王明爽 曲行暉

吉林大學白求恩第一醫(yī)院，吉林長春 130000

褥瘡是身體某處局部組織長時間受壓，血液循環(huán)障礙致局部組織織缺血、缺氧壞死所致壞死。多發(fā)生于人體骨質(zhì)突出的部位，如：骶尾部、坐骨結節(jié)、股骨大轉子、內(nèi)外踝、足跟部，骶尾部褥瘡在褥瘡中是最多的，而且是最難治愈的。根據(jù)褥瘡的深度可分為4類，分別是：Ⅰ度：只是皮膚潮紅，無表皮破潰；Ⅱ度：表皮出現(xiàn)破潰、糜爛，并且出現(xiàn)水泡，但未損傷真皮層，無皮下組織壞死；Ⅲ度：傷及真皮層并達皮下組織，伴有局部組織滲出，有部分脂肪組織壞死；Ⅵ度：深達肌層，可達骨壁，有大量組織滲出，極易出現(xiàn)感染，有大量組織壞死，并可出現(xiàn)異味。該科對于近兩年共收治療183例骶尾部褥瘡的病人，根據(jù)創(chuàng)面的深度及大小，采用特有的護理及治療方法，取得較滿意的效果，歸納總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組共183例患者，男性99例，女性84例，年齡36～69歲，褥瘡病史分別12 d～2年。發(fā)生褥瘡的原因：因腦梗死長時間臥床，不能自主翻身149例，脊柱骨折、骨盆骨折、髖關節(jié)骨折等患者36例，腦外傷意識不清23例，惡性腫瘤8例。其中褥瘡創(chuàng)面感染多達75%，治療病程約為1～7個月。

1.2 褥瘡的病因及深度

根據(jù)褥瘡臨床的表現(xiàn)可分為4種類型：①表淺皮膚潰瘍；②竇道口狹窄肉芽腫型；③表皮及深層軟組織壞死型；④口小底大囊袋型。

2 護理及治療方法

2.1 局部皮膚長時間受外力

骶尾部受壓的患者多是平臥時間過長，要給予患者定時更換體位，一般2～3 h翻身1次，可采用30～45°翻身法。使用防褥瘡軟墊可以大大減少護理強度，對于病情不穩(wěn)定，不適用更換臥位者，應用防褥瘡氣墊，減輕受壓部位的壓力和受壓時間，也減輕了護理強度。

2.2 減輕皮膚的摩擦，保持皮膚的清潔、干燥

患者的汗液、尿液及便漬均可導致皮膚潮濕或污穢，可使用干毛巾擦拭皮膚，并適當外用爽身粉，更換床單，保持皮膚清潔，可以防止褥瘡、濕診的發(fā)生。對于皮膚輕度皮膚發(fā)紅，可局部按摩，改善局部毛細血管的循環(huán)，但破潰創(chuàng)面禁止按摩。

2.3 防褥瘡氣墊的使用

預防壓瘡氣墊的原理是利用氣墊床的氣體來分散身體的壓力，使身體的重力不致于長時間壓迫骨隆突的部位，局部皮膚受壓減輕，同時也可以減輕汗液對于皮膚的浸泡有著極重要的作用，預防了局部皮膚的浸潤損傷，防止身體局部血液運行不良，而且持續(xù)噴氣可以使皮膚保持干燥，改善被褥中的污蝕空氣，抑制細菌的作用。褥瘡氣墊對身體的柔軟支撐，對壓瘡的的患者也有一定的程度的治療效果。使用氣墊床減少患者的搬動，減少長期臥床的患者患者的痛苦，大幅度減輕了家屬及護理人員的勞動強度，患者需要每4～6 h變換一次體位，對不易翻動或肢體制動的病人更為適合。防壓瘡氣墊床便于清洗，使用方便，值得臨床推薦及使用，現(xiàn)在我院已應用較為普便。

2.4 創(chuàng)面局部治療

褥瘡局部出現(xiàn)紅、腫、熱、痛時，取褥瘡創(chuàng)面行分泌物做細菌培養(yǎng)及藥敏，選用正確合理的抗生素，同時行創(chuàng)面徹底清創(chuàng)、并包扎。

2.5 控制感染后的治療與護理

①促進創(chuàng)面的生長：Ⅰ～Ⅱ度創(chuàng)面可應用，創(chuàng)面應用成纖維生長因子或表皮生長因子，促進創(chuàng)面愈合，縮短病程；②局部應用碘伏或氯霉素粉 具有良好的抑菌殺菌作用，用于相對較的創(chuàng)面，有明顯效果[1]。③2%雙氧水：對于厭氧菌有特效，適用較深，口小的褥瘡，對于較清潔的創(chuàng)口，可稀釋為1%的濃度，否則對創(chuàng)面正常肉芽刺激較大，影響愈合。④應用燒傷膏及10%濃鹽水：過于干燥的創(chuàng)面雖不易感染，但容易導致組織細胞脫水，不利于細胞生長，而燒傷膏可以保持環(huán)境的濕潤，有利于創(chuàng)面上皮細胞生長，使創(chuàng)面自然愈合[2]。該科通常用美寶濕潤燒傷膏外涂創(chuàng)面，燒傷膏與組織滲出物及其代謝物產(chǎn)物混合后，促進壞死的組織的液化，使組織失去親合力，極易與創(chuàng)面分離，而產(chǎn)生引流的效果。美寶濕潤燒傷膏也具極強的抗感染力，它可以使抑制創(chuàng)面的細菌，在創(chuàng)面形成一種纖維層保護層，阻止外界細菌侵入，為褥瘡創(chuàng)面創(chuàng)造了一個相對清潔的環(huán)境，并使創(chuàng)面保持干燥、完整[3]。該科用無菌壓舌板將美寶濕潤燒傷膏涂至創(chuàng)面，燒傷膏厚度一般要1.0～1.5 mm，最好暴露創(chuàng)面，每天外涂燒傷膏3次，每次涂之前要先用無菌紗布輕輕將創(chuàng)面液化物清凈，之后再用美寶濕潤燒傷膏外涂，并要保持創(chuàng)面干燥，有些褥瘡創(chuàng)口較深，但沒有外露骨質(zhì)創(chuàng)口，可用燒傷膏，，我們應用美寶燒傷膏較多，出現(xiàn)老化的肉芽，必須用10%濃鹽水紗布外敷，待肉芽新鮮后，可以用成纖維生長因子[4]。⑤對病人進行護理評估：包含全身護理評估和局部護理評估。全身評估包含壓瘡治療和預后的預判，例如原發(fā)病的轉歸、用藥情況的周期、病人的一般狀態(tài)，甚至還有經(jīng)濟情況。局部護理評估包含正確評估壓瘡的部位、分期、深度、面積的大小，外周環(huán)境的細菌及創(chuàng)面的細菌、細菌的耐藥性，分泌物的顏色、多少。

2.6 HE-NE激光局部照射治療

VSD技術的應用：①HE-NE激光照射對于Ⅰ、Ⅱ期褥瘡效果較好，照射可用0.9%生理鹽水清洗創(chuàng)面，用成纖維生長因子或表皮生長因子外噴創(chuàng)面?？梢愿纳凭植垦貉h(huán)，防止組織水腫，抑菌等作用。②用VSD技術，根據(jù)褥創(chuàng)面大小裁剪VSD半透膜敷料，半透膜要與皮膚緊密接觸，外敷料的覆蓋范圍要超過創(chuàng)面邊緣2.7 cm以上，接好負壓吸引裝置，負壓吸引裝置要保持續(xù)吸引壓力 125～450 mmHg，3～5 d打開半透膜，直到創(chuàng)面肉牙新鮮，或創(chuàng)面愈合，此方法可重復使用[5]。使用后肉芽新鮮、有光澤，觸之易出血。③給患者增加營養(yǎng)也極為重要，對于消瘦營養(yǎng)不良者應給予高熱量、高蛋白、并富含維生素的飲食，以加強營養(yǎng)，防止出現(xiàn)便秘。不能進食的病人要給予鼻飼，結合腸外營養(yǎng)支持，以增強抵自身的抗力，加快組織修復能力。

2.7 心理護理

由于患者長時間臥床，不能主動活動，并且缺乏對壓瘡的認識和理解，所以對預防壓瘡的護理產(chǎn)生不配合的心理，這就要給患者做極其細致的心理護理，給患者及家屬講解如何減少局部壓力及發(fā)生褥瘡的危險因素，對預防和減少褥瘡的發(fā)生有很重要作用，鍵普及壓瘡預防知識，要采取耐心及友善行為，拉近與患者的距離，出院后也要有計劃地做家庭隨訪，這樣大大減少壓瘡的復發(fā)、新壓瘡的出現(xiàn)，可以有效地預防壓瘡的。

3 結果

在183例患者中，除3例因原腫瘤瘤加重死亡，5例因冠心病突發(fā)心梗死亡，16例因糖尿病并發(fā)多臟器功能衰竭死亡外，其余均有明顯效果，且其中75%創(chuàng)面治愈。

4 討論

褥瘡多發(fā)于骨突部位，是皮膚、皮下組織受外部壓力、剪切力、摩擦力后發(fā)生局部的缺血性組織壞死所致。骶尾部是最多發(fā)，創(chuàng)面最重，最難治愈的位置，做好護理尤其重要，按時翻身，注意皮膚局部血液循環(huán)，防止便溺污染，保持皮膚清。因此，正確評估患者病情，,這是預防壓最重要一步，對患者發(fā)生壓瘡的危險因素做定量、定性的綜合分析，是預防壓瘡的發(fā)生極重要的，對于臥床不能自主翻身患者要高度警惕，早發(fā)現(xiàn)，早期處理，這也體現(xiàn)醫(yī)務人員責任心和愛心，一旦發(fā)生壓瘡要積極治療，早去除褥瘡發(fā)生的原因，并采用以上綜合方法行護理及治療，可以極大提高臨床治愈率，不但減輕病人的傷痛，而且可以減輕家庭的經(jīng)濟負擔。

[1] 盧愛蓮.碘伏在褥瘡護理中的應用[J].護理學雜志，2010，15（5）：285.

[2] 徐榮祥.中國燒瘍學[M].北京：中國燒傷科技中心出版社，2010（9）.

[3] 徐榮祥.燒傷創(chuàng)瘍醫(yī)學總論（一）[J].中國燒傷創(chuàng)瘍雜志，2011，20.

[4] 江明性.藥理學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：265.

[5] 李躍軍，曹大勇.封閉負壓引流VSD技術對創(chuàng)面愈合的影響[J].中華整形外科雜志，2011，22（4）：316-319.