金 磊

上海市復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院手術(shù)室，上海 200031

鼻出血是耳鼻喉科常見病癥之一，由許多原因?qū)е?，也是某些全身疾病的局部表現(xiàn)或鼻腔臨近結(jié)構(gòu)病變的癥狀之一，溫和的鼻出血可以自行停止，但是大量的鼻出血假如不及時(shí)中止出血，嚴(yán)重者持續(xù)出血可致失血性休克[1]，其特點(diǎn)是出血?jiǎng)×?，短時(shí)間內(nèi)失血量可達(dá)200 mL或以上，如救治不及時(shí)處理措施不當(dāng)會(huì)嚴(yán)重威脅到病人的生命，快而有效的止血是防治休克的關(guān)鍵[2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年—2012年該院共收治鼻出血患者1047例，男性811例，女性236例,均為住院病人。年齡28～90歲，平均56.5歲，其中1012例一次治愈,治愈率97%,35例經(jīng)二次鼻竇電凝吸引器電凝止血后治愈。

1.2 方法

1.2.1 設(shè)備 全套多角度Storz內(nèi)窺鏡、冷光源及攝像系統(tǒng)，國產(chǎn)鼻竇電凝吸引器。

1.2.2 治療方法 患者取仰臥位，用混有1‰腎上腺素溶液4 mL加上1%丁卡因溶液20 mL浸透棉片對(duì)鼻腔黏膜充分收縮、麻醉，使用0o鼻內(nèi)窺鏡，直視下先檢查各鼻甲、鼻道，再檢查鼻中隔，最后檢查鼻咽部。應(yīng)用鼻竇電凝吸引器邊吸引邊檢查，明確出血點(diǎn)后，將鼻竇電凝吸引器的探頭在出血點(diǎn)周圍作環(huán)形燒灼，最后在出血點(diǎn)處燒灼凝固，對(duì)于不能明確出血部位的，則對(duì)可疑部位及黏膜糜爛處予以充分燒灼，術(shù)后鼻腔內(nèi)用可即邦、強(qiáng)生速即紗、泰綾或明膠海綿等貼敷創(chuàng)面，防止術(shù)后粘連形成。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 患者鼻出血前無任何先兆癥狀，發(fā)生突然，因此出血時(shí)經(jīng)常不知所措，又因鼻出血不止導(dǎo)致精神高度緊張加重出血。護(hù)士應(yīng)安慰病人及家屬，消除他們的緊張情緒，清理患者面部血跡，了解出血量。囑患者將口中血液吐出，勿咽入胃內(nèi)，以免刺激胃黏膜引起惡心、嘔吐。同時(shí)要了解患者有無高血壓病、心臟病、麻醉藥物過敏等病史及有無凝血機(jī)制障礙，查看血小板計(jì)數(shù)、出凝血時(shí)間等化驗(yàn)報(bào)告。并且主動(dòng)向患者講解該疾病的相關(guān)知識(shí)，介紹鼻內(nèi)窺鏡下鼻竇電凝吸引器治療的先進(jìn)性、科學(xué)性，以取得患者信任，積極主動(dòng)配合治療。

2.1.2 生命體征監(jiān)測(cè) 密切觀察病情變化，常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告。若患者出現(xiàn)煩躁不安、面色蒼白、出冷汗、四肢厥冷、脈搏細(xì)速、血壓下降等休克征象，應(yīng)快速建立靜脈通道，以便進(jìn)行輸血輸液，配合醫(yī)生做好各項(xiàng)急救處理。

2.2 術(shù)中護(hù)理

首先手術(shù)過程中，要密切觀察患者情緒變化精神狀態(tài)。囑咐患者術(shù)中要張口呼吸，如有血液流到口咽部，囑其輕輕吐到嘴邊，通過吸引器可將其吸除。其次鼻腔手術(shù)的刺激容易導(dǎo)致患者術(shù)中打噴嚏而影響操作，囑其做深呼吸、舌尖頂上鄂等動(dòng)作來克制術(shù)中打噴嚏，以配合醫(yī)生手術(shù)。另外有高血壓病及心臟病的患者，術(shù)中給予心電監(jiān)護(hù)，并注意觀察血壓等生命體征的變化，以防意外發(fā)生。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 病情觀察 手術(shù)后準(zhǔn)備好床旁插燈、吸引器、鼻止血包，嚴(yán)密觀察鼻腔有無血性分泌物滲出，如果是鮮紅色液體且持續(xù)不斷流處，應(yīng)立即通知醫(yī)生進(jìn)行處理。觀察生命體征的變化，尤其是血壓，要定時(shí)測(cè)量并記錄，避免并發(fā)癥的發(fā)生。囑患者盡量避免打噴嚏，以防震動(dòng)引起血管破裂再度出血 。

2.3.2 常規(guī)護(hù)理 讓患者采取半臥位，以減輕頭部充血和鼻黏膜的水腫。并保持病房環(huán)境舒適安靜，使其能夠充分得到休息，避免刺激而造成血壓升高再次誘發(fā)出血。

2.3.3 口腔護(hù)理 患者術(shù)后因鼻腔填塞不通氣多采用口腔呼吸，使口腔唾液分泌減少，易引起口干、口臭 。護(hù)士每日用生理鹽水為患者進(jìn)行口腔護(hù)理2次，囑其飯后用口泰漱口水漱口，保持口腔清潔，減少術(shù)后感染，并囑患者術(shù)后多飲水，補(bǔ)充水分，口唇干裂患者可涂液體石蠟油3～4次/d，鼻腔可用薄荷油滴鼻3～4次/d，減少鼻腔黏膜干燥。

2.3.4 飲食護(hù)理 鼓勵(lì)叮囑患者進(jìn)食清談、易消化的溫冷流質(zhì)、半流質(zhì)或軟食，前后鼻孔填塞者，常會(huì)吞咽不便，一般飲食不可過熱過硬，宜實(shí)用松軟，有營養(yǎng)易消化的食物，避免食用過熱、過硬、辛辣刺激性食物，禁煙禁酒，多吃水果蔬菜，及富含維生素、粗纖維的食物以保持大便通暢 ，便秘者可以使用一些緩瀉劑。

2.4 出院指導(dǎo)

①患者出院后應(yīng)注意控制血壓，定期測(cè)量，按時(shí)服用降壓藥。

②避免劇烈運(yùn)動(dòng)，重體力勞動(dòng)，勞逸結(jié)合適當(dāng)鍛煉身體，調(diào)整心態(tài)，保持情緒穩(wěn)定。戒煙戒酒，多食用新鮮水果和蔬菜及粗纖維食物，不食辛辣刺激性食物，適當(dāng)補(bǔ)充維生素，以免誘發(fā)出血。

③注意保暖，預(yù)防感冒，避免因受涼引起的上呼吸道感染，導(dǎo)致咳嗽誘發(fā)出血。

④勿挖鼻及用力擤鼻，注意溫濕度變化，在氣候干燥的季節(jié)，可以在鼻腔內(nèi)涂紅霉素眼膏或滴入石蠟油，以保證鼻腔黏膜濕潤(rùn)度。

⑤積極治療原發(fā)病，定期門診隨訪。

⑥進(jìn)行出血急救知識(shí)指導(dǎo) ，出血量少時(shí)抬高頭部，用食指與拇指兩指緊捏兩側(cè)鼻翼10～15 min，冷水袋或冷毛巾敷于額部或后頸，使血管收縮，達(dá)到止血的目的。

⑦出血量多時(shí)，及時(shí)去醫(yī)院就診。

3 結(jié)果

所有病人通過鼻內(nèi)窺鏡鼻竇電凝吸引器止血后，配合抗生素消炎，降壓，以治療3個(gè)月內(nèi)原出血處未再出血作為治愈標(biāo)準(zhǔn),1047例鼻出血病例中,1012例一次治愈,治愈率97%,35例經(jīng)二次鼻竇電凝吸引器電凝止血,所有患者均無并發(fā)癥發(fā)生。

4 討論

借助鼻內(nèi)窺鏡的照明、放大作用，致使診斷明確、視野清晰、可準(zhǔn)確地探明鼻腔出血的局部情況，同時(shí)采用鼻竇電凝止血器治療鼻出血,操作簡(jiǎn)便、效果較好，可以避免鼻腔反復(fù)盲目堵塞對(duì)鼻腔黏膜的損傷，減少因長(zhǎng)時(shí)間鼻腔堵塞導(dǎo)致缺氧而引起心腦血管疾病的意外。在其輔助配合下使用鼻竇電凝吸引器治療鼻出血已成為我院救治該疾病最常用的方法。隨著鼻內(nèi)窺下鼻竇電凝吸引器治療鼻出血這一新技術(shù)的臨床應(yīng)用，對(duì)鼻出血的護(hù)理工作要求更高，而經(jīng)過有效且細(xì)致周詳?shù)男g(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的護(hù)理,為手術(shù)成功提供了有利的保障，也能有效的減少術(shù)后復(fù)發(fā)率 。從患者入院時(shí)的詳細(xì)評(píng)估，到手術(shù)前的心理護(hù)理，再到術(shù)后的整體護(hù)理，通過連續(xù)性的護(hù)理保證了各項(xiàng)護(hù)理措施的實(shí)施，促進(jìn)了患者的順利康復(fù)。

[1] 劉敏.鼻出血臨床護(hù)理干預(yù)措施探討[J].健康必讀，2011，8（8）：115-116.

[2] 李達(dá)深.蘇炳澤.鼻內(nèi)窺鏡電凝術(shù)治療頑固性鼻出血28例臨床觀察[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，15（6）：674-675.

[3] 李亦云，謝淑蓮，彭秀華，等.內(nèi)窺鏡下用等離子低溫射頻治療鼻出血的護(hù)理[J].現(xiàn)代護(hù)理，2006，4（3）：109-110.

[4] 蘇慶琪.頑固性鼻出血38例臨床護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志，2011，17（3）：67-68.

[5] 趙小林.鼻內(nèi)窺鏡下激光治療頑固型鼻出血的護(hù)理[J].當(dāng)代護(hù)士，2009（10）：45-46.

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