趙 蘭

中西醫(yī)藥物保守治療異位妊娠的34例

趙 蘭

（云南省彌勒縣人民醫(yī)院，彌勒652300）

目的 探討異位妊娠的診斷和保守治療。方法 對34例異位妊娠的診斷情況和臨床保守治療的資料進行回顧性總結(jié)分析。結(jié)果 米非司銅聯(lián)合MTX單次注射聯(lián)合口服中藥治療效果顯著。結(jié)論 米非司酮聯(lián)合MTX單次注射及中藥用藥，減少了輸卵管妊娠發(fā)生破裂的危險，治療方案簡單，療效確切，無明顯不良反應(yīng)，病人易接受，并可保留生育能力，為臨床首選治療方案。

異位妊娠；米非司酮；聯(lián)合MTX及中藥保守治療

異位妊娠是嚴(yán)重危害婦女生命和健康的婦產(chǎn)科常見急腹癥之一，妊娠時受精卵種植于子宮腔以外，俗稱宮外孕。近年來其發(fā)生率有明顯上升趨勢，而其并發(fā)癥及病死率明顯下降。血清HCG測定和B超的應(yīng)用提高了異位妊娠早期診斷的準(zhǔn)確性和可能性，從而為其保守治療提供了前提條件。本文報告34例確診未破裂型異位妊娠，包塊直徑＜5cm者，采用米非司酮口服聯(lián)合甲氨蝶呤（MTX）及中藥治療，取得較好效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年1～12月我院婦產(chǎn)科米非司酮聯(lián)合MTX單次注射及中藥治療異位妊娠34例，其標(biāo)準(zhǔn)為：停經(jīng)史，臨床表現(xiàn)腹痛、下腹墜脹、陰道持續(xù)或反復(fù)出血史（少于月經(jīng)量），B超檢查提示宮腔內(nèi)無妊娠跡象，附件區(qū)見包塊，血、尿HCG試驗陽性即可確診異位妊娠。無輸卵管破裂及內(nèi)出血的體征，血常規(guī)肝腎功均正常。所有病人均行血、尿HCG水平（250mIU／ml）放射性免疫法測定（正常值20mIU／ml）和B超監(jiān)測。入院時無停經(jīng)史的2例，停經(jīng)35天以下者6例，停經(jīng)35～65天者26例。年齡21～39歲，平均27.6歲。

1.2 方法 ①保守治療的條件：生命體征平穩(wěn)：無明顯腹腔內(nèi)出血表現(xiàn)；輸卵管尚未破裂；B超檢查異位妊娠包塊直徑≤5cm；血β-HCG值＜3000mIU／ml；無肝、腎功能損害和血細胞減少；無胎心搏動；有生育要求。

②用藥方法：米非司酮50mg，空腹頓服，服藥后2小時進食，每天2次，連續(xù)3天，共300mg。MTX于米非司酮給藥第3天行雙臀深部同時注射，每側(cè)給25mg加注射用水8ml，第1次結(jié)束后口服中藥（宮外孕方：赤芍6g，桃仁9g、五靈脂（炒）6g，當(dāng)歸9g，川芎6g，牡丹皮6g，烏藥16g，延胡索3g，甘草9g，香附4.8g，紅花9g，枳殼4.5g。并監(jiān)測生命體征及血、尿HCG的動態(tài)變化，B超檢查，了解盆腔情況。停藥7天后HCG未降至正常者重復(fù)用藥1個療程。治療期間病人應(yīng)臥床休息并保持大便通常，嚴(yán)密觀察患者的病情變化，包括腹痛、陰道出血、生命體征，以明確有無內(nèi)出血情況，同時觀察血常規(guī)、肝腎功能。注意藥物不良反應(yīng)。用藥后每間隔3天復(fù)查血β-HCG，直至降為正常范圍，每隔3天復(fù)查血常規(guī)，每周復(fù)查B超以明確盆腔陰道直腸窩內(nèi)有無游離血，以排除胚泡外裂情況，并觀察胎心是否消失及胎囊是否枯萎。每周復(fù)查肝、腎功能1次。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) ①治愈：血HCG轉(zhuǎn)陰；盆腔包塊縮小或消失；腹痛、陰道出血癥狀消失［1］。②失?。貉狧CG不降或上升；盆腔包塊不縮小或增大；出現(xiàn)內(nèi)出血現(xiàn)象。凡符合其中之一標(biāo)準(zhǔn)者為失敗。

2 結(jié)果

本組米非司酮聯(lián)合MTX單次注射及口服中藥34例，成功31例（91.18%）；失敗改手術(shù)者3例（8.82%）。在治療組治療前有不同程度的陰道流血，伴輕微腹痛。治療3～27天，平均12.5天癥狀完全消失。治療2個療程6例，治療前血清HCG平均354.8mIU／ml；尿HCG 730.6mIU／ml。治療1個療程25例，治療前血清HCG平均298.7mIU／ml；尿HCG 981.5mIU／ml，31例病者平均17.3天血、尿HCG下降至正常水平。保守治療失敗行腹部輸卵管切除3例患者中，1例在治療過程中出現(xiàn)臨床癥狀突然加重如腹痛、腹腔內(nèi)出血增多，而改手術(shù)治療，術(shù)中發(fā)現(xiàn)為流產(chǎn)型。1例血、尿HCG治療中不降，反而持續(xù)上升，血HCG值升高50%。1例在治療中家屬不愿再保守治療改手術(shù)。

3 討論

異位妊娠的發(fā)生率近年來呈明顯上升趨勢，高敏感度的放射免疫測定β-HCG的應(yīng)用，高分辨B超及腹腔鏡診治的開展，提高了異位妊娠早期診斷的準(zhǔn)確性和可能性。又因為可以在異位妊娠發(fā)生嚴(yán)重內(nèi)出血之前即能診斷，因此藥物保守治療應(yīng)用于臨床也日見增多。米非司酮是一種強效的抗孕激素藥物，具有甾體結(jié)構(gòu)，在分子水平與內(nèi)源性孕酮競爭結(jié)合受體，產(chǎn)生較強的抗孕酮作用，使妊娠的絨毛組織及蛻膜變性，釋放內(nèi)源性前列腺素，導(dǎo)致LH下降，黃體萎縮，從而使依賴黃體發(fā)育的胚囊壞死、吸收［2］。MTX是一種十分有效的葉酸拮抗劑，是可抑制快速增長的滋養(yǎng)細胞的理想藥物?？膳c二氫葉酸還原酶結(jié)合，使四氫葉酸形成障礙，從而干擾DNA合成。滋養(yǎng)細胞對此藥物高度敏感，用藥后滋養(yǎng)細胞生長受阻，從而使宮外孕胚胎停止發(fā)育，中藥具有活血、化瘀作用，包塊終被吸收［3］。米非司酮聯(lián)合MTX單次注射及煎服中藥用藥，本文治療34例，成功31例，治愈率達91.18%，但比國外的96.7%略低。這可能與用藥劑量較少有關(guān)［4］，有報道認(rèn)為血β-HCG值是選擇米非司酮治療劑量的重要依據(jù)，血β-HCG值越高所需米非司酮劑量越大。

從以上資料看，三者聯(lián)用起效快，保證了治療成功率。治療1周血β-HCG下降速度和幅度明顯，并明顯縮短血β-HCG恢復(fù)至正常水平天數(shù)，說明聯(lián)合用藥能快速、有效地抑制滋養(yǎng)細胞增長，從而減少了輸卵管妊娠發(fā)生破裂的危險。采用三種藥物配伍，治療方案簡單，療效確切，無明顯不良反應(yīng)，病人易接受，并可保留生育能力，為基層臨床首選治療方案。

［1］樂杰．婦產(chǎn)科學(xué)［M］．5版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：104-113．

［2］劉伯寧，孫劍英，陶雯琪．用米非司酮配伍米索前列醇終止早孕1774例［J］．實用婦科與產(chǎn)科雜志，1994，10（4）：231．

［3］劉嘉琦．甲氨蝶呤不同給藥方式治療異位妊娠的療效觀察［J］．中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2004，20（3）：1．

［4］丁虹，干寧悅，李愛霞，等．不同劑量米非司酮治療異位妊娠的臨床觀察［J］．海軍醫(yī)學(xué)雜志，2007：2．

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.17.040

1672-2779（2013）-17-0053-02

楊 杰

2013-07-21）