郭玉香

吉林省人民醫(yī)院急診外科，吉林長春 130000

肝膽結(jié)石屬于因為膽汁內(nèi)無機鹽等雜質(zhì)的沉淀而形成小型固態(tài)物，常常沉積在肝內(nèi)、膽囊與肝外的膽管內(nèi)，造成膽管梗阻而引起身體疼痛和一系列的癥狀，是臨床上比較常見多發(fā)的肝膽疾病之一[1]。在臨床上，以膽總管結(jié)石與膽囊結(jié)石最為常見，也有少數(shù)和肝內(nèi)膽管的結(jié)石并存。伴隨著人民生活水平的不斷提高和生活飲食習(xí)慣的改變，該病的發(fā)病率近些年來呈現(xiàn)不斷上升的趨勢[2]。由于肝膽結(jié)石病情比較復(fù)雜，并且并發(fā)癥發(fā)生率非常高，在手術(shù)以后容易存在結(jié)石的殘留等，所以至今還是外科手術(shù)治療的重大難題。本院運用手術(shù)方法治療肝膽結(jié)石病患者共71例，取得了良好的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本項研究選取自2011年9月—2012年8月本院收治的肝膽結(jié)石病患者共71例，女性患者為38例，男性患者為33例，年齡在20～71歲之間，平均年齡為50歲。病史最短的為5 d，最長的為25年，平均病史為7.5年。屬于首次手術(shù)的患者共42例，有既往手術(shù)史的患者共29例。結(jié)石分布在肝左葉患者共29例，肝右葉的患者共20例，而肝左右葉都有結(jié)石的患者共22例。合并有肝萎縮的患者共5例，膽道出血患者共4例。手術(shù)以前都進(jìn)行肝膽影像學(xué)的檢查，主要包括彩超和多層螺旋CT三維膽系的成像檢查，如果必要，則要進(jìn)行ERCP和PTC的檢查。

1.2 手術(shù)方法

在手術(shù)以前對患者進(jìn)行全面的評估，依據(jù)患者的主要臨床癥狀，認(rèn)真做好各種必要的輔助檢查，從而選擇比較適合患者的手術(shù)方式。對于全部的患者都進(jìn)行膽囊切除術(shù)，進(jìn)行膽總管切開取石術(shù)患者共56例，進(jìn)行肝膽管切開取石術(shù)患者共8例，進(jìn)行肝葉部分切除術(shù)患者共9例，進(jìn)行肝管或者膽總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)患者共7例。手術(shù)中需要探查膽總管有沒有炎性水腫現(xiàn)象，并確認(rèn)又沒有膽管狹窄和狹窄的程度，在放置“T”管引流例手術(shù)以后，要加強患者護(hù)肝、抗炎和各種對癥的治療。在患者出院以后要定期進(jìn)行隨訪，積極進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)工作。

1.3 治療效果評價標(biāo)準(zhǔn)

以患者手術(shù)以后上腹部出現(xiàn)持續(xù)性的疼痛和發(fā)熱，需要再次進(jìn)行系統(tǒng)治療的為無效。以手術(shù)以后偶然存在有上腹部的不適，但是無需進(jìn)行特殊治療，而逐漸好轉(zhuǎn)的患者為有效顯效：以患者手術(shù)以后主要臨床癥狀得到消失為顯效。

2 結(jié)果

本研究組患者的手術(shù)時間為110～l80 min，平均的手術(shù)時間為l45 min，手術(shù)中患者的出血量為80～150 mL，平均出血兩為110 mL；手術(shù)以后出現(xiàn)膽道感染的患者共2例，出現(xiàn)膽漏患者共1例，出現(xiàn)切口感染患者共1例，都經(jīng)過保守治療而痊愈。手術(shù)中出現(xiàn)死亡的患者共有1例，死亡的原因是出現(xiàn)失血性的休克。手術(shù)以后對于70例患者進(jìn)行6個月～3年的隨訪，平均隨訪1.5年，經(jīng)治療后屬于顯效的患者共27例(占38.0%)，有效患者共35例(占49.3%)，屬于無效患者共9例(占12.7%)，治療的總有效率為87.3%。

3 討論

肝膽結(jié)石是外科治療領(lǐng)域中的多發(fā)病和常見病，截止到目前，我國治療肝膽結(jié)石的方法多數(shù)是以外科手術(shù)為主[3]。治療過程是：首先通過外科手術(shù)將沉積的結(jié)石取出，繼而切除病灶，不能有所殘留，將梗阻這種病況解決之后，要做好一系列的術(shù)后工作，降低手術(shù)之后并發(fā)癥發(fā)生的概率。在做外科手術(shù)之前，醫(yī)師應(yīng)該對患者進(jìn)行手術(shù)評估和身體的全面檢查，手術(shù)醫(yī)生可以根據(jù)肝膽影像學(xué)對整個膽道的具體情況有一個詳細(xì)的了解，包括結(jié)石的數(shù)量、大小和位置等，倘若肝內(nèi)發(fā)生病變，應(yīng)該對其作出迅速的判斷并及時制定治療方案，避免發(fā)生結(jié)石殘留以及盲目手術(shù)等情況[4-5]。對于膽管狹窄、畸形這一類型的肝內(nèi)膽管結(jié)石，特別是位于三級膽管分支以上的病況，想要徹底清除結(jié)石的過程比較困難。醫(yī)師在掌控好可能發(fā)生的病變情況以后，能夠采取的手術(shù)方式也各不相同，如下。

①經(jīng)肝U形管與“T”管引流是如今膽道支撐較為常用的醫(yī)療器材。很多肝膽外科手術(shù)醫(yī)師均選擇“T”管引流進(jìn)行手術(shù)，將橫臂留置在膽管之內(nèi)，縱臂經(jīng)吻合口穿空腸壁引出，為了避免發(fā)生縱臂滑脫這種情況，需要用腸線將其縫合，最終固定在膽管壁之上。經(jīng)過反復(fù)的臨床實踐，得出的結(jié)論是引流管的放置是一個值得注意的問題，不僅可以作為手術(shù)之后膽道鏡與膽道造影取石的通道，還能夠確保手術(shù)之后引流膽汁、吻合口通暢，杜絕膽漏這種情況的發(fā)生，也在一定程度上減輕了膽道承擔(dān)的壓力[6]。臨床上，肝膽管結(jié)石手術(shù)以后病情復(fù)發(fā)與結(jié)石殘留這兩個問題令人防不勝防，應(yīng)該在治療過程中加以中藥輔助治療，采用消炎利膽等中藥來預(yù)防病情復(fù)發(fā)和促進(jìn)結(jié)石的排出，其效果顯著，逐漸被眾多醫(yī)生認(rèn)可。

②倘若檢查結(jié)果顯示結(jié)石為節(jié)段性聚積時，應(yīng)該考慮切除行肝葉，這樣既能夠取凈結(jié)石，還能夠去除病灶，以致達(dá)到通常引流的最終目的[7]。

③膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)的手術(shù)結(jié)果顯著，為醫(yī)生做內(nèi)引流手術(shù)的首選。一般情況下，吻合口徑大于2.5 cm，要求吻合口有少許張力或是無張力，內(nèi)膜對合且平整，保證膽管內(nèi)血供情況良好[8]。一些一、二級膽管狹窄的病患，如若能確保以上膽管無狹窄，那么比較適合做大口徑盆式以及狹窄膽管切口整形吻合術(shù)。這樣的話，有助于殘留在肝膽內(nèi)的結(jié)石經(jīng)吻合口排出，也會盡可能減少結(jié)石復(fù)發(fā)或是膽管再次狹窄的可能[9]。醫(yī)生在做膽管空腸吻合術(shù)的過程中，需要把空腸近端盲襻留置于皮下，特定條件之下可以取微小切口立刻插入膽道鏡處吻合口，取出內(nèi)里殘留的結(jié)石，盡可能的減少創(chuàng)傷。因為膽道系統(tǒng)具有特殊性及復(fù)雜性，所以在手術(shù)中很容易出現(xiàn)肝內(nèi)膽管結(jié)石不易完全取出或是出現(xiàn)醫(yī)源性的膽管損傷等情況。除此之外，還有一些病患在切除膽囊手術(shù)止嘔，因為肝臟內(nèi)排出膽汁的數(shù)量以及成分均以健康狀態(tài)不同，那么這樣很容易再次形成結(jié)石，增加了再次手術(shù)的概率。

[1] 周衛(wèi)忠，林堅青，梁元，等.肝膽結(jié)石102例再次手術(shù)的臨床分析及治療[J].吉林醫(yī)學(xué)，2010，10（21）：251.

[2] 陳孝平.外科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：333．

[3] 王輝.左肝膽結(jié)石42例手術(shù)治療體會[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2005，34（10）：1313.

[4] 段倫喜，王群偉，劉國利，等.肝切除聯(lián)合纖維膽道鏡治療肝膽結(jié)石臨床分析[J].中華普通外科雜志，2006，21（3）：164.

[5] ChijiiwaK，KameokaN，KomuraM，et al.Hepaticresection for hepatolith iasisand long term results[J].Jam CollSurg，1995，180（1）：43-48.

[6] 唐磊.復(fù)雜性肝膽管結(jié)石及狹窄的外科手術(shù)分析[J].局解手術(shù)學(xué)雜志，2011，20（1）：34-35.

[7] 何效東，崔泉，趙曉雷，等.肝切除術(shù)治療肝膽管結(jié)石316例報告[J].中國普通外科雜志，2007（2）.

[8] 顧奇云，俞冬，盛林林.217例肝膽管結(jié)石治療體會[J].肝膽外科雜志，2006，13（1）：176.

[9] 余少鴻，王曉波，范德慶，等.術(shù)中B超定位下經(jīng)肝膽管取石在肝內(nèi)膽管結(jié)石治療中的應(yīng)用價值[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2008，20（11）：312.