袁順達 喻光懋周軍慶 崔 健 王 彬

(紹興市人民醫(yī)院,浙江 紹興 312000)

肺葉切除是外科治療肺部疾病尤其是肺癌治療的最常用的基本標準術(shù)式[1],自從電視胸腔鏡肺葉切除技術(shù)應用于臨床以來,技術(shù)日臻成熟,已在胸部疾病的診斷和治療中得以廣泛應用。本院2008年3月～2012年5月間采用全電視胸腔鏡輔助下(video-assisted thoracoscopic surgery,VATS)施行肺葉切除術(shù)治療肺部疾病183例,療效滿意,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 183例住院患者中,男96例,女87例,年齡25～82歲,平均61歲。術(shù)前診斷為肺癌152例,cTNM分期均為I -II 期的周圍型肺癌(T1N0M0-T1N1M0),良性肺部疾病31例,其中支氣管擴張10例,肺錯構(gòu)瘤10例,肺結(jié)核瘤10例,肺囊腫1例。入選病例條件：孤立型的肺周圍結(jié)節(jié);局限于單一肺葉的良性病變,如支氣管擴張;局限的孤立性的肺轉(zhuǎn)移瘤。心肺功能評估能耐受肺葉切除者。

1.2 方法 采用全麻雙腔氣管內(nèi)插管,健側(cè)單肺通氣,健側(cè)臥位,作3個切口,第一切口選擇在腋中線第8 肋間,約1.5cm 大小,為胸腔鏡觀察孔;第二切口根據(jù)病變部位選擇在腋前線和鎖骨中線之間第3～6 肋間,約3～5cm,為主操作孔;第三切口選在腋后線與肩胛下線之間第6～8 肋之間,約1.5cm大小,作為副操作孔。不用肋骨撐開器。手術(shù)者完全在電視監(jiān)視屏幕下用腔鏡器械操作完成手術(shù)。

2 結(jié)果

183例均在全胸腔鏡下完成手術(shù),右上肺葉切除術(shù)31例,右中葉15例,右下肺葉44例,左上肺葉40例,左下肺葉53例,對確診為肺癌者清掃縱隔淋巴結(jié)4組以上,每例5～11 顆,平均(8±3)顆。手術(shù)時間160～260分鐘,平均(210±50)分鐘,術(shù)中失血量50～150mL,平均(100±50)mL。術(shù)中有3例因發(fā)現(xiàn)肺門淋巴結(jié)包繞肺動脈解剖困難,為保證手術(shù)安全,改為輔助小切口肺癌根治術(shù)。術(shù)后胸腔引流量100～700mL,平均200mL,胸管置管時間(4±2)天。全組病例切口均I 期愈合,無嚴重并發(fā)癥發(fā)生,全組無死亡。術(shù)后住院時間6～14 天,平均8 天。

3 討論

完全在電視胸腔鏡下行肺葉切除術(shù)是近年來國際肺癌指引列為肺癌外科治療方法之一,微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷小、減輕痛苦、恢復快。本院2005年先用胸腔鏡輔助小切口施行肺葉切除術(shù),2008年各項條件趨于成熟后,開始對早期肺癌或良性病變常規(guī)施行全胸腔鏡肺葉切除術(shù)。

對于術(shù)前未明確診斷的周圍型肺結(jié)節(jié)者,先行楔形切除術(shù),術(shù)中快速冰凍切片,報告為肺癌者按肺癌根治術(shù)進行手術(shù),行肺葉解剖切除術(shù)并行系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù),位于肺下葉者,參考劉倫旭等[1]的單向式肺葉切除術(shù)術(shù)式,先解剖出肺靜脈,用內(nèi)鏡下直線切割器切割閉合,再解剖出支氣管,如遇淋巴結(jié)包繞支氣管,則先切除淋巴結(jié),然后用直線切割器處理支氣管,再解剖出肺動脈,用直線切割器切割閉合,如遇肺裂發(fā)育不全者,麻醉鼓肺后,看清肺葉界限,直接用直線切割閉合器直接切割閉合肺動脈及肺裂,再由下向上系統(tǒng)清掃淋巴結(jié)。上葉切除按肺靜脈、肺動脈、支氣管順序處理,但有時不能按此固定模式,根據(jù)術(shù)中情況可以順行處理,也可以逆行處理,總的原則是操作符合無瘤原則,且重視手術(shù)的安全性。切除的腫瘤放入橡皮手套內(nèi),從主操作孔取出。

對于胸膜腔粘連的處理,只要不是胼底性粘連,觀察孔腔腔能進入胸腔,一般的粘連束帶及疏松粘連在腔鏡下操作更易分離,且不易出血。如遇胼底性粘連則須中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)。

手術(shù)技巧在于須在全電視監(jiān)視屏幕下,在小操作孔內(nèi)操作,對術(shù)者手術(shù)技術(shù)要求較高,應有豐富的開胸手術(shù)經(jīng)驗作為手術(shù)安全的保證[2],要有不斷努力學習的過程,完全胸腔鏡肺葉切除術(shù)是一種使手術(shù)微創(chuàng)化的技術(shù),在電視監(jiān)視器下操作從不適應到適應,手術(shù)器械應用從不熟練到熟練,作者是在動物實驗熟練掌握腔鏡下器械操作的基礎(chǔ)上,先行輔助小切口肺葉解剖切除術(shù),循序漸進,再施行完全胸腔鏡肺葉切除術(shù),隨著手術(shù)病例的增多,手術(shù)操作逐漸熟練。術(shù)中分離、解剖組織結(jié)構(gòu),器械使用得心應手,鏡下解剖更精細清晰,出血少、損傷小,胸內(nèi)操作真正達到了微創(chuàng)化。(1)肺血管處理：肺血管處理是肺葉切除術(shù)中最重要也是有風險的手術(shù)步驟,稍有不慎就可導致大出血,也是中轉(zhuǎn)開胸的主要原因[3-4]。對于胸腔鏡下處理肺血管,作者體會是一定要先打開血管鞘膜,在鞘內(nèi)分離血管是安全的。如遇到血管旁淋巴結(jié),則先要摘除淋巴結(jié)后再處理血管;肺血管游離盡量要有足夠長度,便于直線切割器能夠套入,在游離血管后,常規(guī)用卵圓鉗能順利通過為標準。如遇到出血,也不必驚慌,通過用光面的器械壓迫后大多可以止血,不能用紗布條壓迫,因紗布條壓迫止血后,移去紗布條會將血凝塊一并拉開,又會重新出血?？梢杂免亰A或Poloren 縫合止血。對于無法壓迫的大出血應果斷中轉(zhuǎn)開胸止血,應保證患者的生命安全;(2)肺裂發(fā)育不全的處理：對于肺裂發(fā)育不全的處理,在下葉者按從下向上、上葉者從前向后,依次處理肺靜脈、支氣管,最后處理肺動脈及肺裂,用直線切割縫合器直接處理肺裂,較為省時省力,安全可靠;(3)淋巴結(jié)清掃：對于初學者淋巴結(jié)的徹底清掃往往是困難的,開始時往往只是采樣清掃,打開縱隔胸膜,能看見淋巴結(jié)的就摘除,沒有見到淋巴結(jié)就不清掃?？v隔、隆突下很多淋巴結(jié)隱藏較深,只有徹底解剖到位時才能將淋巴結(jié)顯露。右側(cè)第4組必須將上腔靜脈、奇靜脈弓剖離出來,將靜脈旁深部的軟組織及淋巴結(jié)一并切除;(4)病例選擇：完全胸腔鏡肺葉切除的適應證要嚴格掌握,本組病例主要是早期周圍型肺癌(Ⅰ、Ⅱ期),肺良性腫瘤,局限于單一肺葉的支氣管擴張癥,局限于單一肺葉的轉(zhuǎn)移瘤。對于有肺門和縱隔淋巴結(jié)明確腫大者,肺部病變直徑＞6cm,胸膜腔有明顯粘連鈣化封閉者應列為全胸腔鏡肺葉切除的禁忌證。

全胸腔鏡肺葉切除術(shù)要求術(shù)者有成熟的開胸肺葉切除的基礎(chǔ)經(jīng)驗,嫻熟的胸腔鏡操作技術(shù)及處理意外的預案和能力。如病例選擇得當,此項技術(shù)是安全有效的,可給更多需要手術(shù)的肺部疾病患者帶來微創(chuàng)的益處。

[1]劉倫旭,車衛(wèi)國,蒲強,等,單向式全胸腔鏡肺葉切除術(shù).中華胸心血管外科雜志,2008,4(3)：156

[2]Petersen R H,Hansen H J.Leaming thoracoscopic lobectomy,Euiopean J Cardio-thoracic Surg,2010,37(9)：516

[3]王俊,李運,劉軍,等.全胸腔鏡下肺葉切除治療早期非小細胞肺癌.中華胸心外科雜志,2008,24(3)：147

[4]Sugi K,Sudoh M,Hirazawa K,et al.Intrathoracic bleeding during vides-assisted thoracoscopic lobectomy and sementectomy.Kyobu Geka,2003,56：928