楊瑾 潘慧 陸晨輝 曹傳武 錢佳 張家興 李茂全

楊瑾, 潘慧, 陸晨輝, 等. 動脈溶栓術(shù)后動脈壓迫器止血引起皮下血腫的原因及護(hù)理策略[J/CD].中華介入放射學(xué)電子雜志, 2013, 1(2): 132-134.

介入技術(shù)治療下肢動靜脈血栓，是最有效的方法之一。而股動脈因具有粗直、固定、搏動明顯及便于穿刺等特點，成為介入手術(shù)入路的首選[1]。介入術(shù)后穿刺部位恰當(dāng)?shù)闹寡?，不僅能減少外周血管并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者長時間制動臥床的痛苦，還能減輕醫(yī)務(wù)人員的工作負(fù)擔(dān)，提高工作效率[2]。筆者對同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院介入科接受下肢股動脈穿刺置管行動脈溶栓術(shù)患者，術(shù)后應(yīng)用動脈壓迫器壓迫股動脈，引起皮下血腫的原因進(jìn)行回顧性分析，尋找護(hù)理對策，減少和預(yù)防其發(fā)生。

對象與方法

1.一般資料：選擇2009 年1 月—8 月在同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院介入科接受下肢股動脈穿刺置管行動脈溶栓術(shù)，并于術(shù)后應(yīng)用動脈壓迫器止血的32 例患者作為研究對象，其中，男性20 例，女性12 例；年齡44～87 歲。

2. 動脈壓迫器使用方法：采用ZXD-5B 動脈壓迫止血器（杭州山友醫(yī)療器械有限公司）止血，動脈壓迫止血器主要由固定膠帶、仿生壓板、基座、螺旋手柄和刻度盤組成。①使用前檢查動脈壓迫止血器，以確保在運送和處理過程中沒有任何損壞。②動脈溶栓術(shù)后即刻確認(rèn)足背動脈搏動是否正常，后將動脈鞘退出2 cm，在穿刺點上覆蓋4 寸無菌紗布塊2 張。③順時針旋轉(zhuǎn)螺旋手柄1～2圈，使基座延腹股溝方向，將仿生壓板加壓壓在股動脈穿刺點上，并將固定膠帶一根圍繞腰部順勢加壓箍緊另一根于大腿根部環(huán)繞加壓箍緊并黏牢。膠帶固定時必須保證螺旋手柄和仿生壓板成90°垂直。④順時針旋轉(zhuǎn)螺旋手柄6 圈左右（螺旋手柄每旋轉(zhuǎn)1 周，壓板的上下距離變化為4.0 mm），通過壓板增加對止血點的壓力。⑤拔除動脈鞘，通過透明基座觀察穿刺點有無出血，酌情加壓，調(diào)節(jié)螺旋手柄加壓至目測穿刺點不滲血，壓力以能觸到足背動脈搏動為宜。⑥如螺旋手柄整體順時針旋轉(zhuǎn)超過12 圈，應(yīng)慎重對待注意觀察。⑦檢查足背動脈搏動情況，此時患者足背動脈搏動應(yīng)為略減弱不消失。⑧2 h 后第1 次松解，逆時針旋轉(zhuǎn)螺旋手柄半圈，以不出現(xiàn)出血或血腫為原則。如患者出血或血腫，則順時針旋轉(zhuǎn)螺旋手柄直至不出血。⑨在第1 次松解后每隔2 h 松解1 次，每次逆時針旋轉(zhuǎn)螺旋手柄0.5圈。⑩拔除動脈鞘管約6 h后可平移下肢、緩慢翻身，8 h 后逆時針旋轉(zhuǎn)螺旋手柄至完全松解?；颊呖删徛?，并可搖高床頭至45°，觀察0.5 h后無出血則可解除壓迫器，指導(dǎo)患者臥床休息至術(shù)后24 h 后方可下床活動[3]。

3.觀察指標(biāo)：①未發(fā)生皮下出血，即取下加壓止血裝置后穿刺點周圍無滲血、無皮下瘀斑；②滲血，即患者包扎完成后有新鮮血液間斷性滲出，并形成局部淤血面積≤5 cm2；③血腫，即取下加壓止血裝置后局部淤血面積≥5 cm2。

結(jié)果與討論

1. 止血情況：8.5 h 后解除動脈壓迫器，未發(fā)生皮下血腫22 例，發(fā)生皮下血腫10 例；局部淤血面積≤5 cm2者有2 例，局部淤血面積≥5 cm2者有8 例。

2.出血原因：①出凝血時間延長，導(dǎo)致皮下血腫3 例；②患肢活動導(dǎo)致壓迫器位移，引起皮下血腫5 例；③穿刺點位置過高致使動脈壓迫器固定欠妥，引起皮下血腫2 例。

3. 出凝血時間延長的處理：介入術(shù)中使用尿激酶25～50 萬U 進(jìn)行溶栓治療，術(shù)后給予低分子肝素鈉注射液（速碧凝）6150 U/12 h 皮下注射繼續(xù)抗凝治療。在使用這些藥物時，護(hù)士會遵醫(yī)囑對患者每6 h 進(jìn)行一次抽血檢測出凝血時間，并將檢驗結(jié)果及時報告床位醫(yī)生。一旦發(fā)現(xiàn)檢驗結(jié)果中活化部分凝血激酶時間（APTT）超過正常值2.5 倍以上、纖維蛋白原（FIB）＜1.0 g/L 時，應(yīng)立即停止抗凝治療[4]。由于低年資護(hù)士的臨床經(jīng)驗不足、未能及時掌握溶栓術(shù)后的觀察要點和特殊檢驗指標(biāo)、未能及時向床位醫(yī)生及時報告化驗危急值等原因，上述3 例患者出現(xiàn)PT、APTT 時間延長2 倍以上，護(hù)士仍按常規(guī)每隔2 h 松解1 次動脈壓迫器，導(dǎo)致患者出現(xiàn)了皮下血腫。

為了減少和預(yù)防以上術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，加強低年資護(hù)士的?？婆嘤?xùn)，制定相關(guān)介入治療的護(hù)理操作規(guī)范流程等顯得尤其重要。例如，督促責(zé)任護(hù)士嚴(yán)密觀察患者的神志、血壓，患肢皮膚溫度、顏色，足背動脈搏動等情況；定時復(fù)查出凝血時間全套，在每隔2 h 松解1 次壓迫器之前護(hù)士都需查看最近一次的出凝血時間報告，在確認(rèn)無異常的情況下，再為患者松解動脈壓迫器，并正確記錄護(hù)理記錄單和嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度等，這些都是有效減少術(shù)后并發(fā)癥的手段。

4.患肢活動導(dǎo)致壓迫器位移的處理：動脈壓迫器的固定依靠的是兩根固定膠帶及仿生壓板在大腿根部進(jìn)行固定，但大腿的周徑上寬下窄，所以要求患者在使用動脈壓迫器期間需患肢制動并絕對臥床休息。但患者從手術(shù)室返回病房時，因搬運過床、安置體位、床上如廁、患者不自覺的活動患肢等原因，動脈壓迫器會向膝關(guān)節(jié)位移，或壓迫器的旋轉(zhuǎn)手柄發(fā)生傾斜不能垂直作用于穿刺點，從而導(dǎo)致動脈壓迫器按壓位置偏移不能達(dá)到壓迫止血的效果，有5 例患者出現(xiàn)了皮下血腫。

對于以上因素導(dǎo)致的皮下出血，需要護(hù)士通過與患者的有效溝通，做好入科宣教和圍術(shù)期的健康宣教等內(nèi)容，從而減少其發(fā)生率。例如，從患者的術(shù)前準(zhǔn)備開始，向患者簡單說明動脈溶栓介入治療的方法、術(shù)后應(yīng)用動脈壓迫器的目的，以及指導(dǎo)并協(xié)助患者練習(xí)床上如廁等；在患者術(shù)后返回病房時，在護(hù)士的指導(dǎo)下，護(hù)士協(xié)同護(hù)理人員為患者過床，向患者及家屬解釋安置固定體位的必要性，讓患者主動配合護(hù)士為其安置正確和舒適的體位，并在取得患者及家屬同意的情況下，采用約束帶固定好穿刺側(cè)下肢，確?；贾３稚熘蔽恢苿?，檢查動脈壓迫器固定是否妥當(dāng)、有無松脫、穿刺點有無滲血、遠(yuǎn)端足背動脈搏動情況等。

5.穿刺點位置不當(dāng)?shù)奶幚恚翰僮髡咴谶x擇穿刺點位置時未考慮到壓迫器的裝置原理，選擇了腹股溝位置較上方的位置穿刺，而腹股溝上方的皮下脂肪堆積較厚，相對于腹股溝下方的位置較不平整，導(dǎo)致術(shù)后應(yīng)用動脈壓迫器時無法做到垂直固定螺旋手柄，不能起到加壓止血的作用，導(dǎo)致患者術(shù)后返回病房后形成皮下血腫。

對于這類原因造成皮下血腫的病例，護(hù)士無法通過護(hù)理干預(yù)來減少或預(yù)防其發(fā)生，但對于已發(fā)生了皮下血腫的患者，護(hù)士必須給予相應(yīng)的護(hù)理措施，使血腫局限、吸收，并減輕患者因血腫引起的腫脹、疼痛等不適。例如，形成皮下血腫24 h 內(nèi)使用冰敷，24 h 后用金黃如意散加上熱敷的方法，起到止血、消腫、散結(jié)、止痛、促進(jìn)血腫吸收等作用[5]。

根據(jù)以上的原因分析得到的結(jié)果，80%血腫的發(fā)生是與護(hù)理有關(guān)的，可以通過護(hù)理干預(yù)來減少其發(fā)生率。但客觀因素不可避免，例如穿刺部位的選擇、急診介入時無法及時進(jìn)行健康宣教、溶栓治療期間抗凝藥物的常規(guī)使用等等，致使動脈壓迫器在臨床使用中無法取代常規(guī)加壓包扎止血的方法。但在使用特殊藥物（如注射利卡汀、唯美生等）時，應(yīng)用壓迫器止血的方法，較常規(guī)包扎方法縮短了醫(yī)護(hù)人員接觸特殊藥物的時間，而在臨床中繼續(xù)使用。

本組患者共有10 例發(fā)生皮下血腫，但未進(jìn)行切開引流。其原因包括以下幾方面：①早期發(fā)現(xiàn)，介入術(shù)后的嚴(yán)密觀察，可以有效預(yù)防或減輕患者溶栓術(shù)后皮下血腫的發(fā)生。筆者單位相關(guān)護(hù)理規(guī)定是：定時觀察每30 min 1 次，共4 次，之后每2 h 1 次，內(nèi)容包括穿刺點是否有滲血滲液；動脈壓迫器是否發(fā)生位移，是否固定妥當(dāng)；患側(cè)肢體的皮溫感覺皮膚顏色是否異常；患側(cè)肢體的末梢動脈搏動是否正常。②對于8 例小于10 cm 的血腫，因本組患者未出現(xiàn)巨大血腫，所有患者都采取保守治療的方法，具體包括改用常規(guī)加壓包扎止血方法，應(yīng)用物理方法在形成皮下血腫24 h 內(nèi)，使用冰敷；24 h 后，用金黃如意散加上熱敷，促進(jìn)血腫吸收等。8 例血腫≥5 cm 的患者，術(shù)后經(jīng)過保守治療，血腫未出現(xiàn)繼續(xù)變大的情況，術(shù)后1 周觀察，血腫都被局限或消散吸收。患者的患側(cè)肢體運動感覺功能未見異常。

總之，動脈溶栓介入治療的患者術(shù)后發(fā)生穿刺點皮下血腫的預(yù)防，重要的是患者圍手術(shù)期護(hù)理及巡視觀察。術(shù)前患者的入科宣教和專科知識指導(dǎo)，術(shù)后嚴(yán)密周到的觀察及有針對性的護(hù)理，從而達(dá)到降低皮下血腫的發(fā)生率，減輕患者痛苦，促進(jìn)其早日康復(fù)的目的。

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