卓麗華

(湖州市中心醫(yī)院,浙江 湖州 313000)

聯(lián)合化療是非霍奇金淋巴瘤患者治療的主要手段之一,但仍有部分患者治療無效或緩解后很快復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)性非霍奇金淋巴瘤(NHL)再次治療的緩解率低,緩解持續(xù)時(shí)間短[1]。本院對(duì)21例復(fù)發(fā)性或難治性NHL 實(shí)施Hyper-CVAD/MA 方案化療,近期療效滿意。對(duì)患者發(fā)生的主要不良反應(yīng)采取了有效的護(hù)理措施,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2009年7月～2011年6月收治了21例復(fù)發(fā)性或難治性(NHL)患者,男11例,女10例;年齡25～68歲,中位年齡46歲;臨床分期(按AnnArbor-cotswolds分期標(biāo)準(zhǔn))：Ⅱ期2例,Ⅲ期15例,Ⅳ期4例。病理類型(按2001年世界衛(wèi)生組織分類)：彌漫大B 淋巴細(xì)胞型淋巴瘤8例,小淋巴細(xì)胞淋巴瘤2例,濾泡性淋巴瘤2例,套細(xì)胞淋巴瘤1例,外周T 淋巴細(xì)胞淋巴瘤5例,結(jié)外自然殺傷細(xì)胞(NK)/T 淋巴細(xì)胞淋巴瘤3例。本組至少接受過2 種其它方案化療,平均2.8 種,主要有CHOP、CHOPE、RCHOP、MINE、DICE、DHAP。KPS 評(píng)分≥65分。治療前患者心電圖、肺功能、血常規(guī)、肝腎功能均無異常。12例予外周靜脈植入中心靜脈導(dǎo)管(PICC 置管),9例予頸內(nèi)靜脈置管。

1.2 治療方法

1.2.1 Hyper-CVAD/MA 方案由A 和B 兩部分組成：A 方案為Hyper-CVAD,療程14 天;B 方 案為MA,療程3 天。所有患者每次化療前均接受評(píng)估,化療療程6～8個(gè)周期,其中14例接受6個(gè)周期的療程,5例接受7個(gè)周期的療程,2例接受8個(gè)周期的療程。

1.2.2 A 方案：環(huán)磷酰胺300mg/m2靜脈滴注,維持3小時(shí),每12小時(shí)1次,共6次,第1～3 天;每次在環(huán)磷酰胺開始治療前的1小時(shí)和最后1次給藥后的12小時(shí),給予相同劑量的美斯鈉持續(xù)靜脈滴注,以減輕環(huán)磷酰胺毒性;長(zhǎng)春新堿2mg/次,靜脈推注,分別在第4 天、第11 天;吡柔比星50mg/m2,靜脈滴注,分別在第4 天、第5 天;地塞米松40mg/d,靜脈滴注,第1～4 天、第11～14 天。B 方案：氨甲蝶呤1.0g/m2,其中200mg/(m2·d)微泵靜脈注射0.5小時(shí),繼以800mg/(m2·d)持續(xù)微泵靜脈注射23.5小時(shí),第1 天氨甲蝶呤結(jié)束后12小時(shí)靜脈推注四氫葉酸鈣,15mg/次,每6小時(shí)1次,共8次。阿糖胞苷(Ara-C)1.0g/m2,持續(xù)4小時(shí)靜脈滴注,每12小時(shí)1次,第2～3 天。A、B 方案交替進(jìn)行。

1.2.3 支持治療 化療時(shí)常規(guī)給予靜脈注射鹽酸格拉司瓊防治嘔吐,每次3mg,1次/d;服用別嘌醇片降尿酸,每次1 片,3次/d;每天4000～6000mL 的液體水化治療,碳酸氫鈉片堿化尿液及防止腫瘤溶解綜合征,每次2 片,3次/d。治療過程中貧血有明顯癥狀者和Hb＜60g/L 輸注懸浮紅細(xì)胞;血小板≤20×109/L 或有出血傾向時(shí),應(yīng)用注射用卡絡(luò)磺鈉針60～80mg 加入液體中靜脈滴注,1次/d,并輸注單采血小板懸液。白細(xì)胞≤2.0×109/L 時(shí),應(yīng)用重組人粒細(xì)胞集落刺激因子注射液200～300μg,皮下注射,1次/d;白細(xì)胞≥2.0×109/L 時(shí),應(yīng)用重組人粒細(xì)胞集落刺激因子注射液100～200μg,皮下注射,1次/d,再持續(xù)應(yīng)用2～3 天。

2 結(jié)果

本組21例均完成全程化療,期間所有患者均出現(xiàn)不同程度的骨髓抑制,胃腸道反應(yīng)及脫發(fā)現(xiàn)象,其中有9例發(fā)生口腔炎,2例出現(xiàn)不同程度的丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素上升,有1例出現(xiàn)阿糖胞苷綜合征,經(jīng)對(duì)癥治療和精心護(hù)理后不良反應(yīng)短期內(nèi)得到緩解。

3 討論

3.1 心理護(hù)理 化療前向患者及其家屬詳細(xì)講解化療的目的、方法及注意事項(xiàng),介紹治療過程將會(huì)出現(xiàn)的不良反應(yīng)及預(yù)防措施,特別說明該化療方案時(shí)間較長(zhǎng),避免患者產(chǎn)生焦躁、厭煩的心理。治療過程中經(jīng)常與患者溝通,對(duì)患者出現(xiàn)的心理問題作針對(duì)性的指導(dǎo),使患者增加戰(zhàn)勝疾病的信心,解除緊張、恐懼、消極的精神狀態(tài)。

3.2 不良反應(yīng)與護(hù)理

3.2.1 骨髓抑制 骨髓抑制是化療后常見的不良反應(yīng),尤其是大劑量使用化療藥物時(shí)。Hyper -CVAD/MA 方案中B 方案骨髓抑制的時(shí)間及程度較A 方案更為明顯,本組21例化療后第7～14 天均出現(xiàn)不同程度的骨髓抑制。采取以下護(hù)理措施：(1)化療前、后監(jiān)測(cè)血常規(guī);(2)密切觀察患者體溫的變化,有無皮膚黏膜感染及出血征象,必要時(shí)做細(xì)菌培養(yǎng),及時(shí)應(yīng)用抗生素等;(3)保持病室清潔,空氣清新,減少人員探視,地面和床鋪采用濕式清掃,避免塵土飛揚(yáng)以降低呼吸道感染[2];病房每日紫外線消毒1次,每次1小時(shí);(4)做好基礎(chǔ)護(hù)理。進(jìn)餐前后用西吡氯胺含漱液漱口,以保持口腔清潔;每天用1∶5000 的高錳酸鉀溫水坐浴1～2次,每次15～20分鐘,便后立即清洗。女性患者要注意經(jīng)期衛(wèi)生,保持會(huì)陰部的清潔;(5)嚴(yán)格消毒隔離制度和無菌操作;(6)白細(xì)胞在2.0 ×109/L 以下,按醫(yī)囑予重組人粒細(xì)胞集落刺激因子皮下注射,做好保護(hù)性隔離;若血小板≤20×109/L,應(yīng)絕對(duì)臥床休息,患者在靜脈注射后用干棉簽按壓5分鐘以上[3]。避免碰撞,選用軟毛刷進(jìn)行刷牙并禁用手指挖鼻,避免用力大便,以防出血發(fā)生。血紅蛋白＜60g/L,血小板＜20×109/L 時(shí)給予成分輸血。經(jīng)過護(hù)理人員的精心護(hù)理,患者均能耐受,順利完成治療。

3.2.2 消化道反應(yīng) 本組所有的患者都有不同程度的胃腸道反應(yīng),多數(shù)抗癌藥物對(duì)增殖旺盛的胃腸道上皮有抑制作用,化療患者常有食欲減退、惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛等胃腸道反應(yīng),嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)腸黏膜壞死[4]。因此,化療期間指導(dǎo)患者進(jìn)食高熱量、富含蛋白質(zhì)及維生素,適量纖維素,清淡、易消化的飲食,少食多餐,避免辛辣刺激及高糖、高脂食物的攝入。在不違背飲食原則的情況下盡可能滿足患者的需求?；颊咴趷盒?、嘔吐時(shí)暫停進(jìn)食,及時(shí)清除嘔吐物,密切觀察患者嘔吐的次數(shù)、嘔吐物的內(nèi)容、顏色和量,嘔吐嚴(yán)重者可遵醫(yī)囑行靜脈營(yíng)養(yǎng)支持以維持電解質(zhì)平衡。

3.2.3 脫發(fā) 化療藥物損傷毛囊,引起脫發(fā),影響美觀。向患者做好解釋,脫發(fā)是暫時(shí)的。指導(dǎo)患者勿用刺激性的洗發(fā)液。每日及時(shí)將患者脫發(fā)整理干凈,減少不良刺激。

3.2.4 口腔炎 大劑量化療后口腔黏膜發(fā)生變化,唾液分泌減少,喪失清潔和潤(rùn)滑作用;化療藥物在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí),破壞口腔黏膜上皮細(xì)胞的生長(zhǎng),導(dǎo)致黏膜萎縮,繼而發(fā)生炎癥、潰瘍[5]。本組有9例發(fā)生口腔炎,其中3例因嚴(yán)重的口腔炎引起的疼痛而影響進(jìn)食。予每日進(jìn)餐前后用西吡氯胺含漱液漱口,用0.3%碳酸氫鈉生理鹽水進(jìn)行口腔護(hù)理和口腔含漱或用330mL 生理鹽水加90mg 四氫葉酸鈣口腔含漱以保持口腔清潔,口服維生素B2,每次2 片,3次/d;出現(xiàn)口腔潰瘍伴疼痛劇烈者用0.5%普魯卡因溶液及康復(fù)新液交替漱口或交替局部涂抹。經(jīng)過以上措施的治療,患者予化療結(jié)束后5～8 天癥狀緩解。

3.2.5 肝腎功能損害 隨著阿糖胞苷劑量的增加,藥物對(duì)肝腎功能損害也增加,本組有2例不同程度丙氨酸轉(zhuǎn)移酶、天門冬氨酸轉(zhuǎn)移酶、膽紅素上升。經(jīng)保肝,降酶治療后恢復(fù)正常。淋巴瘤患者治療初期可發(fā)生高尿酸血癥,嚴(yán)重者可發(fā)生尿酸性腎病,遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者按時(shí)口服別嘌醇、碳酸氫鈉片,定期測(cè)量尿pH 值,若pH 值＜7 時(shí),及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生,進(jìn)行治療。囑患者多飲水,保證尿量在3000mL 以上。

3.2.6 阿糖胞苷綜合征 阿糖胞苷綜合征多出現(xiàn)于用藥后6～12小時(shí),有骨痛或肌痛、咽痛、發(fā)熱、全身不適、皮疹、眼睛發(fā)紅等表現(xiàn)。本組有1例于阿糖胞苷首次靜脈滴注后7小時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱,最高體溫達(dá)38.6℃,并出現(xiàn)咽痛,無明顯感染征象,醫(yī)囑予地塞米松5mg 靜脈推注后,咽痛逐漸好轉(zhuǎn),體溫降至正常,該化療方案繼續(xù)進(jìn)行。Ara-C 可通過眼液排泄,指導(dǎo)患者保護(hù)眼睛,注意眼睛衛(wèi)生,避免長(zhǎng)時(shí)間用眼。

4 小 結(jié)

化療是淋巴瘤綜合治療中的主要手段之一,Hyper-CVAD/MA 方案治療復(fù)發(fā)性非霍奇金淋巴瘤的近期療效較好,本組均安全有效完成該方案化療,增加了患者治療的信心。護(hù)理人員應(yīng)熟知各種化療藥物的藥理作用及不良反應(yīng),做好臨床護(hù)理和病情觀察,減少患者毒性刺激,使患者有最佳的精神、身體狀態(tài),提高了化療效果。同時(shí)做好化療間歇期的出院指導(dǎo)。

[1]徐志巧,劉培杰,高嶺,等.美羅華聯(lián)合OHOP 治療B 細(xì)胞性非霍奇金淋巴瘤的臨床研究.中華腫瘤防治雜志,2007,14(20)：1589

[2]張紅雨,林桐榆,姜文奇,等.美羅華聯(lián)合化療治療侵襲性B 細(xì)胞性非霍奇金淋巴瘤的臨床分析.癌癥,2004,23(12)：1681

[3]邢沫.98例惡性淋巴瘤患者感染分析及護(hù)理對(duì)策.實(shí)用護(hù)理雜志,1999,15(6)：12

[4]吳燕鳳.大劑量甲氨蝶呤治療非霍奇金淋巴瘤的護(hù)理.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2012,28(2)：279

[5]李玲,譚婷婷.康復(fù)新液治療化療引起的口腔黏膜炎的療效觀察.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2012,28(1)：121

[6]Damon L E,Mass R,Linker C A.The association between high -dose cytarabine nurotoxicity and renal insufficiency.J Clin Oncol,1989,7(10)：1563