高 軍 宋艮高

1.射陽(yáng)縣中醫(yī)院，江蘇射陽(yáng) 224300；2.射陽(yáng)縣衛(wèi)生局，江蘇射陽(yáng) 224300

1 全員競(jìng)聘上崗，建立村衛(wèi)生室人事管理制度

射陽(yáng)現(xiàn)有在冊(cè)鄉(xiāng)村醫(yī)生1292名，其中有鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格者1234人，執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師58人。鄉(xiāng)村醫(yī)生中大專以上學(xué)歷僅28人，50歲以上396人，鄉(xiāng)村醫(yī)生群體數(shù)量多、素質(zhì)低、老齡化現(xiàn)象。為優(yōu)化人員組合、激發(fā)工作活力，射陽(yáng)對(duì)村衛(wèi)生室人事管理制度進(jìn)行了探索。

1.1 嚴(yán)格核定鄉(xiāng)村醫(yī)生人數(shù)

以鎮(zhèn)總?cè)丝跒閱挝唬?%～1.2%的比例核定各鎮(zhèn)鄉(xiāng)村醫(yī)生人數(shù)。各鎮(zhèn)、區(qū)根據(jù)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍現(xiàn)狀、居民基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求、實(shí)際工作需要以及地理交通條件等因素，確定各村衛(wèi)生室人數(shù)并報(bào)縣衛(wèi)生局備案。

1.2 規(guī)范鄉(xiāng)村醫(yī)生競(jìng)爭(zhēng)上崗

對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生和村衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人統(tǒng)一進(jìn)行了公開(kāi)競(jìng)聘上崗。明確了競(jìng)爭(zhēng)上崗的范圍、條件、方法和程序，要求各鎮(zhèn)（區(qū)）的工作方案先報(bào)批審核后再組織實(shí)施，保證了動(dòng)員部署、公開(kāi)報(bào)名、資格審查、民主測(cè)評(píng)、競(jìng)崗選崗、社會(huì)公示和聘用上崗等規(guī)定動(dòng)作步調(diào)一致。鄉(xiāng)村醫(yī)生選崗采取由衛(wèi)生院管理人員、衛(wèi)生室人員、服務(wù)對(duì)象代表民主測(cè)評(píng)，按照總積分多少進(jìn)行雙向選崗，2011年上半年全縣1161名鄉(xiāng)村醫(yī)生通過(guò)雙向選擇被聘用，其中257人在競(jìng)崗中交流，22人落聘，109人申請(qǐng)?zhí)崆半x崗或辭職。村衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人在本鎮(zhèn)（區(qū)）范圍內(nèi)公開(kāi)競(jìng)聘產(chǎn)生，全縣233名村衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人全部通過(guò)選聘產(chǎn)生，其中新聘任34名，占14.6%。

1.3 建立鄉(xiāng)村醫(yī)生晉升和退出機(jī)制

主要通過(guò)四個(gè)渠道解決鄉(xiāng)村醫(yī)生晉升途徑：通過(guò)公開(kāi)考錄將鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍中有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、業(yè)務(wù)水平較高的優(yōu)秀人員納進(jìn)衛(wèi)生院編制管理；選調(diào)部分優(yōu)秀鄉(xiāng)村醫(yī)生到縣城社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站工作；舉辦技能競(jìng)賽發(fā)現(xiàn)人才，重點(diǎn)培養(yǎng)；將有醫(yī)師資格人員納入技術(shù)職稱評(píng)定范圍。同時(shí)對(duì)在競(jìng)爭(zhēng)中落聘或長(zhǎng)期不在崗的鄉(xiāng)村醫(yī)生，依法注銷其鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書[1]。

1.4 切實(shí)解決鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保障問(wèn)題

2009年12 月，射陽(yáng)就在蘇北地區(qū)率先出臺(tái)解決鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保障政策文件，按照企業(yè)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)，為全縣鄉(xiāng)村醫(yī)生建立了養(yǎng)老保障，鄉(xiāng)村醫(yī)生男滿60周歲、女滿55周歲后，按時(shí)辦理離崗手續(xù)，目前全縣1244名鄉(xiāng)村醫(yī)生參加了企業(yè)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)，56名已離崗鄉(xiāng)村醫(yī)生領(lǐng)取了企業(yè)職工養(yǎng)老金。

2 實(shí)行績(jī)效考核，轉(zhuǎn)變鄉(xiāng)村醫(yī)生收入分配機(jī)制

射陽(yáng)縣在建立鄉(xiāng)村醫(yī)生實(shí)施國(guó)家基本藥物制度補(bǔ)助、公共衛(wèi)生服務(wù)專項(xiàng)補(bǔ)助和一般醫(yī)療服務(wù)收入等穩(wěn)定補(bǔ)償機(jī)制的同時(shí)，對(duì)村衛(wèi)生室的收入分配機(jī)制進(jìn)行了調(diào)整，對(duì)村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)村醫(yī)生的績(jī)效考核上進(jìn)行了一些嘗試。

2.1 以工作量核定為核心組織村衛(wèi)生室績(jī)效考核

對(duì)村衛(wèi)生室的績(jī)效考核分為縣、鎮(zhèn)兩級(jí)。根據(jù)《江蘇省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效考核辦法（試行）》《江蘇省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目資金績(jī)效考核辦法》制定了切合射陽(yáng)實(shí)際的實(shí)施辦法，根據(jù)村衛(wèi)生室的基本醫(yī)療服務(wù)、基本公共衛(wèi)生服務(wù)的服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量和群眾滿意度進(jìn)行核定實(shí)施基本藥物補(bǔ)助和基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目補(bǔ)助資金總額，縣對(duì)鎮(zhèn)績(jī)效考核每半年一次，鎮(zhèn)對(duì)村每季度考核一次。

2.2 以崗位目標(biāo)任務(wù)為重點(diǎn)組織鄉(xiāng)村醫(yī)生績(jī)效考核

對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生個(gè)人的績(jī)效考核每月進(jìn)行，主要考核當(dāng)月出勤、當(dāng)月崗位任務(wù)完成情況和群眾滿意度（每季度調(diào)查一次），其中出勤和崗位任務(wù)完成情況的考核由村衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)，群眾滿意度調(diào)查則由鎮(zhèn)衛(wèi)生院組織。

2.3 以績(jī)效考核結(jié)果為依據(jù)核定鄉(xiāng)村醫(yī)生報(bào)酬

鄉(xiāng)村醫(yī)生報(bào)酬由基本報(bào)酬和績(jī)效報(bào)酬兩部分組成，其中基本報(bào)酬由執(zhí)業(yè)級(jí)別報(bào)酬、工齡報(bào)酬、崗位綜合報(bào)酬等部分組成，由縣衛(wèi)生局統(tǒng)一核定，在縣財(cái)政每月預(yù)撥的基本藥物補(bǔ)助中按月發(fā)放。鄉(xiāng)村醫(yī)生績(jī)效報(bào)酬是村衛(wèi)生室可支配收入在支付鄉(xiāng)村醫(yī)生基本報(bào)酬、醫(yī)療服務(wù)成本、水電通訊、醫(yī)療安全責(zé)任保險(xiǎn)和其他合理的運(yùn)行費(fèi)用后，進(jìn)行績(jī)效考核分配的部分，根據(jù)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生每人每月的績(jī)效考核結(jié)果測(cè)算出個(gè)人的績(jī)效報(bào)酬額[2]。

3 采取綜合措施，提升鎮(zhèn)村衛(wèi)生一體化管理水平

3.1 建立長(zhǎng)效的監(jiān)管機(jī)制

組建公共衛(wèi)生服務(wù)管理科。整合基層衛(wèi)生院防保科、一體化管理辦公室和合作醫(yī)療管理辦公室力量，成立公共衛(wèi)生服務(wù)管理科，形成統(tǒng)一管理、分工負(fù)責(zé)、相互監(jiān)督、高效有力的監(jiān)管機(jī)制，履行鎮(zhèn)衛(wèi)生院公共衛(wèi)生服務(wù)、鎮(zhèn)村衛(wèi)生一體化管理和新農(nóng)合管理與監(jiān)督等職能。

建立定期巡查和不定期突擊檢查制度。各鎮(zhèn)衛(wèi)生院每月至少對(duì)所轄村衛(wèi)生室巡查兩次以上，對(duì)群眾舉報(bào)或網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控有異常的村衛(wèi)生室進(jìn)行突擊檢查。縣衛(wèi)生局每年組織兩次覆蓋全縣鎮(zhèn)村所有基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的督查。縣衛(wèi)生監(jiān)督所同步加大對(duì)村衛(wèi)生室的執(zhí)法檢查力度和頻度，有力促進(jìn)了村衛(wèi)生室的規(guī)范運(yùn)行[3]。

建立便民服務(wù)監(jiān)督卡和舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度。村衛(wèi)生室將國(guó)家基本藥物目錄和價(jià)格信息張貼上墻，提醒就醫(yī)群眾索要發(fā)票，向農(nóng)戶發(fā)放便民服務(wù)監(jiān)督卡，在媒體發(fā)布有獎(jiǎng)舉報(bào)公告，鼓勵(lì)廣大群眾監(jiān)督村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)行國(guó)家基本藥物制度、合作醫(yī)療政策等情況，保證了國(guó)家醫(yī)改政策得到了全面有效的落實(shí)。

3.2 完善財(cái)務(wù)管理和藥品調(diào)撥管理制度

射陽(yáng)縣制定了《鎮(zhèn)村衛(wèi)生服務(wù)一體化財(cái)務(wù)管理辦法》和《鎮(zhèn)村衛(wèi)生服務(wù)一體化藥品調(diào)撥管理辦法》，對(duì)村衛(wèi)生室財(cái)務(wù)管理實(shí)行“統(tǒng)一上繳、預(yù)算管理、缺口不補(bǔ)、超收集中”管理。鎮(zhèn)衛(wèi)生院按購(gòu)入價(jià)、非現(xiàn)金方式為村衛(wèi)生室調(diào)撥基本藥物，同時(shí)規(guī)定每個(gè)村衛(wèi)生室至少配備基本藥物150種以上。

3.3 強(qiáng)化服務(wù)轉(zhuǎn)型教育

在任務(wù)分工上，讓每個(gè)鄉(xiāng)村醫(yī)生都承擔(dān)一定的基本公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)，在績(jī)效考核上，注重向基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目?jī)A斜，同時(shí)定期組織鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)學(xué)習(xí)，教育引導(dǎo)村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)村醫(yī)生主動(dòng)實(shí)施服務(wù)轉(zhuǎn)型，建立完善了服務(wù)承諾制。制定了《村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)村醫(yī)生不良行為管理規(guī)定》，建立起村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)村醫(yī)生不良行為記分管理制度，同時(shí)將積分情況作為《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》校驗(yàn)、鄉(xiāng)村醫(yī)生年度績(jī)效考核、核定村衛(wèi)生室實(shí)施基本藥物制度補(bǔ)助的重要依據(jù)[4]。

3.4 推行信息化管理

在區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)下，統(tǒng)一為村衛(wèi)生室配備電腦和打印設(shè)備，統(tǒng)一辦理虛擬網(wǎng)絡(luò)租用手續(xù)，在村衛(wèi)生室推行門診電子處方、電子病歷系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合網(wǎng)上即時(shí)結(jié)報(bào)、基本醫(yī)療服務(wù)行為、基本公共衛(wèi)生服務(wù)和村衛(wèi)生室運(yùn)行網(wǎng)上實(shí)時(shí)監(jiān)管[5]。

射陽(yáng)在鎮(zhèn)村兩級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)同步實(shí)施基本藥物制度，統(tǒng)籌推進(jìn)綜合配套改革的的基本做法，保證了國(guó)家實(shí)施基本醫(yī)藥制度最大層面上惠及基層廣大群眾。①農(nóng)民就醫(yī)負(fù)擔(dān)明顯下降。村衛(wèi)生室全部配備、使用國(guó)家基本藥物，藥品實(shí)行統(tǒng)一配送、零差率銷售，做到使用基本藥物為農(nóng)民提供基本醫(yī)療服務(wù)，全縣門診次均費(fèi)用從改革前的24.59元下降目前的16.59元，下降31%。②農(nóng)民合理就醫(yī)得到保障。通過(guò)切斷利益驅(qū)動(dòng)和嚴(yán)格控制村衛(wèi)生室輸液比例，濫輸液、濫用抗生素等不良醫(yī)療行為得到有效遏制，由此引發(fā)的醫(yī)療糾紛也顯著下降。目前村衛(wèi)生室門診平均輸液比例為27.64%，比改革前下降了18.41個(gè)百分點(diǎn)。③鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍明顯穩(wěn)定。實(shí)施基本藥物制度后，射陽(yáng)在職鄉(xiāng)村醫(yī)生年平均收入超過(guò)2.2萬(wàn)元，加上績(jī)效考核機(jī)制的建立，晉升通道的打通，養(yǎng)老、培訓(xùn)、獎(jiǎng)勵(lì)制度的落實(shí)，激發(fā)了鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作熱情，鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作積極性和服務(wù)質(zhì)量明顯提高，保證了農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)網(wǎng)底功能底發(fā)揮。

[1] 徐存林.安吉縣實(shí)施國(guó)家基本藥物制度的做法與成效[J].中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2011（5）：21-24.

[2] 李鵬飛.安徽省農(nóng)村中醫(yī)藥縣鄉(xiāng)村一體化改革試點(diǎn)進(jìn)展與成效[J].中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2012（2）：24-25.

[3] 寧博，馬立新，耿林，等.對(duì)山東省基本藥物制度及配套制度實(shí)施過(guò)程中政府投入政策的思考[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2011，30（5）：5-7.

[4] 楊帥.實(shí)施國(guó)家基本藥物制度的難點(diǎn)問(wèn)題思考[J].中國(guó)藥房，2010，21（12）：1073.

[5] 朱之鑫.基本藥物不夠用主要有3種情況[J].中國(guó)衛(wèi)生政策研究，2011（1）：26.