金岳偉 田 華

(1.杭州市蕭山區(qū)第三人民醫(yī)院,浙江 杭州 311251;2.杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院,浙江 杭州 311200)

隨著術(shù)中冰凍切片檢查的廣泛開展,術(shù)中確診雙側(cè)甲狀腺癌病例較前明顯增多。全甲狀腺切除術(shù)是雙側(cè)甲狀腺癌的基本手術(shù)方式,但有可能導(dǎo)致喉返神經(jīng)損傷及甲狀旁腺功能低下等并發(fā)癥發(fā)生。作者2001年3月～2010年3月手術(shù)治療雙側(cè)甲狀腺癌68例,效果良好,結(jié)合臨床資料和文獻(xiàn)分析,總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇浙江省蕭山區(qū)第三人民醫(yī)院68例經(jīng)病理切片確診的甲狀腺癌患者,其中男23例,女45例,年齡20～77歲,平均(49.3±2.5)歲。臨床首次就診以甲狀腺腫塊為主要表現(xiàn)的有42例,頸部淋巴結(jié)腫大15例,以聲音嘶啞為主要表現(xiàn)6例,無癥狀超聲發(fā)現(xiàn)5例。發(fā)現(xiàn)時(shí)間1周～3年。68例甲狀腺癌同時(shí)侵犯雙側(cè)甲狀腺腺葉,腫塊直徑8.0～40.0mm,平均(18.0±3.2)mm。

1.2 方法 行全甲狀腺切除術(shù)65例,3例因甲狀腺結(jié)節(jié)鈣化術(shù)后常規(guī)病理切片確診后延期行殘余甲狀腺切除+頸淋巴清掃術(shù)。全組行I 期頸部淋巴結(jié)清掃65例,II 期再次頸部淋巴結(jié)清掃3例,其中包括行單純行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)48例,單側(cè)頸部淋巴結(jié)改良清掃術(shù)16例,雙側(cè)頸部淋巴結(jié)改良清掃術(shù)4例。術(shù)中常規(guī)解剖顯露并保護(hù)雙側(cè)喉返神經(jīng),盡可能精細(xì)解剖分辨、保護(hù)甲狀旁腺組織及采用即刻甲狀旁腺自體移植法。術(shù)后均常規(guī)口服優(yōu)甲樂片等進(jìn)行替代治療,并根據(jù)促甲狀腺素水平調(diào)整劑量。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果 本組無圍手術(shù)期死亡病例,術(shù)后常規(guī)切片報(bào)告病理類型包括乳頭狀癌52例(其中雙側(cè)甲狀腺微小乳頭狀癌43例,合并單側(cè)甲狀腺微小乳頭狀癌9例),濾泡狀癌13例,未分化癌3例。合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫28例,橋本氏甲狀腺炎5例。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性數(shù)4～21個(gè),平均7.5個(gè)/例;雙側(cè)頸部淋巴結(jié)均陽性21例(30.8%),單側(cè)頸部淋巴結(jié)陽性32例(47%)。術(shù)后飲水嗆咳2例,于術(shù)后3個(gè)月左右恢復(fù),無聲音嘶啞病例。8例術(shù)后早期出現(xiàn)手指發(fā)麻或輕微四肢抽搐等甲狀旁腺功能低下表現(xiàn),經(jīng)靜脈及口服鈣劑后癥狀消失,2例發(fā)生頑固性低鈣血癥,經(jīng)長(zhǎng)期口服鈣劑、α骨化醇及特立帕肽等綜合治療,癥狀控制良好。1例術(shù)后2 天出現(xiàn)淋巴瘺,經(jīng)局部引流換藥等處理后痊愈。

2.2 隨訪 通過電話隨訪,平均隨訪時(shí)間7年2個(gè)月,無死亡及聲音嘶啞病例,未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)病例。3例因術(shù)后出現(xiàn)肺部轉(zhuǎn)移病灶予131I 放療。

3 討論

全甲狀腺切除術(shù)的主要并發(fā)癥是引起甲狀旁腺功能低下及喉返神經(jīng)損傷,且術(shù)后治療較為棘手,是影響甲狀腺惡性腫瘤患者術(shù)后生活質(zhì)量和引發(fā)醫(yī)患矛盾的主要原因[1],如能在手術(shù)過程中正確解剖并保護(hù)雙側(cè)喉返神經(jīng)及保留甲狀旁腺功能,作者認(rèn)為全甲狀腺切除治療雙側(cè)甲狀腺癌是安全可行的。

對(duì)于甲狀旁腺的保護(hù),作者的做法是：(1)上極甲狀旁腺位置相對(duì)恒定,多數(shù)位于甲狀腺上極后側(cè)或上后側(cè),較容易辨認(rèn),通常呈偏橙黃色,而脂肪組織為杏黃色,淋巴結(jié)為偏紅色或粉紅色,術(shù)中正確辨認(rèn)是保留甲狀旁腺功能的先決條件;(2)盡可能在分支水平緊貼甲狀腺離斷血管,分束結(jié)扎,選用精細(xì)手術(shù)鉗及尖形電刀頭剝離,保留不進(jìn)入甲狀腺的分支血管,尤其是甲狀腺上、下動(dòng)靜脈的分支,盡可能完整保護(hù)好甲狀旁腺的血供,保留甲狀腺上動(dòng)脈后分支血供有利于保證上極甲狀旁腺功能;中下位甲狀旁腺位置多變,在行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的分化型甲狀腺癌患者中,常常因徹底清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)導(dǎo)致中、下位甲狀旁腺發(fā)生嚴(yán)重缺血或靜脈回流障礙,顏色變?yōu)樯n白或深黑色,即使原位保留也完全喪失功能,應(yīng)該摘除后置于預(yù)先準(zhǔn)備的0～4℃的平衡鹽溶液中,以備自體移植;(3)切除的甲狀腺應(yīng)常規(guī)檢查是否合并甲狀旁腺的誤切,一旦誤切,術(shù)中可采取甲狀旁腺自體移植法,將甲狀旁腺置于冷平衡鹽溶液中,術(shù)中將甲狀旁腺剪成長(zhǎng)0.5mm 的小塊組織,置于切開的胸鎖乳突肌內(nèi)并縫閉肌肉切口,采用自體移植與原位保護(hù)相結(jié)合的原則。有研究表明自體移植的甲狀旁腺開始恢復(fù)功能需2～4周,達(dá)到最大功能需8周左右[2]。

喉返神經(jīng)的顯露保護(hù)是全甲狀腺癌根治手術(shù)的另一操作要點(diǎn)。術(shù)中應(yīng)熟悉左右側(cè)喉返神經(jīng)的解剖及走行的差異性。被膜精細(xì)化操作、避免局部的神經(jīng)解剖、盡量全程顯露,防止強(qiáng)行牽拉腺體致神經(jīng)損傷,在喉返神經(jīng)未探查清楚前避免對(duì)局部的脈管結(jié)構(gòu)行離斷結(jié)扎。作者的經(jīng)驗(yàn)是：(1)游離一側(cè)腺體后向?qū)?cè)牽拉,在甲狀腺中極水平外側(cè)近氣管食管溝附近尋找喉返神經(jīng),向上沿Berry 韌帶游離,可縮短喉返神經(jīng)分離長(zhǎng)度,以保護(hù)甲狀旁腺血供;(2)從喉返神經(jīng)入喉處尋找,位置相對(duì)固定,但應(yīng)避免大束結(jié)扎,逐層分離有助于避免喉返神經(jīng)和(或)其分支損傷;(3)甲狀腺下動(dòng)脈交叉處常為喉返神經(jīng)上行的區(qū)域,但此處喉返神經(jīng)較為游離且走行較長(zhǎng),須注意避免損傷,同時(shí)該甲狀腺下動(dòng)脈也是下位甲狀旁腺血供的來源,應(yīng)注意保護(hù);(4)在處理血管時(shí)避免使用電切、電凝,必要時(shí)用雙極電凝,避免使用吸引器引起神經(jīng)水腫等鈍性損傷。

雙側(cè)甲狀腺癌根治術(shù)行全甲狀腺切除的同時(shí)應(yīng)常規(guī)清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)[3],可以避免或降低再次頸部淋巴結(jié)清掃手術(shù)時(shí)損傷喉返神經(jīng)。作者的實(shí)踐認(rèn)為,全甲狀腺切除術(shù)治療雙側(cè)甲狀腺癌時(shí)采取合理的精細(xì)操作保護(hù)甲狀旁腺及喉返神經(jīng)是安全有效的。

[1]嵇慶海,馬東白.雙側(cè)甲狀腺乳頭狀癌術(shù)式選擇.中國(guó)實(shí)用外科雜志,2003,23(3)：137

[2]Lo G Y,Tam S C.Tam.Parathyroid autotransplantation during thyroidectomy.Arch Surg,2001,136(12)：1381

[3]陳振宇,吳毅.雙側(cè)甲狀腺癌的臨床新特點(diǎn).中國(guó)實(shí)用外科雜志,2012,32(1)：77