徐項益 龔 梁

(1.慈溪市急救站,浙江 慈溪 315300;2.慈溪市人民醫(yī)院,浙江 慈溪 315300)

頸部正中有呼吸道和食道,側(cè)方分布著大血管和舌咽神經(jīng)、交感神經(jīng)、迷走神經(jīng)等神經(jīng)組織,特殊的解剖結(jié)構(gòu)使頸部外傷有極高的死亡率或伴嚴(yán)重的并發(fā)癥。刀刺傷是主要的頸部外傷之一,就診時常有大出血及窒息的現(xiàn)象,且往往因創(chuàng)傷外口小、深以及損傷范圍難以準(zhǔn)確估計而增加救治難度,如延誤搶救或處理不當(dāng),可危及患者生命。因此,緊急而準(zhǔn)確的診斷和救治非常重要。現(xiàn)回顧性分析浙江省慈溪市急救站2008年1月～2011年1月接診的16例頸部刀刺傷患者的急救過程,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 16例頸部刀刺傷患者中男12例,女4例,年齡19～45歲,平均(31.5±9.4)歲。受傷至現(xiàn)場急救時間為5～30分鐘,平均(12.5±5.8)分鐘。接診時除2例出現(xiàn)窒息,其余均神志清楚。其中2例聲嘶,6例伴輕度呼吸困難。接診時心率105～138次/min,平均(124.0±9.6)次/min,收縮壓78～105mmHg,平均(89.5±7.8)mmHg,舒張壓38～64 mmHg,平均(53.5±7.2)mmHg。創(chuàng)傷部位：頸前三角區(qū)7例、頸后三角區(qū)4例、頸動脈三角區(qū)2例、頜下三角區(qū)2例、其它3例(累及兩個三角以上及伴其它臟器合并傷)。所有患者均在傷后6小時內(nèi)行急診手術(shù),探查創(chuàng)傷見左頸總動脈10例,左頸內(nèi)靜脈3例,左頸總動脈合并左頸內(nèi)靜脈3例;合并食管損傷4例,氣管損傷3例,食管氣管損傷1例。術(shù)中輸血1600～3600 mL,平均(2480.0±490.5)mL。

1.2 急救方法 立即開展有效的止血、抗休克治療：(1)緊急開放氣道：對2例窒息患者予以氣管插管或氣管切開并行機(jī)械通氣;(2)清除呼吸道中沉積的血塊：3例可見口咽部大量血塊,將患者側(cè)臥位,防止誤吸,囑患者盡力咳出口外,2例窒息患者無法自行咳出,予緊急經(jīng)口置入麻醉喉鏡,在麻醉喉鏡的燈光指引下,盡量吸盡口咽、喉腔周圍沉積的血塊,為氣管插管創(chuàng)造良好的視野;(3)現(xiàn)場用可以止血的布條緊急壓迫或填塞傷口止血,并開通多條靜脈通道進(jìn)行快速補(bǔ)液、抗休克;(4)盡快就近入院急診手術(shù),沿傷口部位及深度逐層探查氣道、食道、神經(jīng)、血管等的損傷情況并進(jìn)行修復(fù),其中2例涉及喉氣管損傷的患者放置擴(kuò)張模以防止氣道狹窄。

2 結(jié)果

2.1 院前急救結(jié)果 經(jīng)院前緊急開放氣道、清除呼吸道積血、止血、補(bǔ)液抗休克等措施,直至轉(zhuǎn)運(yùn)入院時,患者生命體征比較穩(wěn)定,入院時心率102～135次/min,平均(121.5±9.3)次/min,收縮壓80～109 mmHg,平均(91.2±7.9)mmHg,舒張壓44～67 mmHg,平均(54.0±7.4)mmHg。16例入院后均接受急診手術(shù)治療。

2.2 隨訪 16例均成功救治,痊愈出院。隨訪1～3年,無腦血管供血不足、偏癱等嚴(yán)重并發(fā)癥。氣管插管患者術(shù)后2周順利拔管,且無呼吸困難及發(fā)音障礙;1例食管損傷患者術(shù)后1周拔出胃腸減壓管,且恢復(fù)良好,無吞咽困難;2例喉氣管損傷患者于喉氣管腔內(nèi)放置擴(kuò)張模,于術(shù)后6個月后拔除擴(kuò)張模。1例遺留短期聲嘶,1個月后恢復(fù),考慮為組織水腫壓迫神經(jīng)所致;1例因傷及迷走神經(jīng),修復(fù)后恢復(fù)不佳而出現(xiàn)聲嘶。

3 討論

頸部刀刺傷傷情特殊而復(fù)雜,皮膚傷口小、傷道深,給緊急救治帶來難度,而院前急救是救治成功的關(guān)鍵。急救醫(yī)師果斷,抓住急救“黃金1小時”[1],以“先救命,后治療”為原則,首先搶救危及患者生命、影響呼吸循環(huán)系統(tǒng)的傷情,可采取緊急開放氣道、清除呼吸道中沉積的血塊、開放多條靜脈通道等措施。其中緊急開放氣道和清除呼吸道中的血塊往往同時進(jìn)行,首先檢查口咽腔,如發(fā)現(xiàn)大量血塊,應(yīng)予清除。如患者尚清醒,可將患者側(cè)臥位或?qū)㈩^側(cè)向一邊,囑患者咳出,如口咽腔未見明顯血塊,但患者仍存在呼吸困難,應(yīng)考慮喉咽腔、喉腔或更深部位的積血阻塞可能。如果有條件,應(yīng)在麻醉喉鏡引導(dǎo)下查看喉咽部及喉腔有無血塊阻塞并予吸除。這類患者由于刀刺傷部位累及喉氣管,血液及分泌物容易從頸部傷口進(jìn)入氣管導(dǎo)致窒息,最佳方法是氣管切開。但現(xiàn)實中,受制于院前轉(zhuǎn)運(yùn)現(xiàn)場條件的限制,首先采用的往往是風(fēng)險較小、耗時較少的氣管插管。目前有較多報道認(rèn)為,如果存在喉氣管損傷,由于喉氣管腔內(nèi)黏膜腫脹,加之軟骨支架變形移位,可以使喉氣管入口狹窄變小,經(jīng)口氣管插管不易成功,且可能加重氣管內(nèi)黏膜或喉支架軟骨的損傷、移位及形成假道[2-3]。但作者認(rèn)為,由于刀刺傷的頸部傷口一般較小,無法經(jīng)頸外傷口置入氣管套管,而且刀刺傷屬于銳器切割傷,一般喉氣管黏膜腫脹、軟骨支架移位多不明顯,可挑選比常規(guī)管徑更細(xì)的氣管導(dǎo)管經(jīng)口插入,動作須盡量輕巧,防止呼吸道的二次損傷和假道形成。

刀刺傷往往從外表難以估計傷口深度,控制出血時應(yīng)以壓迫為主,盲目在組織深部鉗夾可加重血管、神經(jīng)的損傷。頸總動脈損傷常在極短時間內(nèi)大量失血死亡,若出血呈噴射狀,應(yīng)懷疑頸總動脈損傷,可緊急在鎖骨上方將頸總動脈直接壓向頸椎橫突上以減少出血,并盡快就近入院行手術(shù)治療。

總之,對刀刺傷患者在緊急救治中應(yīng)以降低病死率和傷殘率為原則,首先控制氣道阻塞及大出血兩大致命危險因素。本組均得到有效的通氣、止血治療,為進(jìn)一步的手術(shù)治療贏得了寶貴時間。

[1]陳倫牮,黃小榮,戈小虎,等.10例頸部刀刺傷救治體會.中華創(chuàng)傷雜志,2007,23(7)：551

[2]Bell R B,Verschueren D S,Dierks E J.Management of laryngeal trauma.Oral Maxillofac Surg Clin North Am,2008,20(3)：415

[3]程友,王秋萍,李澤卿,等.開放性喉外傷的綜合救治探討.中國耳鼻咽喉顱底外科雜志,2008,14(4)：284