楊　廣

中西醫(yī)結(jié)合治療重癥狼瘡30例

楊廣

（廣西玉林市中醫(yī)院，玉林537000）

目的觀察中醫(yī)辨證聯(lián)合西藥治療重癥狼瘡臨床療效。方法將30例患者采用中醫(yī)辨證為熱毒熾盛型、陰虛內(nèi)熱型和脾腎陽虛型，分別以五味消毒飲、二至丸和大補陰丸、真武湯治療，配合激素及環(huán)磷酰胺治療，觀察活動指標(biāo)。結(jié)果中西結(jié)合治療臨床療效滿意。結(jié)論中醫(yī)辨證聯(lián)合西藥治療重癥狼瘡臨床療效顯著，又能減輕西藥副作用，值得臨床推廣。

重癥狼瘡；中西醫(yī)結(jié)合療法

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）病情危重時可出現(xiàn)多系統(tǒng)受累，甚至危及生命，稱為重癥狼瘡或狼瘡危象。重癥狼瘡患者病情復(fù)雜，治療比較棘手，死亡率高。我院于2007～2012年收治重癥狼瘡30例，進行中西結(jié)合治療取得較好療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1　資料與方法

1.1一般資料30例患者均符合美國風(fēng)濕病學(xué)會1997年SLE分類診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，并出現(xiàn)嚴(yán)重臟器損害，或血液系統(tǒng)損害，或神經(jīng)系統(tǒng)損害。男8例，女22例；年齡14～70歲。平均36歲；病程7天至3年。其中臨床表現(xiàn)為發(fā)熱16例，皮膚紅斑17例，氣喘8例，浮腫、少尿14例，昏迷、抽搐、頭痛3例，腹痛2例，休克1例，嚴(yán)重貧血、粒細(xì)胞缺乏2例，急性腎功能衰竭8例，合并惡性高血壓3例，嚴(yán)重感染10例。

1.2實驗室檢查30例患者中，出現(xiàn)血液系統(tǒng)異常18例，肝功能異常8例，心肌酶異常12例，腎功能異常11例。

1.3免疫學(xué)檢查30例患者抗核抗體均為陽性，滴度＞1∶80，抗ds-DNA抗體陽性28，抗Sm抗體陽性6例、抗SSA陽性7例、抗SSB陽性6例，抗U1RNP陽性11例。30例均有補體下降。腦脊液蛋白升高2例。

1.4其他檢查30例患者均行胸片檢查，9例肺CT檢查，其中示雙肺蝶翼狀密度增高影改變、狼瘡肺炎3例，單側(cè)肺炎4例，胸腔積液16例，心包積液6例，腦電圖異常3例，頭顱MRI異常3例，腦CT示腦梗死2例，肌電圖示神經(jīng)源性損害2例，腎臟病理提示IV型狼瘡性腎炎18例。

1.5方法18例予注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉（MP）0.5～1.0g／d沖擊3天，根據(jù)病情一周后再行第二次沖擊治療，12例予注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉80～200mg／d治療3～7天，治療后給予潑尼松1mg／kg／d；并予靜滴環(huán)磷酰胺（CTX）1.0g／2周或環(huán)磷酰胺0.6g／周；靜滴大劑量丙種球蛋白治療14例；3例行血漿置換3次，7例行血液透析。根據(jù)病情糾正電解質(zhì)紊亂、控制血壓、抗感染、糾正心律失常、抗凝、抗休克等。并配合中藥治療，中醫(yī)辨證分為：熱毒熾盛型16例（53.3%），主癥為病情轉(zhuǎn)劇或驟發(fā)，發(fā)熱，皮膚紅斑、煩渴喜飲，目赤唇紅，口舌生瘡，舌紅苔黃干，脈數(shù)，方用五味消毒飲加減（金銀花15g，菊花10g，大青葉10g，白花蛇舌草15g，半枝蓮15g，蒲公英10g，地丁15g，生地黃30g，牡丹皮15g，紫草15g，地榆10g，虎杖10g等）。陰虛內(nèi)熱型6例（20.0%），主癥為持續(xù)低熱，五心煩熱，自汗盜汗，心煩無力，懶言，關(guān)節(jié)疼痛，腰酸脫發(fā)，舌質(zhì)紅苔少，脈細(xì)數(shù)而軟，方選二至丸和大補陰丸加減（女貞子12g，旱蓮草15g，珍珠母20g，熟地黃12g，淮山藥15g，龜板20g，絞股藍10g，知母15g，地骨皮15g，青蒿10g，黃精10g等）。脾腎陽虛型8例（26.7%），主癥為腹脹，食欲不振，腰酸腿軟，頭暈耳鳴，發(fā)脫齒搖，面色蒼白，四肢不溫，舌質(zhì)淡，脈沉細(xì)，方選真武湯加減（茯苓15g，薏苡仁20g，白術(shù)9g，熟附子10g，干姜3g，桂枝6g，熟地黃15g，淫羊藿15g，淮山藥15g，黃芪30g，杜仲10g，雞血藤30g等）。觀察4周。治療前，治療后2周及結(jié)束時觀察患者臨床表現(xiàn)，血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、24小時尿蛋白定量、肝功能、腎功能、心肌酶、血沉、補體、血糖等。

2　治療結(jié)果

2.1療效標(biāo)準(zhǔn)參照2002年國家藥品監(jiān)督管理局《中藥新藥臨床指導(dǎo)原則》中系統(tǒng)性紅斑狼瘡的療效評定標(biāo)準(zhǔn)［2］。臨床治愈：治療后主癥消失，主要化驗指標(biāo)恢復(fù)正常。顯效：治療后主癥好轉(zhuǎn)，主要化驗指標(biāo)基本正常。有效：治療后主要癥狀有改善，主要化驗指標(biāo)有下降。無效：未達到有效標(biāo)準(zhǔn)。

2.2臨床療效臨床治愈5例，顯效8例，有效10例，無效5例，自動出院2例，有效率達76.6%

3　討論

重癥狼瘡以發(fā)病急、變化快、多臟器嚴(yán)重受累為特征，常發(fā)生于初診或不規(guī)范治療及自行停藥、減藥患者甚至穩(wěn)定期患者，因其病情發(fā)生變化而危及患者生命，因此必須及時處理，以挽救患者生命。通常用甲潑尼龍0.5～1.0g／d連用3天，可根據(jù)情況間隔1～2周后再進行第二個療程，甚至第三個療程的治療，然后改常規(guī)激素治療。若病人出現(xiàn)嚴(yán)重心衰、電解質(zhì)紊亂如低血鉀、低血鈉，應(yīng)及時糾正心衰，補鉀、補鈉等處理，出現(xiàn)急性腎功能衰竭，血肌酐及尿素氮較高，而且病人出現(xiàn)肺水腫、腦水腫時應(yīng)當(dāng)及時進行透析治療。重癥狼瘡應(yīng)用環(huán)磷酰胺沖擊治療可引起T和B淋巴細(xì)胞少，抑制細(xì)胞免疫和體液免疫反應(yīng)，使抗體減少而達到治療目的，對于重癥狼瘡應(yīng)配合環(huán)磷酰胺沖擊治療。但治療期間要密切注意CTX可能出現(xiàn)的骨髓抑制、肝臟毒性等副作用，避免導(dǎo)致白細(xì)胞過低。對多臟器衰竭、年齡較大患者、白細(xì)胞較低者，我們采用環(huán)磷酰胺0.6g／周。

大劑量丙種球蛋白對SLE具有免疫治療作用也有非特異性抗感染作用，大劑量丙種球蛋白可清除某些SLE的抗原，中和自身抗體封閉單核網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的Fc受體，調(diào)節(jié)Thl／Th2細(xì)胞平衡和細(xì)胞因子分泌。對大劑量甲潑尼龍和環(huán)磷酰胺聯(lián)合沖擊治療所致的免疫力損傷有一定保護作用，能明顯提高狼瘡危象治療成功率［3］。因此對危重SLE、難治性SLE并發(fā)血小板減少和或白細(xì)胞減少，患者體質(zhì)極差并發(fā)嚴(yán)重感染者，近期內(nèi)不能應(yīng)用激素沖擊及免疫抑制劑者，可先給予潑尼松80～100mg／d口服，使用3～7天后改常規(guī)激素治療，并使用大劑量丙種球蛋白作過渡治療，劑量300～400mg／kg／d，連續(xù)3～5d，在感染控制后仍需加用其他免疫抑制藥物，如環(huán)磷酰胺或霉酚酸酯。本文14例采用大劑量丙種球蛋白治療，取得良好效果，故應(yīng)盡早酌情選用。

中醫(yī)認(rèn)為本病屬“陰陽毒”“蝴蝶瘡”“日曬瘡”“水腫”“痹證”等范疇，其病機虛實夾雜，以血熱瘀毒為主，變證叢生，進一步發(fā)展為諸多虛證，虛實并存，本文辨為三大證型，中醫(yī)辨證分型以熱毒熾盛型為多，占53.3%，其它分別為脾腎陽虛型、陰虛內(nèi)熱型。熱毒熾盛型著重清熱解毒。肝腎陰虛型，滋補肝腎陰為主。脾腎陽虛型健脾補腎、益氣溫陽為主。臨證隨機化裁，如有動風(fēng)變證，神昏抽搐可予中成藥安宮牛黃丸、醒腦靜針等；合并浮腫之水濕內(nèi)停者，加中成藥黃葵膠囊等利濕。中醫(yī)辨證用藥在改善患者病情，減輕西藥副作用方面能發(fā)揮良好的效果。

［1］王吉耀．內(nèi)科學(xué)［M］．2版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：1119．

［2］國家中醫(yī)藥管理局．中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）［M］．北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：113．

［3］中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會．系統(tǒng)性紅斑狼瘡診治指南（草案）［J］．中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2003，（7）：513．

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.17.034

1672-2779（2013）-17-0046-02

楊杰

2013-07-25）