周春秀 尹 丹

(杭州市蕭山區(qū)中醫(yī)院,浙江 杭州 311201)

隨著老齡化社會的到來,作為高齡人群常見的股骨頸骨折日趨增多,因其合并癥多,恢復(fù)期長,增加了護(hù)理的復(fù)雜性及難度。本院2006年2月～2010年12月對93例合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病的高齡股骨頸骨折的患者進(jìn)行了手術(shù)治療,結(jié)合患者的生理、心理特點護(hù)理,全面評估患者的健康情況,制定并實施詳細(xì)的、有針對性的護(hù)理計劃,達(dá)到良好的效果?，F(xiàn)將護(hù)理體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組93例,男42例,女51例,年齡73～94歲,平均81.2歲。均系輕微外傷跌倒致股骨頸骨折,根據(jù)Garden分型,Ⅱ型13例,Ⅲ型42例,Ⅳ型38例。受傷到入院1～12 天。本組受傷前均伴有至少1 種嚴(yán)重內(nèi)科疾病,其中高血壓68例,冠心病45例,慢性支氣管炎45例,房顫29例,慢性心衰19例,肺部感染18例,糖尿病58例,腫瘤手術(shù)后10例,尿路感染9例,中度老年癡呆癥12例。

1.2 治療方法 完善檢查,術(shù)前充分準(zhǔn)備,請?？漆t(yī)生會診對原有疾病進(jìn)行治療,麻醉科術(shù)前會診。在入院3～10 天基礎(chǔ)疾病穩(wěn)定后擇期手術(shù),行閉合復(fù)位空心釘固定13例,人工股骨頭置換49例,人工全髖關(guān)節(jié)置換31例。

1.3 結(jié)果 所有患者術(shù)中、術(shù)后情況平穩(wěn),未發(fā)生傷口感染和死亡,58例助行器下步行出院,35例坐輪椅出院。63例高血壓病患者有不同程度好轉(zhuǎn),25例慢性支氣管炎患者比入院時無加重,5例冠心病有所加重,術(shù)后轉(zhuǎn)入內(nèi)科病房治療。本組隨訪6個月,根據(jù)Harris 髖關(guān)節(jié)評分法評定關(guān)節(jié)功能,術(shù)后6周平均為75.2分,術(shù)后3個月平均為84.3分,術(shù)后6個月平均90.4分。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1 術(shù)前評估 做好各項輔助檢查,全面了解患者的全身狀況,評估心、肺功能,詢問基礎(chǔ)內(nèi)科疾病的治療情況,判斷患者對手術(shù)的耐受程度。

2.2 心理護(hù)理 骨折使患者恐懼、焦慮不安。骨折后長期臥床,生活不能自理,造成心理壓力大,情緒低落;不積極配合治療。針對患者的心理特點,以心理護(hù)理為主導(dǎo),術(shù)后康復(fù)鍛煉為核心,講解相關(guān)醫(yī)學(xué)知識,積極進(jìn)行衛(wèi)生知識宣教,介紹本科醫(yī)護(hù)人員和技術(shù)水平,主動溝通,以增加其對醫(yī)護(hù)人員的信任,減輕心理壓力,使其保持最佳心理狀態(tài)積極配合治療,爭取早日康復(fù)[1]。

2.3 合并癥護(hù)理

2.3.1 高血壓 高齡患者高血壓較多見,緊張、疼痛進(jìn)一步導(dǎo)致血壓升高。術(shù)前應(yīng)密切觀察,控制血壓,遵醫(yī)囑給予降壓藥物。指導(dǎo)其飲食清淡,注意睡眠。關(guān)注患者,避免其情緒激動,防止血壓明顯波動。本組63例高血壓病患者均控制血壓在140/90mmHg 左右。

2.3.2 糖尿病 糖尿病對手術(shù)影響很大,會增加感染的幾率,延緩切口的愈合。術(shù)前檢查血糖、尿糖,明確診斷。進(jìn)行健康教育,指導(dǎo)飲食。本組58例糖尿病患者中41例圍手術(shù)期使用胰島素治療控制血糖,50例血糖控制在正常范圍,8例控制在7.5mmol/L 左右。

2.3.3 心臟病 高齡老人合并心血管疾病的患者可因麻醉劑的作用、術(shù)中出血和輸液等,使心肌缺氧,充血性心力衰竭和心律失常等。因此,對重度心衰的患者,藥物糾正心衰,必要時可取半臥位,注意輸液時的速度和補液量。對于心律失常的患者,藥物對癥治療。

2.3.4 慢性肺部疾患 對于有慢性支氣管肺炎、肺氣腫等慢性疾病患者,需戒煙,指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽和深呼吸等。予以吸氧,適當(dāng)使用抗生素,有痰的患者予以霧化吸入,定期拍背,使用祛痰藥。本組8例肺部感染的患者,待炎癥消退后手術(shù)。

2.3.5 泌尿系統(tǒng) 老年患者膀胱及尿道肌肉功能差,或伴有尿道口梗阻、尿路感染,傷后不適應(yīng)床上解決大、小便,會出現(xiàn)或加重尿潴留和尿失禁的癥狀。應(yīng)加強教育,教會患者或陪護(hù)解決,對尿失禁的患者注意臀部皮膚護(hù)理。本組25例尿潴留的患者行留置導(dǎo)尿,加強會陰部的護(hù)理,同時使用藥物治療。

2.3.6 便秘 高齡患者大多伴有便秘,傷后臥床不起,患者為減少小便次數(shù),減少水分?jǐn)z入,極易導(dǎo)致嚴(yán)重便秘,進(jìn)一步影響食欲,甚至誘發(fā)心衰,加重原有疾病。指導(dǎo)患者飲食,多吃水果、蔬菜及粗纖維食物,入院就使用通便藥物,必要時灌腸通便。

2.4 皮膚護(hù)理 老年患者均使用氣墊床,防止背部、骶尾部褥瘡,牽引患者需注意足跟部皮膚壞死及腓總神經(jīng)壓迫。本組21例有褥瘡的患者使用氣圈保護(hù)。術(shù)前備皮,避免皮膚刮破,造成感染,肌注藥物選擇健側(cè)臀部。

2.5 飲食營養(yǎng) 患者合并其他疾病,對飲食有一定限制,外傷后高齡患者食欲差,加上負(fù)氮平衡,極易導(dǎo)致營養(yǎng)不良,低蛋白,電解質(zhì)紊亂。鼓勵進(jìn)食高蛋白、高纖維、富含礦物質(zhì)和維生素的食物。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 基礎(chǔ)護(hù)理 術(shù)后心電監(jiān)護(hù),氧飽和度及神志的監(jiān)測,隨時做好搶救準(zhǔn)備。麻醉清醒后進(jìn)食,防止誤吸,平衡飲食,加強營養(yǎng)[2],保持大便通暢。確保被褥整潔干燥,減少局部刺激,保持會陰及臀部清潔。手術(shù)創(chuàng)傷的疼痛使患者拒絕變換體位,引起局部受壓時間過長,易導(dǎo)致或加重褥瘡。護(hù)士需要注意患者的疼痛護(hù)理,適當(dāng)放寬止痛藥使用指征。密切注意血糖、血壓的波動,控制補液速度和補液量。鼓勵患者深呼吸,指導(dǎo)其有效咳嗽,促進(jìn)痰液排出,必要時給予抗感染化痰藥物霧化吸入,并采用錢雪梅等[3]提出的肺功能鍛煉方法。對缺乏表達(dá)能力的老年性癡呆患者,嚴(yán)格執(zhí)行分級護(hù)理制度,及時發(fā)現(xiàn)病情變化。對外傷后老年反應(yīng)性精神障礙、躁動嚴(yán)重者,除藥物治療外,使用約束帶和床擋。

3.2 預(yù)防切口感染 老年高齡患者,抵抗力低,手術(shù)耐受差,易出現(xiàn)傷口感染,一旦發(fā)生常導(dǎo)致手術(shù)失敗,增加患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。護(hù)理上要注意：避免與其他感染患者共住,每日紫外線消毒房間,消毒水拖地,限制探視,合理安排工作程序,掃床后1小時方可進(jìn)行換藥等各種操作,防止大小便污染傷口,發(fā)現(xiàn)敷料污染、滲血較多時應(yīng)及時更換,觀察引流管是否通暢和引流量。了解抗生素的半衰期,合理安排抗生素使用的時間和方法。本組未發(fā)生感染。

3.3 預(yù)防下肢深靜脈血栓 DVT 是術(shù)后較常見的并發(fā)癥,發(fā)生率約40%[4]。高齡患者靜脈血管壁存在不同程度的粥樣硬化,術(shù)前骨折下肢活動明顯減少,術(shù)后切口疼痛、麻醉反應(yīng)等使下肢活動明顯受限,下肢血流處于相對滯緩狀態(tài),導(dǎo)致術(shù)后易發(fā)生靜脈血栓,甚至危及生命。因此術(shù)后應(yīng)聽取患者的主訴,觀察患肢的腫脹程度、皮膚溫度、顏色,及時發(fā)現(xiàn)病情變化。術(shù)后早期使用鎮(zhèn)痛藥,鼓勵患者進(jìn)行早期功能鍛煉,變換體位,具有一定的預(yù)防作用。Sochart[5]的研究表明,主動訓(xùn)練比被動活動的下肢靜脈血流速度均值高38%,峰值高58%。用藥同時應(yīng)注意觀察是否有上消化道出血的發(fā)生[6]。本組未發(fā)生DVT 病例。

3.4 預(yù)防關(guān)節(jié)脫位 關(guān)節(jié)置換的患者術(shù)后關(guān)節(jié)脫位是常見的并發(fā)癥之一,一旦發(fā)生將對患者心理和身體造成很大影響,高齡患者由于缺乏運動協(xié)調(diào)性和準(zhǔn)確性易造成脫位。應(yīng)注意患者的正確搬運,使患肢務(wù)必保持外展中立位,嚴(yán)防動作不協(xié)調(diào)而致關(guān)節(jié)脫位,術(shù)后翻身側(cè)臥時(健側(cè)臥位),患側(cè)兩腿間夾一個枕頭,注意不坐矮的凳子或軟沙發(fā),不蹺“二郎腿”,不盤腿,禁止蹲位。本組1例由于患肢過度內(nèi)旋、內(nèi)收發(fā)生脫位,進(jìn)行手法復(fù)位,皮牽引制動3周,未影響療效。

3.5 康復(fù)鍛煉 術(shù)后1～2 天疼痛緩解后主動行踝泵動作、踝旋轉(zhuǎn)動作,并輔助下肢肌肉被動按摩;術(shù)后2～3 天主動行股四頭肌等長收縮,并進(jìn)行上肢肌力恢復(fù)練習(xí),為以后拄拐行走打基礎(chǔ);術(shù)后第4天開始進(jìn)行貼床屈膝運動,屈髖范圍按30°、60°、90°依次增加;術(shù)后1周進(jìn)行助行器幫助下的立位練習(xí);術(shù)后2周至出院主要加強術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)外展、外旋和內(nèi)收功能鍛練。有研究表明,25%～75%老年髖部骨折術(shù)后4～12個月日?；顒幽芰绑y關(guān)節(jié)功能不能恢復(fù)至骨折前水平[7],關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)需要較長時間,一般為6個月。

本組為高齡股骨頸骨折患者制定及實施了基礎(chǔ)疾病、骨折和并發(fā)癥全方位的護(hù)理計劃,同時與醫(yī)生默契配合,恢復(fù)了患者關(guān)節(jié)的活動功能,有效地預(yù)防和控制了術(shù)后并發(fā)癥,降低了手術(shù)和麻醉風(fēng)險,達(dá)到了預(yù)期目標(biāo),隨訪效果滿意。

[1]陳利英,錢莉萍,葛學(xué)娣,等.舒適干預(yù)對嚴(yán)重交通傷患者心理障礙影響的研究.護(hù)理與康復(fù),2011,10(6)：469

[2]陳紅英.人工關(guān)節(jié)置換聯(lián)合新輔助化療治療涉膝關(guān)節(jié)腫瘤的護(hù)理體會.浙江實用醫(yī)學(xué),2012,17(3)：232

[3]錢雪梅,鄧超明,寧軍.高齡髖部骨折病人圍手術(shù)期的康復(fù)訓(xùn)練與護(hù)理.護(hù)理學(xué)雜志,2001,16(3)：187

[4]陳素芬.35例老年患者髖關(guān)節(jié)置換的圍手術(shù)期護(hù)理.護(hù)理與康復(fù),2006,5(3)：211

[5]Sochart D H,Harding K.The relationship of foot and ankle movements to venous return in the lower limb.J Bone Jiont Surg Br,1999,81(4)：700

[6]陳華,鐘敏珍,蒙月珍.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成影響因素分析及護(hù)理.護(hù)理學(xué)報,2009,16(11B)：38

[7]林劍英.老年患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的護(hù)理.浙江醫(yī)學(xué),2012,12(4)：1092