術(shù)后肝性腦病的發(fā)生率也隨之增高，而選擇門靜脈左支分流，由于不存在大量的外源性氨進入體循環(huán)的機會，從而明顯降低了肝性腦病發(fā)生率。因此，TIPS 的術(shù)式選擇顯得極為重要。

2.TIPS 建立門靜脈左支分流道對防止術(shù)后再狹窄的作用：盡管肝內(nèi)門靜脈左右分支距離不大，由于肝內(nèi)血管解剖的限制，從右肝靜脈或肝后段下腔靜脈穿刺門靜脈右支均呈一定的角度，甚者可以是銳角，所形成的分流道是折曲的形態(tài)，由于來自門靜脈主干血流對折曲處產(chǎn)生流體力學的正應(yīng)力，對該處支架內(nèi)的假性內(nèi)膜產(chǎn)生強烈沖擊，久之將造成假性內(nèi)膜的過度增生，進而導致肝內(nèi)支架分流道的狹窄，直至閉塞。筆者通過5 680 例TIPS 及其隨訪造影觀察，發(fā)現(xiàn)建立門靜脈左支分流道，除肝性腦病發(fā)生率極低外，分流道再狹窄率亦明顯降低。這是由于門靜脈左支是門靜脈主干向上的延續(xù)，從門靜脈左支至肝靜脈的分流道較為順直，不存在門靜脈右支那樣較大的角度。因此門靜脈左支分流道內(nèi)，按流體力學分析此處血流屬切應(yīng)力，而不是正應(yīng)力，無湍流的管腔也不容易造成血小板的堆積而形成血栓。所以，穿刺門靜脈左支所形成的分流道術(shù)后再狹窄的發(fā)生率極低。同時也說明選擇性門靜脈左支分流對肝血流量和血液動力學干擾小于右支分流。門靜脈左支主要供應(yīng)占肝臟體積的20%～25% 的左葉，即便是將左支血液完全性分流，也只有約1/4 的肝功損害，與門靜脈右支分流損害75%～80% 的肝功能相比，優(yōu)勢是顯而易見的。所以行門靜脈左支門-腔分流患者的肝功能受到最大程度的保護，自然獲得滿意的遠期療效，具有重要的臨床意義。

五、經(jīng)皮經(jīng)肝門-腔靜脈分流術(shù)(percutaneous transhepatic portacaval shunt，PTPS)

為了降低TIPS 的技術(shù)難度，研究開發(fā)了一種建立肝內(nèi)分流道的新方法，即PTPS。PTPS 方法避開了右心房等危險部位，直接經(jīng)皮經(jīng)肝由門靜脈左支向肝段下腔靜脈穿刺，建立門腔分流通道，降低門靜脈壓力，達到治療門靜脈高壓相關(guān)并發(fā)癥的目的。PTPS 實質(zhì)上是TIPS 的逆操作，肝內(nèi)穿刺方向恰與傳統(tǒng)TIPS 相反，是由肝內(nèi)門靜脈左支矢狀部出發(fā)，向肝后段下腔靜脈穿刺，即便穿中肝外下腔靜脈，由于下腔靜脈的壓力(3～6 cmH2O)遠低于處于高壓狀態(tài)的門靜脈(38～50 cmH2O)，出血的可能性極小；而傳統(tǒng)TIPS 術(shù)中，誤穿肝外門靜脈主干所致破裂出血的搶救成功率極低。因此，PTPS不存在誤穿肝外門靜脈主干造成腹腔內(nèi)大出血的潛在危險和后顧之憂。由于PTPS 的穿刺是從門靜脈左支出發(fā)，即從危險地帶穿向安全地帶，使不定因素變?yōu)榇_定因素，術(shù)中的安全系數(shù)與傳統(tǒng)的TIPS相比明顯增高；同時所分流到體循環(huán)中的門靜脈血液來自門靜脈左支，因此分流部分血液中的毒素、營養(yǎng)成分及利肝因子等物質(zhì)的含量較低，有利于術(shù)后肝功能的保護及肝性腦病發(fā)生率的降低。PTPS是一項對傳統(tǒng)TIPS 進行了重大改良的新技術(shù)，雖然目前臨床應(yīng)用不多，但已經(jīng)顯示出其滿意的臨床結(jié)果，對于頸靜脈入路的缺失、門靜脈呈離肝性血流者，或受到患者生命體征限制無法送至導管室在DSA 下進行TIPS 手術(shù)患者，在病區(qū)搶救室或病房內(nèi)采用超聲引導下完成門-腔分流術(shù)，無疑PTPS是一理想選擇。

六、TIPS 分流道的歷史使命

動物實驗和臨床觀察結(jié)果均證明，導致門靜脈高壓癥的肝硬化在發(fā)展過程中都經(jīng)歷一個肝纖維化的階段。這是肝臟慢性損害時伴有的細胞外基質(zhì)蛋白沉積的結(jié)果，基質(zhì)蛋白的沉積形成纖維瘢痕，分隔因壞死而再生的肝細胞團，最終形成肝硬化。由于肝臟架構(gòu)的改變及膠原組織的沉積，傳統(tǒng)上認為肝纖維化、肝硬化過程一旦啟動便不可恢復，是不可逆的過程，事實證明并非如此。在某些特殊情況下造成肝纖維化的病因一旦去除，患者的嚴重肝纖維化甚至是肝硬化的過程就可能恢復。肝硬化時肝內(nèi)血管阻力的升高除了機械性梗阻因素之外，還有血管功能的因素存在，受血管活性因子的調(diào)節(jié)，尤其是一氧化氮（NO）及內(nèi)皮素（ET-1）對微血管張力的影響最大。

經(jīng)過嚴格的術(shù)后隨訪（連續(xù)5 年）發(fā)現(xiàn)：實驗室檢查發(fā)現(xiàn)，患者血NO、ET-1 水平隨時間的遷移均顯著降低，分析其原因，TIPS 術(shù)后門靜脈壓力下降后，使NO 和ET-1 的釋放逐漸減少，ET-1主要由活化的肝星形細胞（hepatic stellate cell，HSC）合成，肝細胞變性壞死、炎細胞浸潤、毛細膽管增殖等導致內(nèi)皮細胞損傷，HSC 被激活, ET-1表達水平升高。而HSC 也是 ET-1 作用的主要靶細胞，ET-1 具有促進HSC 收縮、活化增殖及分泌大量基質(zhì)的作用。動物實驗與臨床觀察證明在已形成的肝纖維化甚至是肝硬化階段，去除致病因素（主要是門靜脈高壓）就可能使肝纖維化逆轉(zhuǎn)。各種促進肝基質(zhì)膠原纖維的降解，抑制肝星狀細胞活化和誘導已活化的肝星狀細胞凋亡的手段均可以顯著減輕，甚至逆轉(zhuǎn)肝纖維化，導致門靜脈壓力降低。針對性地阻斷以內(nèi)皮素為代表的縮血管因子對肝血竇的收縮及通過輸入藥物和基因工程的方式增加肝竇局部NO 水平等可以在已形成的肝硬化情況下顯著下降門靜脈入肝血流阻力，降低門靜脈壓力，TIPS 術(shù)后經(jīng)過一段時間（3～5 年），TIPS分流道逐漸由狹窄變?yōu)殚]塞，如此TIPS 所植入的支架內(nèi)的血流量開始逐漸減少，直至無血流通過而閉塞，但門靜脈內(nèi)壓力測定顯示為正常；采用Fibroscan 進行肝臟檢測，可以將TIPS 術(shù)前后的肝纖維化的緩解狀況進行比對。DSA 血管造影可以發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)門靜脈毛細血管床開放，肝內(nèi)血流動力學得以恢復，至此TIPS 分流道即宣告完成其歷史使命。