馮對平 謝春明 楊敏玲 龐寧東 陳毅 李志強 蘇澤文

原發(fā)性肝細胞癌（hepatocellular carcinoma ，HCC）起病隱匿，是一種嚴重危及患者生命的疾病。HCC合并膽管內(nèi)癌栓或腫瘤侵襲、淋巴轉移等因素導致的梗阻性黃疸，臨床治療棘手，嚴重影響進一步提高療效、延長生存期。采用經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺引流術（percutaneous transhepatic biliary drainage，PTBD），結合肝動脈化療栓塞術（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）、消融等微創(chuàng)的治療方法，可取得一定的療效，延長生命并提高生活質(zhì)量，已成為姑息性治療HCC 合并梗阻性黃疸的重要方法[1]。本研究收集33 例（2001—2010年）患者臨床資料進行回顧性分析，探討介入治療HCC 合并梗阻性黃疸的價值及影響療效的因素。

資料與方法

一、一般資料

本組33 例HCC 合并梗阻性黃疸患者，其中男性28 例，女性5 例；年齡37～77 歲，中位年齡60 歲。全部患者均由B 型超聲（簡稱“B 超”）、CT、MRI 及磁共振胰膽管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）結合肝炎病史及甲胎蛋白（AFP）檢查臨床診斷為HCC。所有患者均伴有不同程度肝內(nèi)膽管擴張，24例患者有乙型肝炎病史。

患者臨床表現(xiàn)主要有皮膚、鞏膜黃染，進行性加重，慢性病容；所有患者均伴有不同程度的厭食、惡性、嘔吐、發(fā)熱及乏力等癥狀。PTBD 術前1 d、術后1 周及術后2 周分別檢查肝功能，并給與保肝、退黃、支持治療。根據(jù)患者一般情況及實驗室指標改善程度，決定是否及何時行TACE 治療。

二、治療方法

術前取得患者及家屬的簽署由本院倫理委員會批準的知情同意書。在DSA 監(jiān)視下進行PTBD，采用右腋中線（右入路）或劍突下入路（左入路），如梗阻部分達左右肝管則同時進行左、右肝內(nèi)膽管穿刺，穿刺成功后造影并根據(jù)造影結果進行外或內(nèi)外引流；如需要內(nèi)支架置入行內(nèi)引流，則在1 周后復查患者肝功能，待肝功能及患者一般情況好轉后進行。

PTBD 后1 周、2 周分別檢查肝功能1 次，根據(jù)實驗室檢查結果并結合患者一般情況改善程度，決定是否進行TACE。行TACE 的患者均經(jīng)股動脈采用Seldinger 穿刺法穿刺，成功后將導管超選擇插至肝腫瘤供血動脈進行TACE。

三、統(tǒng)計學處理方法

使用SPSS15.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，PTBD 治療前1 d、治療后1 周、治療后2 周的實驗室檢查結果，包括血清丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、血清天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）、血清白蛋白（ALB）、血清總膽紅素（TBIL）、血清直接膽紅素（DBIL）比較，采用重復測量方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、技術成功率

本組所有患者均先行PTBD（圖1）以解除黃疸對肝功能的損害，技術成功率達100%。7 例患者在PTBD 后1 周進行膽管內(nèi)支架置入術。33 例患者中28 例進行了1～6 次不等的TACE 治療。PTBD入路：右腋中線入路18 例，劍突下左肝管引流6 例，雙側引流9 例?；颊咂骄≡簳r間21d，最短9d，最長34 d。

二、患者PTBD 后肝功能改善情況

患者PTBD 術后檢查肝功能，結果按照Child-Pugh 分 級：A 級14 例；B 級16 例；C 級3 例。PTBD 治療前1 d 及術后1 周、2 周血清ALT、AST、ALB、TBIL、DBIL 檢查結果見表1。ALT正常值0～40 U/L；ASL 正常值0～40 U/L；ALB 正常值35～45 g/L；TBIL 正常值0～20 μmol/L；DBIL正常值0～10 μmol/L。AST 術前1 d 與術后1 周相比較統(tǒng)計學檢驗F=9.298，P=0.008，術前1 d 與術后2 周相比較統(tǒng)計學檢驗F=14.614，P=0.001，術后1 周與術后2 周相比較統(tǒng)計學檢驗F=0.199，P=0.662；ALT 術前1 d 與術后1 周統(tǒng)計學檢驗F=12.294，P=0.003，術前1 d 與術后2 周統(tǒng)計學檢驗F=9.586，P=0.007，術后1 周與術后2 周統(tǒng)計學檢驗值F=9.298，P=0.008；ALB 術前1 d、術后1 周及術后2 周相比較統(tǒng)計學檢驗值F=0.616，P=0.564；TBIL 術前1 d 與術后1 周統(tǒng)計學檢驗F=16.310，P=0.001，術前1 d 與術后2 周統(tǒng)計學檢驗F=48.763，P=0.000，術后1 周與術后2 周統(tǒng)計學檢驗F=11.19，P=0.004；DBIL 術前1 d 與術后1 周統(tǒng)計學檢驗F=23.293，P=0.000，術前1 d與術后2 周統(tǒng)計學檢驗F=38.627，P=0.000，術后1 周與術后2 周統(tǒng)計學檢驗F=8.063，P=0.012。

表1 PTBD 治療前后實驗室檢查ALT、AST、ALB、TBIL、DBIL 的檢查結果比較（x-±s）

三、PTBD 延長生存時間、提高生活質(zhì)量

本組大部分患者（84.84%，28/33）PTBD 后TBIL 下降，患者皮膚瘙癢癥狀逐漸消失，化驗肝功能改善后對28 例患者進行了1～6 次不等的TACE治療，平均進行TACE 治療1.4 次，惡心、厭食及乏力等癥狀明顯改善，術后隨訪，生存期最長23個月，平均8 個月，1 年生存率達54.55%（18/33），延長了生存期。其中5 例患者由于肝硬變合并腫瘤侵襲、淋巴轉移等原因，PTBD 后主要由于血清總膽紅素無明顯下降，肝功能無明顯改善，后繼發(fā)肝功能衰竭、多器官功能衰竭、消化道出血等并發(fā)癥，而于術后3 個月內(nèi)死亡。

圖1～4 HCC 并肝門膽管內(nèi)癌栓患者，PTBD 術后1 周行TACE。圖1 為經(jīng)皮肝穿刺膽管造影，示肝門肝總管內(nèi)癌栓致充盈缺損；圖2 示沿著導絲置入內(nèi)支架于肝總管狹窄處；圖3 為患者行PTBD 術后再進行TACE治療，經(jīng)肝動脈造影可見肝內(nèi)腫瘤染色病灶；圖4 為PTBD 和TACE 雙介入后可見肝總管內(nèi)置入的內(nèi)支架、尚未拔除的外引流管，以及TACE 后肝內(nèi)腫瘤病灶內(nèi)沉積的高密度碘化油

討 論

本組33 例患者PTBD 采用右腋中線、劍突下或經(jīng)左右肝膽管同時穿刺引流，根據(jù)Ueda 等[2]報道，腫瘤侵襲位于肝總管、是否侵及左右肝管及肝內(nèi)二級膽管分支應該分別采用經(jīng)右、左或左右同時進行引流以更好緩解黃疸。放置支架時機，不同研究說法不一[3-4]，筆者認為，患者膽管梗阻同時有膽管感染，應先放置外引流或內(nèi)外引流，待黃疸減輕、炎癥控制后，一般在1 周后再放置支架。本組7 例患者置入金屬內(nèi)支架引流，均在充分引流1 周后使得患者肝功能和一般情況明顯好轉后施行。PTBD 后1～2 周，經(jīng)保肝、退黃治療患者黃疸逐漸消退、肝功能改善，進行TACE 治療比較合適。因為本組患者先后行PTBD 及TACE 的雙介入治療而延長了住院時間，使得平均住院時間達21 d ，但患者生存質(zhì)量、生存時間得到了明顯提高和延長。

雖然有研究認為，PTBD 對于降低患者血清TBIL 作用非常有限[5]。但本研究結果說明，PTBD可提高HCC 并梗阻性黃疸患者的生存質(zhì)量，并延長生存期。隨著PTBD 技術的成熟及熟練應用，對于不論腫瘤侵入膽管形成癌栓，還是腫塊直接壓迫或淋巴轉移所致膽管外壓致梗阻性黃疸的患者，PTBD治療能夠解除梗阻[6]，可緩解膽紅素對機體的損害、改善肝功能、提高生存質(zhì)量、延長生存期。本組28例HCC 并梗阻性黃疸患者經(jīng)PTBD 治療后肝功能顯著改善而進行TACE 治療，患者生存質(zhì)量得以提高，并獲得相對較長的生存期，1 年生存率達54.55 %。

本研究中HCC 并梗阻性黃疸患者經(jīng)PTBD 治療后，大部分患者肝功能明顯改善，ALT、AST在PTBD 后術后1 周即明顯改善，而術后1 周和2 周比較差異無統(tǒng)計學意義，說明ALT 和AST 在PTBD 后迅速改善，TBIL、ALB 是肝功能的重要指標，代表血液中毒素濃度、肝臟解毒功能及蛋白合成功能。本組患者TBIL 平均值在PTBD 后2 周較術前1 日下降了57.42%，膽紅素在解除梗阻后明顯降低，且PTBD 術后2 周較術后1 周膽紅素繼續(xù)下降，差異有統(tǒng)計學意義，說明膽紅素下降是相對緩慢的過程，隨著時間的推移，膽紅素仍可得到繼續(xù)改善。因此，TACE 或內(nèi)支架置入等治療需要考慮膽紅素的改善程度。而ALB 從PTBD 前29.45 g/L升至術后2 周的32.09 g/L，PTBD 結合TACE 不失為HCC 并梗阻性黃疸理想的姑息治療措施。PTBD解除黃疸后，肝內(nèi)及膽管內(nèi)（部分膽管內(nèi)癌癥血供源自肝動脈）瘤體不同程度縮小可減輕對膽管壓迫，改善梗阻性黃疸。雖然肝門部肝癌侵襲及肝門淋巴轉移引起的梗阻性黃疸患者常常伴有肝硬變，肝功能儲備差，影響肝功能的恢復，但隨著肝癌治療水平提高和技術的嫻熟應用，PTBD 結合TACE 提高了HCC 并梗阻性黃疸患者的生存期和生存質(zhì)量，本組患者PTBD 術后2 周膽紅素下降了57.42%，盧再鳴等[6]研究報告了TBIL 亦下降了30%以上。

文獻報道19%～40%的HCC 在就診時已出現(xiàn)黃疸[7]，HCC 并膽紅素異常升高，常見原因為肝硬變、腫瘤對肝實質(zhì)廣泛破壞，也發(fā)生于腫瘤浸潤、轉移到膽管內(nèi)致膽管內(nèi)癌栓，或隨著腫瘤進展侵犯膽管及肝門淋巴轉移等引起的梗阻性黃疸。隨著病情的進展，不能截然分開黃疸升高是以直接膽紅素還是間接膽紅素升高為主，本組大部分患者均伴有不同程度的肝硬變伴發(fā)間接膽紅素升高，而肝硬變后肝功能儲備差，當HCC 并梗阻性黃疸時，不同程度的的肝細胞性黃疸加上癌腫侵襲、轉移引起的梗阻性黃疸，加重了肝功能的損害。這時不論手術或介入微創(chuàng)等治療手段均十分棘手。雖然PTBD 可解除梗阻性黃疸，由于肝臟功能儲備差而影響肝功能恢復，常常繼發(fā)多臟器功能衰竭而影響療效及預后。本研究PTBD 后3 個月內(nèi)死亡5 例，死亡原因主要由于膽紅素下降及肝功能改善不滿意，后繼發(fā)肝功能衰竭、多器官功能衰竭、消化道出血等并發(fā)癥而死亡。因此，對肝功能Child-Pugh 分級在C 級和B級近C 級的患者，是選擇PTBD 還是僅姑息對癥治療患者獲益更大，需要仔細分析實驗室指標，了解肝功能情況，評價即使解除梗阻性黃疸，是否能有效改善肝功能。本研究提示HCC 并梗阻性黃疸患者PTBD 治療需要考慮肝功能儲備及恢復對療效及預后的影響。

通過本組患者的總結分析，可以觀察到PTBD結合TACE 可有效提高HCC 并梗阻性黃疸患者的生存質(zhì)量、延長生存期，但對肝功能Child-Pugh 分級在C 級和B 級近C 級的患者需謹慎，本研究HCC并梗阻性黃疸患者屬于晚期肝癌，一般預后不良，部分患者放棄治療，部分患者肝功能Child-Pugh 分級在C 級，不能接受治療，研究樣本量相對較少，有待更大樣本的后續(xù)研究更系統(tǒng)全面的總結并與其他治療方法進行比較，為肝功能儲備差的HCC 合并梗阻性黃疸患者選擇合適的治療方案提供參考。

1 Inal M, Akgul E, Aksungur E, et al. Percutaneous placement of biliary metallic stents in patients with malignant hilar obstruction: unilobar versus bilobar drainage. J Vasc Interv Radiol, 2003, 14(11): 1409-1416.

2 Ueda M, Takeuchi T, Takayasu T, et al. Classification and surgical treatment of hepatocellular carcinoma (HCC) with bile duct thrombi.Hepatogastroenterology, 1994, 41(4): 349-354.

3 翟仁友, 王劍鋒, 戴定可, 等. 肝癌合并梗阻性黃疸的介入治療.中國介入影像與治療學, 2006, 3(2): 81-83.

4 施海彬, 劉圣, 王杰, 等. 雙途徑介入治療原發(fā)性肝癌合并梗阻性黃疸. 介入放射學雜志, 2003, 12(5): 352-354.

5 Lee JW, Han JK, Kim TK, et al. Obstructive jaundice in hepatocellular carcinoma: response after percutaneous transhepatic biliary drainage and prognostic factors. Cardiovasc Intervent Radiol, 2002, 25(3): 176-179.

6 盧再鳴, 梁宏元, 孫巍, 等. 肝癌合并膽管癌栓經(jīng)皮介入引流治療的臨床療效觀察. 中華放射學雜志, 2010, 44(3): 303-307.

7 Lai CL, Lam KC, Wong KP, et al. Clinical features of hepatocellular carcinoma: review of 211 patients in Hong Kong. Cancer, 1981,47(11): 2746-2755.