溫宇 伍筱梅 朱巧洪

溫宇, 伍筱梅, 朱巧洪. 支氣管動脈128 層螺旋CT 造影分析[J/CD].中華介入放射學(xué)電子雜志, 2013, 1(2): 135-139.

近年來，有關(guān)支氣管動脈在各類肺部疾病中的變化備受關(guān)注。研究表明，支氣管動脈參與各類肺部疾病病變的發(fā)生與發(fā)展全過程，并發(fā)生相應(yīng)的形態(tài)、功能變化[1-2]。隨著多層螺旋CT 及其后處理技術(shù)的不斷進(jìn)步，CTA 技術(shù)也得到了迅速發(fā)展和完善，支氣管動脈成像的研究也越來越多[3-6]，然而其CTA 診斷至今尚未獲得真正的技術(shù)上的成功而得以常規(guī)應(yīng)用[7]。筆者對62 例肺部疾病患者支氣管動脈128 層螺旋CT 血管造影與DSA 圖像資料進(jìn)行對比，分析支氣管動脈128 層螺旋CT 血管造影的圖像質(zhì)量、檢測能力及異常表現(xiàn)。

資料與方法

一、一般資料

回顧分析我院2011 年2 月—2012 年8 月間接受支氣管動脈栓塞術(shù)（bronchial artery embolization，BAE）的咯血患者62 例，BAE 術(shù)前均進(jìn)行了支氣管動脈CTA 成像。其中男性35 例，女性27 例；年齡10～81 歲，平均年齡52 歲，中位年齡54 歲。原發(fā)病包括支氣管擴(kuò)張41 例，肺結(jié)核3 例，肺結(jié)核伴支氣管擴(kuò)張3 例，肺部感染13 例，慢性阻塞性肺疾病1 例，左肺發(fā)育不全1 例。所有診斷均經(jīng)纖維支氣管鏡、經(jīng)皮肺穿刺活檢、手術(shù)病理或臨床綜合檢查而證實(shí)。

二、支氣管動脈CTA 成像方法

1. 掃 描 設(shè) 備：Siemens Def inition AS 128 層螺旋CT，患者行常規(guī)胸部平掃后做CTA 成像。

2. 方法：經(jīng)肘靜脈或貴要靜脈注入非離子型對比劑（優(yōu)維顯370 mgI/ml），劑量為1.1～1.2 ml/kg，注射速率為4～6 ml/s，之后以相同速率注入40 ml生理鹽水，采用A、B 雙管注射法。利用對比劑示蹤觸發(fā)掃描技術(shù)對胸部降主動脈（T5 椎體水平）強(qiáng)化過程進(jìn)行監(jiān)測，閾值設(shè)定為170 HU，掃描范圍從C7 椎體至L1 椎體水平，一次屏氣完成掃描。掃描參數(shù)為管電壓120 kV，管電流140 mAs，螺距1.0，準(zhǔn)直器0.6 mm，X 線管旋轉(zhuǎn)速度0.33 s/r。掃描數(shù)據(jù)經(jīng)0.75 mm 層厚、0.5 mm 層距重建后傳到工作站進(jìn)行后處理，包括多平面重組（multiplanar reconstruction，MPR）、最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）、 容 積 再 現(xiàn)（volume rendering，VR）等，結(jié)合多角度旋轉(zhuǎn)、切割等功能充分顯示支氣管動脈。

三、圖像分析

在主動脈期橫軸CT 圖像上測量降主動脈CT值，測量點(diǎn)定于隆突下水平（T5 或T6 椎體水平），感興趣區(qū)（region of interest，ROI）接近相應(yīng)血管管腔直徑，取其平均值。在CT 增強(qiáng)圖像上確認(rèn)BA，即縱隔內(nèi)、氣管周圍所見的自主動脈或其大分支發(fā)出的進(jìn)入支氣管肺內(nèi)的點(diǎn)狀或管狀增強(qiáng)結(jié)構(gòu)[8]。統(tǒng)計(jì)左右BA 的數(shù)目、起源、走行及開口位置，測量BA 開口處內(nèi)徑。根據(jù)Remy-Jardin 等[5]的標(biāo)準(zhǔn)，支氣管動脈開口在降主動脈T5～6 水平的稱之為常位BA，除此之外開口在主動脈其他部位或分支上的稱之為異位BA。與肋間動脈共干的BA，稱其為肋間支氣管動脈（intercostal bronchial artery，ICBA），共干支稱為肋間支氣管動脈干（intercostal bronchial trunk，ICBT）。此種情況下測量ICBA開口處內(nèi)徑，定位ICBT 的開口位置[9]。上述數(shù)據(jù)測量均由影像診斷及介入醫(yī)師共同進(jìn)行。

同時統(tǒng)計(jì)62 例患者的支氣管動脈DSA 所得的數(shù)目、起源、走行和開口位置，并按上述原則測量BA 內(nèi)徑。把CTA 與DSA 的統(tǒng)計(jì)結(jié)果進(jìn)行對比分析。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

利用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。CTA 與DSA 支氣管動脈內(nèi)徑測量差異分析采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、支氣管動脈CTA 及DSA 顯示情況

62例患者CTA降主動脈CT值為（351.89±85.59）HU（217～637 HU）。CTA 總共檢出BA 162 支，管徑為（2.37±0.99）mm(1.20～8.50 mm)；DSA 總共檢出BA 共182 支，管徑為（2.21±1.06）mm（0.50～8.60 mm），包含了CTA 檢出的162 支；CTA、DSA 同時檢出BA 162 支，CTA 測得管徑為（2.37±0.99）mm（1.20～8.50 mm），DSA 測得管徑為（2.38±1.00）mm(1.10～8.60 mm)，兩者測量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義意義（P＞0.05）。CTA 未檢出BA 20 支，管徑為（0.82±0.13）mm（0.50～1.00 mm）；CTA 與DSA 顯示不同管徑BA 的情況見表1，結(jié)果顯示當(dāng)BA 直徑≤1 mm 時，DSA 的顯示能力明顯優(yōu)于CTA；CTA 顯示162 支，DSA顯示182 支，一致率為89.01%（圖1～6）。

表1 62 例咯血患者不同直徑支氣管動脈的CTA 與DSA 顯示情況分析

二、支氣管動脈CTA 解剖分布

62 例患者CTA 檢出BA 162 支，其起源部位及數(shù)量統(tǒng)計(jì)見表2。異位左BA 1 支，開口于主動脈弓左側(cè)壁，異位右BA 5 支，開口于右側(cè)鎖骨下動脈3 支，右側(cè)胸廓內(nèi)動脈2 支；左側(cè)ICBT 1 支，右側(cè)ICBT 41 支，左右共干BA 33 支，均開口于T5、6椎體水平降主動脈，右側(cè)BA、ICBT 多開口于降主動脈右側(cè)壁或右前壁，左側(cè)BA、ICBT 及共干BA多開口于降主動脈前壁或左前壁（圖7～9）。

三、異常支氣管動脈表現(xiàn)

以管徑＞1.5 mm 為判斷BA 增粗的標(biāo)準(zhǔn)[5]，CTA 檢出增粗的BA138 支，BA 主干不同程度增粗、迂曲，伴或不伴有中途分支增多、增粗，末梢紊亂血管網(wǎng)形成。

圖1～6 支擴(kuò)咯血患者，男，56 歲。圖1 為肺窗，示兩下肺各基底段支氣管柱狀擴(kuò)張，管壁增厚；圖2、3 為MIP，示右側(cè)ICBA、左側(cè)BA 增粗、紆曲；圖4、5 為VR，示右側(cè)ICBA 及兩支左側(cè)BA 三維立體結(jié)構(gòu)，其開口、形態(tài)、走行及其與肺動脈關(guān)系清晰顯示；圖6 為DSA，示右側(cè)ICBA，與CTA 顯示相符（降主動脈內(nèi)CT 值418 HU）

表2 CTA 檢出62 例咯血患者162 支BA 的起源部位和數(shù)量

四、體-肺循環(huán)分流的顯示情況對照

CTA 檢出支氣管動脈-肺動脈瘺19 例，該19 例患者CTA 降主動脈CT 值與同層面肺動脈主干CT 值形成濃度差，差值約為（179.31±92.43）HU（74～370 HU），表現(xiàn)為異常支氣管動脈增粗、紆曲，病變肺動脈分支均為段及段以上分支，4 例伴分支增粗、迂曲，其余15 例分支未見增粗、紆曲，相應(yīng)病變肺動脈遠(yuǎn)端分支對比劑濃度較肺動脈主干高，與降主動脈濃度相若，與正常肺動脈分界模糊，延遲期掃描上述濃度差消失，密度均勻一致；DSA 檢出支氣管動脈-肺動脈瘺58 例，包含CTA 檢出的支氣管動脈-肺動脈瘺（圖10～12）。

討 論

一、支氣管動脈CTA 成像質(zhì)量要求

獲得良好的成像質(zhì)量，是影像學(xué)診斷的前提，對于CT 血管三維圖像，準(zhǔn)確的掃描時間是關(guān)鍵因素。掃描時間過早，靶血管密度較淡[10]；掃描時間過遲，又有周圍其他血管及臟器實(shí)質(zhì)顯影的干擾，血管顯示效果差。MSCTA 成功的關(guān)鍵在于靶血管內(nèi)對比劑的濃度達(dá)到峰值、周圍無干擾時進(jìn)行掃描成像[11]。本組均采用對比劑示蹤觸發(fā)掃描技術(shù)進(jìn)行掃描，62 例患者CTA 降主動脈CT 值為（351.89±85.59）HU（217～637 HU），均達(dá)到或超過200 HU，達(dá)到優(yōu)良的顯影濃度[12-13]。本組注入對比劑之后采用生理鹽水沖刷，既保持了對比劑的注射流率，又維持了主動脈在掃描內(nèi)較長時間峰值的同時，降低了對比劑量[14]。另對于支氣管動脈CTA 來說，更可降低上腔靜脈、右心及肺動脈內(nèi)對比劑的濃度，與BA 形成密度差，提供良好的成像背景，清晰顯示緊貼肺動脈壁走行的BA（圖1～6），與DSA 所示結(jié)果相吻合。

圖7～9 兩上肺纖維、鈣化性肺結(jié)核咯血患者，女，71 歲。圖7 為MIP，示右側(cè)ICBA 增粗、紆曲（黑色箭頭所示），左側(cè)異位BA（白色箭頭所示）開口于主動脈弓左側(cè)壁；圖8 為VR 前面觀，示右側(cè)ICBA，與其共干右側(cè)肋間動脈亦增粗、紆曲；圖9 為VR 后面觀，示右側(cè)ICBA（白色箭頭所示）及左側(cè)異位BA（黑色箭頭所示），分別緊貼左右肺動脈后壁分布（降主動脈內(nèi)CT 值355 HU）

圖10～12 右上肺慢性炎癥并支擴(kuò)咯血患者，女，55 歲。圖10 為MIP，示右側(cè)ICBA 增粗、紆曲（白色箭頭所示），經(jīng)右肺門上部入肺后向右上肺病灶供血，同時右上肺尖段肺動脈（黑色箭頭所示）密度與右側(cè)ICBA 密度相若，與右肺動脈干形成密度差。圖11 為延遲期MIP，示右上肺尖段肺動脈（黑箭）與右肺動脈干密度差消失。圖12 為DSA，證實(shí)右上肺存在體-肺循環(huán)分流，右側(cè)ICBA 增粗、紆曲（白色箭頭所示），末梢分支增多、紊亂，右上肺尖段肺動脈（黑色箭頭所示）顯影

二、支氣管動脈CTA 的檢測能力

本研究資料顯示CTA 對BA 的檢出率高，與DSA 的一致率高達(dá)89.01%，可靠地反映出BA 的起源、走行情況。有學(xué)者研究認(rèn)為BA 的CTA 顯示率主要由BA 的內(nèi)徑大小和其內(nèi)對比劑的濃度、所用對比劑的碘含量決定[15]。本組患者均采用對比劑示蹤觸發(fā)掃描技術(shù)進(jìn)行掃描，減少了操作技術(shù)等人為因素的影響，因此本研究BA 顯示率主要由BA 的內(nèi)徑所決定。CTA、DSA 同時檢出BA 162 支，從表1 結(jié)果可知，當(dāng)BA 直徑＞1 mm 時，CTA 與DSA 一致率高；而當(dāng)BA 直徑≤1 mm 時，DSA 的顯示能力明顯優(yōu)于CTA。CTA 未檢出BA 20 支，直徑均≤1 mm。另外，CTA 的空間分辨率高，能真實(shí)地描繪出BA 的起源、走行，尤其是異位BA 開口、形態(tài)的顯示及其與鄰近血管的關(guān)系（圖7～9），與DSA 相比有較大的優(yōu)勢。因此，介入醫(yī)生在術(shù)前可以通過CTA 了解BA 的影像學(xué)特點(diǎn)，為術(shù)中尋找相關(guān)血管提供有意義的指導(dǎo)，縮短手術(shù)時間及減少患者和介入醫(yī)生的輻射劑量。

三、異常支氣管動脈表現(xiàn)

多種肺部疾病均能引起B(yǎng)A 擴(kuò)張，如支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、肺癌、肺間質(zhì)纖維化、慢性肺栓塞等。盡管不同疾病的發(fā)展過程對BA 的影響不盡相同，但這些疾病大多數(shù)情況下的轉(zhuǎn)歸卻近乎一致，即BA 擴(kuò)張，最后進(jìn)一步發(fā)展引起臨床咯血。本組CTA 檢出增粗的BA 138 支，主干不同程度增粗、紆曲，伴或不伴有中途分支增多、增粗，末梢紊亂血管網(wǎng)形成。

四、體-肺動脈分流CTA 表現(xiàn)及原理分析

本研究中應(yīng)用128 層螺旋CT，掃描速度更快，層厚更薄，大大提高了時間和密度分辨率；加之掃描方法的改善，使原來無法觀察的細(xì)微病變，都可得到良好的顯示。本組CTA 發(fā)現(xiàn)19 例支氣管動脈-肺動脈分流征象（圖10～12），表現(xiàn)為異常BA 增粗、紆曲，病變肺動脈分支均為段及段以上分支，4 例伴分支增粗、紆曲，其余15 例分支未見增粗、紆曲，相應(yīng)病變肺動脈遠(yuǎn)端分支對比劑濃度較肺動脈主干高，與降主動脈濃度相若，與正常肺動脈分界模糊，延遲期掃描上述濃度差消失，密度均勻一致。分析其原因：由于支氣管動脈屬于體循環(huán)系，其壓力為肺循環(huán)壓力的5～6 倍以上，當(dāng)體-肺動脈分流形成后，病變區(qū)血流基本上來源于BA，因此時主動脈內(nèi)對比劑濃度高于肺動脈，表現(xiàn)為病變肺動脈遠(yuǎn)端分支對比劑濃度較肺動脈主干高，與降主動脈濃度相若，又因該處為兩股血流相混，往往兩者無明確分界，表現(xiàn)為模糊不清。而延遲期掃描時，體、肺循環(huán)內(nèi)的對比劑濃度差已消失，因此上述由濃度差造成的分流征象亦隨之消失，表現(xiàn)為密度均勻一致。DSA 檢出支氣管動脈-肺動脈瘺58 例，包含CTA檢出的支氣管動脈-肺動脈瘺。CTA 檢出支氣管動脈-肺動脈瘺的患者例數(shù)明顯少于DSA，筆者分析認(rèn)為，一方面與患者個體差異有關(guān)，如心率、體-肺循環(huán)時間等均會影響降主動脈與肺動脈內(nèi)對比劑濃度差值大??；另一方面，與分流發(fā)生的血管級別，以及分流量的大小有關(guān)，即發(fā)生分流的血管細(xì)，分流量較小的患者，CTA 對其顯示仍存在一定的局限性，如何提高CT 對這部分患者分流的顯示，是需要進(jìn)一步研究的課題。

綜上所述，128 層螺旋CT 支氣管動脈血管造影能全面、清晰地顯示主要BA 的開口、走行、管徑等情況，當(dāng)BA 直徑≤1 mm 時，其顯示能力明顯不及DSA；當(dāng)主動脈與肺動脈內(nèi)對比劑形成濃度差，能發(fā)現(xiàn)分流量較大的體-肺動脈分流征象。

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