周 正 馬丙祥 張 弛

(河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院小兒腦病診療康復(fù)中心，鄭州 450000)

腦性癱瘓 (oerebraJ palsy，cP)(以下簡稱腦癱)是由出生前至新生兒期非進行性腦損傷引起的中樞性運動功能障礙與姿勢異常為主的綜合征，常伴有智力低下、癲癇、語言障礙、情緒行為異常、聽力低下等，并可因運動障礙繼發(fā)相關(guān)損害。本研究通過對資料完整的530腦癱住院患兒情況的分析，探討臨床各型腦癱合并行為相關(guān)損害的特點、原因和對策。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院小兒腦病診療康復(fù)中心2011年住院患兒，均符合2004年全國小兒腦癱會議制定的診斷分型標準［1］。年齡3個月至8歲，其中2歲以內(nèi)376例;男334例，女196例。

1.2 方法 根據(jù)病史、臨床癥狀、體格檢查、智力測驗、1歲6個月以上言語評定、2歲以上兒童行為評定、4歲以上多動癥評定、注意力測試、全部患兒常規(guī)做長程錄像腦電圖檢查、腦干聽覺誘發(fā)電位及頭顱CT或MRI;明確有無癲癇、智力低下、語言障礙、聽力低下、

情緒行為異常、多動障礙等進行判斷。

2 結(jié)果

腦性癱瘓多以運動障礙為主，常常伴發(fā)相關(guān)二重損害、三重損害等;其高危因素很多，其損傷時間、病因不同，同一患兒可有多種高危因素，常相互重疊。因此并發(fā)損害也是多種多樣的，常相互組合，相互影響，阻礙患兒的全面發(fā)育和臨床康復(fù)。所以在診治中應(yīng)注意腦性癱瘓患兒并發(fā)癥的發(fā)現(xiàn)和處理［2］。

2.1 腦性癱瘓并發(fā)損害與病因、檢查、影像學(xué)分析 研究對象中有151例 (28.49%)患有癲癇癥狀發(fā)作，并有腦電圖異常，可見癇樣放電;臨床無明顯抽搐癥狀發(fā)作，長程錄像腦電圖檢查表現(xiàn)彌漫型或局灶性漫活動異常者占122例 (23.02%)。其病因依次為:圍生期窒息、顱內(nèi)出血、早產(chǎn)及低出生體重兒、高膽紅素血癥等。頭顱影像學(xué)檢查異常者，癲癇發(fā)生率高，151例合并癲癇患兒，CT或核磁檢查異常有125例 (占82.78%)，多表現(xiàn)腦白質(zhì)軟化、髓鞘化發(fā)育不良等。研究結(jié)果提示，腦損傷患兒當(dāng)影像學(xué)表現(xiàn)異常者，不論有無抽搐均應(yīng)進行腦電圖常規(guī)檢查，以防范癲癇發(fā)作。智力低下篩查方面:對4歲以內(nèi)的腦癱患兒用復(fù)旦大學(xué)兒科醫(yī)院修訂的0～6歲發(fā)育篩查量表 (DST)、4歲以上用韋氏量表評測患兒智力水平，診斷智力低下121例 (22.83%)。用多動癥量表對4歲以上腦癱患兒，表現(xiàn)有多動不安、注意力不集中癥狀患兒進行測查，診斷多動障礙傾向24例(4.53%)。使用兒童行為量表對2歲以上腦癱兒童表現(xiàn)緊張、焦慮、恐懼、膽小、孤獨、情緒不穩(wěn)等癥狀患者進行篩查，情緒行為異常41例 (7.74%)，病因依次為:窒息、早產(chǎn)及低出生體重兒、顱內(nèi)出血、妊娠期宮內(nèi)感染、高膽紅素血癥等。24例多動障礙傾向患者中，病因為重度窒息、顱內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血18例(75.00%)，說明大腦的器質(zhì)性損傷不僅可以造成運動功能的障礙，也可導(dǎo)致情緒行為異常、智力低下、多動障礙等;家庭的教養(yǎng)方式、社會環(huán)境對行為也有一定影響。反之，智力低下，膽小、任性、粘人、緊張、哭鬧、多動、交流態(tài)度差等異常行為，也加大了康復(fù)訓(xùn)練的難度。對1歲6個月以上疑有言語落后者，采用中國康復(fù)研究中心構(gòu)音障礙檢查法及語言發(fā)育遲緩檢查法評定患兒語言情況，診斷語言障礙119例 (占22.45%)，其中運動性構(gòu)音障礙44例，語言發(fā)育遲緩75例。以隨意控制呼吸差、發(fā)音器官痙攣、智力低下、環(huán)境刺激缺乏、聽力低下等病因多見;屬于不隨意運動型、混合型腦癱65例(占54.62%)。聽覺檢查異常183例 (占34.53%)，其直接影響言語發(fā)育，病因以新生兒高膽紅素血癥和顱內(nèi)出血，新生兒窒息最為多見，并且高膽紅素血癥最為嚴重。

2.2 腦性癱瘓并發(fā)損害與臨床分型及年齡關(guān)系分析 癲癇發(fā)作主要見于痙攣型腦癱，以四肢癱62例 (41.06%)最多，共濟失調(diào)型3例 (1.99%)最少;年齡越小發(fā)病越高，初發(fā)年齡在1歲以內(nèi)者59例，90%于2歲內(nèi)發(fā)作。表現(xiàn)智力低下、情緒行為異常，多動障礙的腦癱患兒以痙攣型偏癱、雙癱為多，尤其是重度以上智力低下，以不隨意運動型、四肢癱為多見;年齡越大，表現(xiàn)越突出。語言障礙則以不隨意運動型和共濟失調(diào)為多，且不隨意運動型多伴有流涎。聽力異常亦以不隨意運動型和共濟失調(diào)型為多。因此，年齡越小越要注意癲癇發(fā)作、視聽障礙的發(fā)現(xiàn);年齡稍大，2歲以上要注意言語、智力、情緒行為異常的及早診治。

3 討論

3.1 腦性癱瘓并發(fā)損害的診斷治療問題 腦性癱瘓的主要表現(xiàn)是運動障礙，診斷要符合四大要素:即中樞性、發(fā)育性、非進行性、永久性［3］。臨床康復(fù)中常忽視并發(fā)損害的診治。我們主張康復(fù)治療以提高患兒的整體功能為目的;局部康復(fù)和整體治療相結(jié)合，功能重建和異常姿勢矯治相結(jié)合，現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)和中醫(yī)傳統(tǒng)醫(yī)術(shù)推拿按摩針灸相結(jié)合，主動運動康復(fù)和被動功能訓(xùn)練相結(jié)合，藥物應(yīng)用和非藥物配合治療相結(jié)合等等［4］。有報道腦癱合并癲癇的發(fā)生率為14% ～70%［2］，本組病例為28.49%，與報道相符;長程錄像腦電圖檢查，異常表現(xiàn)率較多，為273例 (51.51%)，多表現(xiàn)廣泛失律性慢波或低電壓、兩側(cè)不對稱、睡眠紡綞波異常及發(fā)作波等，有些偶爾“驚厥”發(fā)作，但腦電圖正常者不能診斷癲癇。有報道合并智力低下為48.2%［5］，本組為22.83%，可能與年齡較小忽視認知功能有關(guān)。年齡越小，越容易忽視認知能力，家長大多回避檢查。2歲以上患兒則多繼發(fā)二次損害，常伴言語障礙。有報道合并語言障礙約為70% ～75%［6］。本組病例語言障礙119例 (占22.45%)，其中運動性構(gòu)音障礙44例，語言發(fā)育遲緩75例，以不隨意運動型腦癱、混合型腦癱表現(xiàn)言語障礙占65例(54.62%)。伴發(fā)多動障礙傾向24例 (4.53%)，情緒行為異常41例 (7.74%);臨床研究發(fā)現(xiàn)與文獻報道偏低，可能是2歲以上住院患兒154例 (占29.06%)，年齡構(gòu)成比較小，認知、言語、情緒、行為異常的表現(xiàn)尚未突出有關(guān)。較大腦癱患兒易表現(xiàn)情緒障礙、行為異常和認知損害。痙攣性腦癱患兒多出現(xiàn)恐慌癥，表現(xiàn)緊張、發(fā)抖、性格內(nèi)向、呼吸急促、怕失去控制、更不配合治療等;不隨意運動型腦癱表現(xiàn)性格外向、情緒不穩(wěn)定、多動等癥狀;出現(xiàn)智力低下、語言障礙患兒更增加了臨床康復(fù)的難度，盡早進行心理行為干預(yù)是防治的關(guān)鍵［7］。其中486例患兒進行了腦干聽覺誘發(fā)電位檢查，發(fā)現(xiàn)異常183例 (占34.53%)，通過腦干聽覺誘發(fā)電位檢查可以早期發(fā)現(xiàn)腦損傷患兒的聽覺障礙，并能提供損害部位及判斷損傷程度，為及早開展矯治具有重要的參考價值。聽覺障礙可以造成言語障礙、智力低下，因此早期干預(yù)綜合治療尤其重要。

3.2 腦性癱瘓多重損害的病因預(yù)后問題 研究發(fā)現(xiàn)腦癱患兒運動障礙越重多重損害也越多。本組病例可見，痙攣型腦癱合并癲癇、智力低下、語言發(fā)育遲緩為多，尤以四肢癱為多;不隨意運動型患兒發(fā)生構(gòu)音障礙、聽覺異常、重度智力低下為多;肌張力低下型患兒發(fā)生智力低下較多;共濟失調(diào)型患兒以發(fā)生構(gòu)音障礙為多;痙攣性腦癱患兒多出現(xiàn)注意力、視覺空間、和執(zhí)行能力的損傷。病因方面:窒息、早產(chǎn)和低出生體重兒、高膽紅素血癥仍為腦癱的主要危險因素，而妊娠期病毒感染及使用藥物，亦是其重要原因之一。同時，尚有部分患兒病因不清，或許與胚胎早期發(fā)育異常有關(guān)。癲癇多以窒息為病因，智力低下患兒除窒息等原因外，還可能與后天教育不及時有關(guān)，特別是腦癱患兒隨年齡的增長，教育訓(xùn)練尤為重要。語言障礙多與高膽紅素血癥、早產(chǎn)、聽力低下等有關(guān)，多表現(xiàn)為構(gòu)音異常和聲音發(fā)育異常，應(yīng)注重語言環(huán)境刺激引起。聽覺異常主要表現(xiàn)為高頻聽力喪失，也與高膽紅素血癥、顱內(nèi)出血、早產(chǎn)、窒息等相關(guān)。因此，這些多重損害常相互影響，直接造成預(yù)后不佳。所以明確病因、診斷、輕重、及早發(fā)現(xiàn)患兒的伴發(fā)損害，及早干預(yù)治療，綜合多學(xué)科治療優(yōu)勢，醫(yī)療康復(fù)和教育康復(fù)、家庭康復(fù)和社會康復(fù)相結(jié)合，才能最大限度的臨床康復(fù)，避免醫(yī)療糾紛，才能保證腦癱患兒社會功能和日常生活能力的提高，目的是回歸社會。

［1］林慶.小兒腦癱的定義、診斷條件和分型［J］.中華兒科雜志，2005，43(4):262.

［2］李樹春.小兒腦性癱瘓［M］.鄭州:河南科學(xué)技術(shù)出版社，2000，40.

［3］張淑琴.腦性癱瘓診療手冊［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002，47.

［4］周正.現(xiàn)代康復(fù)理念在小兒腦性癱瘓社區(qū)康復(fù)中的應(yīng)用探討［J］.中國社區(qū)醫(yī)師·醫(yī)學(xué)專業(yè)，2010，12(27)，242.

［5］左啟華.小兒神經(jīng)系統(tǒng)疾病［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社.2002，60.

［6］李勝利.腦性癱瘓兒童語言障礙的治療［J］.中國實用兒科雜志，1996，11(2):74.

［7］周正.兒童腦性癱瘓的心理障礙分析與對策［J］.醫(yī)藥論壇雜志，2008，29(12):101.