張 坤 宮朝霞 李 偉 韓同彬 陳 潛

1.青島市第八人民醫(yī)院泌尿外科，山東青島 266000；2.青島市第八人民醫(yī)院中醫(yī)科，山東青島 266000；3.青島市第八人民醫(yī)院手術(shù)室，山東青島 266100

泌尿系統(tǒng)損傷以男性尿道損傷最常見，前尿道損傷多因騎跨傷等引起。臨床上一般采用恥骨上膀胱造瘺，二期手術(shù)修補(bǔ)或急診修補(bǔ)吻合等方式。國內(nèi)學(xué)者多主張急診修補(bǔ)吻合的處理方式1。傳統(tǒng)的開放性尿道吻合術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是：簡單易行、吻合修補(bǔ)可靠，缺點(diǎn)：增加創(chuàng)傷，發(fā)生尿瘺、尿失禁、感染、陰莖勃起功能障礙等并發(fā)癥的幾率增大。隨著內(nèi)腔鏡技術(shù)的發(fā)展，越來越多的尿道損傷通過腔鏡技術(shù)完成手術(shù)。無論是前尿道損傷還是后尿道損傷，多數(shù)學(xué)者都是采用腔鏡會師手術(shù)。腔鏡會師手術(shù)雖然損傷小但球部尿道會師后易發(fā)生尿道狹窄。為探索更好的治療方法，筆者選9例自2008年3月—2012年l2月應(yīng)用輸尿管鏡對單純性球尿道斷裂的施行輸尿管鏡斷端對位縫合修復(fù)術(shù)，獲得的效果比較滿意，匯總?cè)缦隆?/p>

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇9例患者，年齡19～47歲，平均年齡31歲。均為騎跨傷，傷后尿道口滴血，會陰部青紫腫脹，尿潴留，術(shù)前導(dǎo)尿均失敗。均診斷為尿道球部斷裂。無休克表現(xiàn)。

1.2 手術(shù)方法

在連續(xù)硬膜外麻醉下，取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，應(yīng)用Wolf8／9．8硬質(zhì)輸尿管鏡。從尿道外口插入。灌注泵沖水要保持低流量、低壓狀態(tài)。為了保持視野清晰所以要不停沖洗血凝塊，以便找到尿道斷裂處，依據(jù)光源點(diǎn)在皮膚上做標(biāo)記。鏡下找到近端尿道黏膜或腔道，試行置入斑馬導(dǎo)絲。沿導(dǎo)絲將輸尿管鏡導(dǎo)入膀胱，此時在皮膚標(biāo)志點(diǎn)處6點(diǎn)位置用3-0號可吸收線縫入,使針尖貼緊輸尿管鏡橫跨尿道兩斷端出針，自皮膚出針孔進(jìn)針返回，在皮下潛行，自皮膚原進(jìn)針孔出針，在輸尿管鏡監(jiān)視下打結(jié)使尿道斷端對合，張力適中，將線結(jié)埋于皮下。用相同的方法在3點(diǎn)和9點(diǎn)處分別縫合尿道斷端。術(shù)中鏡下觀察只要能成功縫合一針，就可以使尿道斷端對合的比較理想。移去輸尿管鏡，在斑馬導(dǎo)絲的引導(dǎo)下把頂端已經(jīng)剪一小口的18 F三腔氣囊導(dǎo)尿管插入膀胱，然后拔除斑馬導(dǎo)絲的同時將氣囊內(nèi)注入30 mL生理鹽水，在尿道外口綁扎浸有碘伏液的紗布，拉緊尿管使尿道自體加壓，以減少尿道斷端張力。同時會陰部尿道斷裂處加壓包扎，以減少出血，避免形成血腫。如果進(jìn)鏡不順利也可行膀胱穿刺造瘺，用輸尿管鏡從尿道內(nèi)口置入導(dǎo)絲，再從尿道外口進(jìn)鏡至斷端處牽出導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲將輸尿管鏡送入膀胱。再用相同的方法縫合尿道。術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)靜止痛劑和雌激素，防止陰莖勃起。應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。留置導(dǎo)尿管3～4周。根據(jù)血尿程度決定是否進(jìn)行膀胱沖洗。拔管后視排尿情況決定是否予以尿道擴(kuò)張。

2 結(jié)果

進(jìn)行前尿道斷裂患者在輸尿管鏡下行尿道對位縫合修復(fù)的患者9例，均獲成功。手術(shù)時間30～45 min。3～4周后拔除導(dǎo)尿管，排尿通暢。本組病例術(shù)后無陰莖勃起功能障礙、尿瘺及尿失禁情況發(fā)生，未出現(xiàn)傷口感染。住院時間7～14 d，術(shù)后隨防3～18個月，均排尿正常，性生活滿意。

3 討論

男性球部尿道斷裂是常見的泌尿系統(tǒng)損傷，若早期處理不當(dāng)，會產(chǎn)生尿瘺、狹窄甚至造成勃起功能障礙。傳統(tǒng)治療是膀胱造瘺及尿道Ⅱ期吻合；或者急診行經(jīng)會陰尿道修補(bǔ)術(shù)或斷端吻合術(shù)。隨著腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、操作簡單、可較好的恢復(fù)尿道的連續(xù)性，受到了泌尿外科醫(yī)生的廣泛重視。尿道損傷治療的目的是引流尿液、恢復(fù)尿道的連續(xù)性［1］。尿道損傷通常因?qū)蚬懿迦肜щy而需開放手術(shù)。開放手術(shù)能較好的吻合尿道減少術(shù)后尿道狹窄的幾率，但其創(chuàng)傷大，且需要在尿道擴(kuò)張器下靠手感進(jìn)行盲目操作，增加尿道損傷及術(shù)后感染的機(jī)會。腔鏡會師手術(shù)雖然損傷小但球部尿道會師后易發(fā)生尿道狹窄。我們在直視下進(jìn)行的鏡下尿道對位縫合修復(fù)術(shù)既保留了腔鏡手術(shù)操作簡單，創(chuàng)傷小，時間短的優(yōu)點(diǎn)又擁有開放手術(shù)能較好的對合尿道，可達(dá)到一期恢復(fù)尿道連續(xù)性目的優(yōu)點(diǎn)［2］。同時減少了腔鏡會師手術(shù)術(shù)后尿道狹窄及開放手術(shù)易感染、尿瘺的風(fēng)險。作者自2008年開始對球部尿道斷裂者采用輸尿管鏡下行尿道縫合修復(fù)術(shù)已逐步取代開放性尿道吻合術(shù)，療效好，適用于單純性球部尿道挫裂傷或斷裂者。騎跨傷往往損傷部位在尿道球部，導(dǎo)致尿道球部挫裂或斷裂，而且尿道后壁損傷較前壁損傷嚴(yán)重，手術(shù)中鏡下尋找近端尿道斷端應(yīng)循尿道前壁向上尋找較容易發(fā)現(xiàn)尿道近斷端，因斑馬導(dǎo)絲較光滑前端柔軟不易損傷組織或形成夾道。以斑馬導(dǎo)絲插入近端尿道斷端和膀胱內(nèi)，然后輸尿管鏡順斑馬導(dǎo)絲較容易插入膀胱。應(yīng)用光源可以在皮膚上清楚的標(biāo)注出尿道兩斷端，輸尿管鏡支撐下做縫合，能更好的吻合尿道。減少了尿道斷端的分離、缺損。更有利于尿管的插入。避免尿管在尿道斷裂處盤曲，造成副損傷。事實(shí)證明輸尿管鏡下行尿道外縫合修復(fù)術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小，手術(shù)時間短，成功率高，能達(dá)到盡早恢復(fù)尿道的連續(xù)性，利于損傷尿道的生長修復(fù)，術(shù)后發(fā)生尿道狹窄的程度明顯減輕［3］；術(shù)后氣囊導(dǎo)尿管保留3～4周［4］，有學(xué)者認(rèn)為術(shù)后留置尿管以12周為宜[5]，留置時間不宜過短。同時尿液及時得到引流，有利于控制局部感染，能防止尿道瘺產(chǎn)生。拔除導(dǎo)尿管后觀察排尿情況，如果發(fā)現(xiàn)排尿變細(xì)、尿線分叉、排尿困難等現(xiàn)象要及時行尿道擴(kuò)張術(shù)。在進(jìn)行第一次尿道擴(kuò)張的時候須先經(jīng)過輸尿管鏡檢查尿道，明確狹窄程度，狹窄嚴(yán)重的話應(yīng)在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下用8—16F軟性尿道擴(kuò)張器逐步擴(kuò)張，這樣可避免因盲目擴(kuò)張損傷尿道，甚至穿破尿道形成假道。以后根據(jù)排尿情況再及時行尿道擴(kuò)張術(shù)。本組9例隨訪3～18個月，平均9個月，排尿均正常。對于閉合性前尿道斷裂患者無合并休克、腹腔內(nèi)臟損傷等，均可采用輸尿管鏡下尿道斷裂對位縫合修復(fù)術(shù)；注意對于嚴(yán)重復(fù)合傷患者，在先處理危及生命的創(chuàng)傷之后，然后可考慮試行該術(shù)式；但開放性損傷，因組織挫傷較重易發(fā)生感染我們不建議采用此術(shù)式。

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