黃小平 鄧冰湘 曾 輝 唐 標 文菊華

醫(yī)學基礎(chǔ)課程教學改革新舉措※

黃小平 鄧冰湘 曾 輝 唐 標 文菊華

（湖南中醫(yī)藥大學醫(yī)學院生理學教研室，長沙410208）

醫(yī)學基礎(chǔ)課程是醫(yī)學的重要基礎(chǔ)，在整個醫(yī)學教育過程中起著關(guān)鍵作用。要培養(yǎng)出適應(yīng)21世紀社會和科技發(fā)展的高素質(zhì)創(chuàng)新型醫(yī)學人才，進一步轉(zhuǎn)變教育觀念，深化教學改革，是目前亟需解決的問題。教學改革名目繁多，哪種更有效地適用于醫(yī)學基礎(chǔ)課程，成為基礎(chǔ)課程老師關(guān)注的焦點。

醫(yī)學基礎(chǔ)課程；PBL與WPBL教學；TBL教學；探究式教學；循證醫(yī)學教育；系統(tǒng)整合

我國中醫(yī)藥領(lǐng)域正處于高速發(fā)展時期，需要大量有知識、有能力的高素質(zhì)創(chuàng)新人才。目前我國高等醫(yī)學教育中運行的教學方法主要是以教師為中心的教學方法，強調(diào)的是教師的“教”，注重的是知識的灌輸，培養(yǎng)的是學生對知識的掌握和繼承、對權(quán)威的尊重。這種“教”法無形中減弱了醫(yī)學生的自信心，限制了他們創(chuàng)造性思維的發(fā)展，不利于學生獨立自主能力和意識的培養(yǎng)。深化高等醫(yī)學教育，改革教學模式，提高教學質(zhì)量的同時，培養(yǎng)學生的綜合能力成為當前高等教育亟需解決的問題。醫(yī)學基礎(chǔ)學科起到了聯(lián)系基礎(chǔ)與臨床的橋梁作用，在教學中不僅要讓學生把握基本的理論和方法，還應(yīng)培養(yǎng)學生的科學素養(yǎng)，提高學生的自學能力、科學思維能力和創(chuàng)新能力［1］，盡可能多地發(fā)揮學生潛能和學習的主觀能動性，養(yǎng)成自主學習和終身學習的好習慣?；谂囵B(yǎng)目標，近年來，國內(nèi)外在醫(yī)學基礎(chǔ)課程的教學內(nèi)容、教學方法和教學手段等方面做了一系列的研究、探索和改革，取得了一定的效果，現(xiàn)做一概述，以供參考。

1 循證醫(yī)學教育

循證醫(yī)學教育是循證醫(yī)學（EBM）在普及中向醫(yī)學教育領(lǐng)域發(fā)展而形成的，其核心是將最佳的外部證據(jù)與教師個人的專業(yè)技能和學者的選擇密切結(jié)合，應(yīng)用于醫(yī)學教育［2］。循證思維是臨床思維的基石，它注重知識的系統(tǒng)性和人體的整體觀，并且在思維過程中不斷產(chǎn)生問題，不斷激勵創(chuàng)新。而創(chuàng)新思維的成果在解決問題的同時又成為新的證據(jù)，由此推動醫(yī)學向前發(fā)展。教師在教學中鼓勵學生提出問題，并尋根溯源尋求解答，既不含糊也不牽強。問題是創(chuàng)新的源泉，學生提出的每一個問題，教師只在一定層次和深度上予以解答，對于新的層次和深度師生共同查資料探討，激起學生興趣和好奇心，使學生圍繞著如何解決這個問題積極主動地聽課、思考、尋找證據(jù)、展開學習討論，最后在問題的帶領(lǐng)下，經(jīng)教師一步步引導(dǎo)，由學生自己歸納、總結(jié)，從而得出結(jié)果。在基礎(chǔ)醫(yī)學教育中融入EBM，能有效提高學生學習興趣，變被動接受為主動攝取，大大提升學習效果；更有利于學生良好臨床思維模式的及早建立，提高對實際問題的解決能力，這也是在新的聯(lián)學模式（生物—心理—社會模式）下臨床工作的要求；同時還有助于教師教學水平的提高，有助于學生成為能自覺更新知識的終生自我教育者。循證醫(yī)學的基本特征主要體現(xiàn)在其實踐過程中所包含的5個步驟：①以提出問題為基礎(chǔ)的思維模式和方法；②以檢索證據(jù)為手段的思維模式和方法；③以評價證據(jù)為標準的思維模式和方法；④以最佳證據(jù)與具體臨床實踐相結(jié)合為決策的思維模式和方法；⑤以效果評價為目標的思維模式和方法。高杉［3］改變傳統(tǒng)教學模式，將循證醫(yī)學理念引入到藥理學教學實踐中，發(fā)現(xiàn)能有效地提高教學質(zhì)量，培養(yǎng)學生的創(chuàng)新能力，提高醫(yī)學生的綜合素質(zhì)。循證醫(yī)學教育在中醫(yī)藥院校得到了越來越廣泛的應(yīng)用。

2 PBL與WPBL教學

以問題為基礎(chǔ)的教學法（problem-based learning，PBL）1969年首創(chuàng)于加拿大Mc Master大學［4］，隨后的30年間PBL教學法迅速在世界各國推廣開來，成為國際上流行的一種教學模式［5-6］，根據(jù)WHO報告［7］全球約有1700所醫(yī)學院采用了PBL教學法。PBL教學法強調(diào)以學生的主動學習為主，以解決問題為中心、多種學習途徑相整合，強調(diào)把學習設(shè)置到復(fù)雜的、有意義的問題情景中，通過學習者的合作來解決真正的問題，從而學習隱含在問題背后的科學知識，培養(yǎng)解決問題和自主學習的能力［8-9］。PBL將學習與更大的任務(wù)或問題掛鉤，使學習者投入問題中；促進學生掌握正確閱讀和評價醫(yī)學文獻，快速有效查詢相關(guān)文獻資料方法，培養(yǎng)學習能力和技巧；使學生養(yǎng)成終身積極主動學習習慣，提高理解、學習技巧及克服困難的能力；鍛煉團隊合作精神，表達、傾聽、理解、記錄能力，整合能力，判斷分析、創(chuàng)新能力等［10］，使學生親身體驗知識的產(chǎn)生和發(fā)展過程，充分開展積極思維，運用多門相關(guān)學科知識進行分析、判斷、推理、綜合，直到得出結(jié)論，成為具有個體發(fā)展優(yōu)勢的全面發(fā)展的高素質(zhì)人才。這些對實現(xiàn)創(chuàng)新性醫(yī)學人才的可持續(xù)發(fā)展，推進素質(zhì)教育有著深遠的意義［11］。

隨著我國醫(yī)學教學改革的深入、計算機技術(shù)的普及以及豐富的網(wǎng)絡(luò)資源，同時，也由于PBL教學法在實行初期所存在一定的缺陷性和學生的不適應(yīng)性，結(jié)合PBL教學模式的優(yōu)點，基于網(wǎng)絡(luò)的以問題為基礎(chǔ)學習（web problem-based learning，WPBL）教學模式應(yīng)運而生。WPBL教學方法是在現(xiàn)代教育思想、教學理論與學習理論的指導(dǎo)下，在網(wǎng)絡(luò)化教學環(huán)境和教學資源的支持下，創(chuàng)建以問題為中心，教與學活動中各要素之間穩(wěn)定的關(guān)系和活動進程的一種結(jié)構(gòu)形式［12］。WPBL教學方法可以充分發(fā)揮網(wǎng)絡(luò)教學的資源共享，多向互動的優(yōu)勢及提高臨床思維能力、學生自學能力、分析和解決問題的能力等綜合素質(zhì)的特點，提高教學效果［13-14］。

3 TBL教學

實踐中發(fā)現(xiàn)PBL存在一些缺點，如學生的問題常過于分散，學生對知識的掌握缺乏必要的系統(tǒng)性和全面性，削弱了對學科體系的總體理解和把握等［15］。在借鑒PBL等教學方法的基礎(chǔ)上，美國Okalahoma大學的Michaelsen教授［16］提出團隊為基礎(chǔ)（Team-based learning，TBL）的教學模式。TBL教學模式以小組內(nèi)、組間討論為學習方式，以設(shè)定好的問題為導(dǎo)向，通過在實踐中應(yīng)用知識來加深對問題的理解。其核心在于激發(fā)學生的主體意識、參與意識和實踐精神，調(diào)動學生的學習積極性，使之成為自身發(fā)展的主體。以促進學習者團隊協(xié)作精神、注重人的創(chuàng)造性、靈活性和實踐性為特點，以提高學生自主探究、合作學習、語言表達和溝通能力以及思維能力等為學習目標的新型教學模式。其基本教學過程是：課前發(fā)給學生自學要點→學生自學→課堂測驗一（選擇題形式—個人獨立完成）→課堂測驗二（同樣問題—小組內(nèi)討論完成，代表發(fā)言）→教師精講→課堂作業(yè)（小組討論完成，學生自我總結(jié)）→組內(nèi)互評（小組內(nèi)對各成員貢獻度互相評分）。教學實踐證明，通過組建學習團隊，TBL教學模式將小組學習的高效性和以講座為導(dǎo)向的學習系統(tǒng)性相融合，既發(fā)揚了以講授為基礎(chǔ)（Lecture Based Learning，LBL）方法中學生系統(tǒng)學習的優(yōu)點，又保留PBL教學方法中學生主動學習的特色，同時TBL以設(shè)定好的問題為導(dǎo)向，在有清楚學習目標的課前及課上的學習，一定程度彌補了PBL教學法和LBL教學法的不足，避免了PBL中問題過于分散的缺點，有效地保證了教學目標的完成［17］，在歐美發(fā)達國家醫(yī)學院校TBL已經(jīng)被廣泛采用并取得較好效果。

4 探究式教學

這是培養(yǎng)學生創(chuàng)新能力最有效的方法，包括問題教學法、探究教學法、發(fā)現(xiàn)教學法等等。這種方法要求教師要為學生創(chuàng)設(shè)一種以案例和問題為核心的情境，激發(fā)學生探究問題的興趣，通過選擇與確定問題、討論與提出設(shè)想、實踐與尋求結(jié)果、驗證與得出結(jié)論，發(fā)展學生的創(chuàng)造性思維、培養(yǎng)學生獨立探究、研究能力和創(chuàng)新能力。這是一種民主、開放的現(xiàn)代教學方法，體現(xiàn)了大學教學的創(chuàng)新精神和平等合作精神。探究式教學強調(diào)學生的積極參與、強調(diào)師生互動。對教師來說，必須轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的“傳道”觀念，轉(zhuǎn)換“權(quán)威”角色，以平等的心態(tài)與學生交流探討；教師在課前要精心備課，能夠根據(jù)學生的認知水平和能力，創(chuàng)設(shè)探究活動引導(dǎo)過程中的問題情境，幫助學生激發(fā)創(chuàng)新意識、促進學生質(zhì)疑、探求的創(chuàng)造性學習動機；在課堂上，要努力營造民主、寬松、和諧的教學氛圍，積極引導(dǎo)學生大膽設(shè)想，大膽探索。對學生來說，要樹立研究型學習的觀念，消除依附心理，養(yǎng)成勤于思考、善于思考的良好學習習慣；積極參與研討，自覺培養(yǎng)自己獲取新知、探求未知的能力；打破自我封閉，主動與他人合作，培養(yǎng)團隊意識和合作精神。王琪等［18］把探究式教學理論應(yīng)用于現(xiàn)代醫(yī)學免疫學實驗教學中，在提高學生學習興趣，轉(zhuǎn)變學習方式，培養(yǎng)學生的合作能力和創(chuàng)新能力，提高教學質(zhì)量方面均收到了良好的教學效果，與以往的傳統(tǒng)實驗教學方法相比學生在各方面的綜合能力均得到很大提高。

5 系統(tǒng)整合

我國絕大多數(shù)醫(yī)學院校的課程設(shè)置采取以學科為中心、以教師傳授理論知識為重點的縱向課程體系，教師在教學過程中過于強調(diào)各自學科的系統(tǒng)性和完整性，有些課程內(nèi)容過專過深，或者內(nèi)容陳舊滯后不能反映現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，增加了學生不必要負擔。以學科為基礎(chǔ)的課程體系，學科之間橫向聯(lián)系不夠，存在著基礎(chǔ)與臨床脫節(jié)、理論與實踐分離、教學內(nèi)容交叉重復(fù)、學時過多等問題，結(jié)果導(dǎo)致醫(yī)學院校畢業(yè)的學生思維單一、綜合應(yīng)用所學知識分析解決問題的能力欠缺，與現(xiàn)代社會對人才要求不相適合，很難適應(yīng)新世紀醫(yī)學模式的改變。因此醫(yī)學院校考慮把全球醫(yī)學教育最基本要求（GMER）60條教育結(jié)果作為課程設(shè)計的重要參考，將“以學科為主”的傳統(tǒng)醫(yī)學課程改革為“以系統(tǒng)為基礎(chǔ)”的基礎(chǔ)知識與臨床知識整合的課程體系并實施，才能適應(yīng)醫(yī)學新模式所要求。高靜［19］等以常見的乙型病毒性肝炎為例，嘗試建立“以疾病為中心”、“以器官為主線”的醫(yī)學基礎(chǔ)綜合課程，探索以某一器官疾病為主線，把多門基礎(chǔ)學科（解剖組織胚胎學、生理學、生物化學、免疫微生物學、病理學及藥理學）的相關(guān)知識有機地聯(lián)系在一起的新的教學模式。讓學生領(lǐng)悟醫(yī)學的整體性、學科交叉融合性和早期接觸臨床，培養(yǎng)學生多元化思維和綜合分析解決問題的能力，以達到醫(yī)學教育人才培養(yǎng)標準。雖然課程整合對學生學習能力的培養(yǎng)和臨床思維的形成有著積極的作用，但人們也越來越多地關(guān)心課程整合的一些不足［20-21］。

我國教育學家陶行知先生說過：“吾人認為教育青年，應(yīng)著重于養(yǎng)成其創(chuàng)造之精神，與開天辟地推進時代之生命力，而不應(yīng)養(yǎng)成書癡，或舊時代之繼承者?！币虼烁叩柔t(yī)學教學改革最緊要的是改進教學方法，讓教學以學生為主體，充分發(fā)揮和發(fā)掘?qū)W生的潛能，培養(yǎng)學生的創(chuàng)新意識和創(chuàng)造能力。在教學中只有重視培養(yǎng)學生科學的學習方法才能達到葉圣陶先生提出的“教是為了不需要教的目的”。在醫(yī)學基礎(chǔ)教學中，應(yīng)該采取何種改革手段和措施，針對不同的學校、不同的專業(yè)，不同的課程，或同一課程中不同的章節(jié)，都有可能不同，這是一個需要長期摸索和探討，不可能一蹴而就的過程。

［1］范少光．生理學實驗課改革的回憶［J］．生理通訊，2010，29（6）：167-173．

［2］王錦帆，季曉輝．循證醫(yī)學教育的實踐探討［J］．中國高等醫(yī)學教育，2003，3：48-49．

［3］高杉．循證醫(yī)學理念的藥理學教學模式初探［J］．安徽醫(yī)學，2011，32（10）：1776-1777．

［4］Rhemj．Problem-based Learning：An Introduction［J］．The National Teaching and Learning Firum，1998，8（1）：10．

［5］程志，楊寶峰，傅松濱，等．理科基地學生PBL教學法的實踐與研究［J］．山西醫(yī)科大學學報（基礎(chǔ)醫(yī)學教育版），2005，7（2）：146-148．

［6］姜萍，楊振寧，商慶新，等．PBL教學模式在高等醫(yī)學教學改革中的應(yīng)用分析［J］．中醫(yī)教育，2005，12（3）：104-105．

［7］Famer EA．Faculty development for Problem-based Learning［J］．Eur J Dent Educ，2004，8（2）：59-66．

［8］Morrison J．Where now for problem-based learning［J］．The Ian-cent，2004，363：174．

［9］Trappler B．Integrated problem-based learning in the neuroscience curriculum-the SUNY downstate experience［J］．BMC Med Educ，2006，（6）：47．

［10］黃小平，鄧冰湘，曾輝，等．PBL教學法在生理學教學中的應(yīng)用與探討［J］．中國中藥現(xiàn)代遠程教育，2011，9（17）：53-54．

［11］Tavakol．K，Reicherter．E．A．The role of prob-lem-based learning in the enhancement of alliedhealth education［J］．J Allied health，2003，32（2）：110-115．

［12］王超杰，王曼華，閻一渡．WPBL教學模式的構(gòu)成要素分析［J］．電化教育研究，2007，（1）：54-58．

［13］陸予云，林梅雙．WPBL教學法在血液學檢驗教學中的嘗試［J］．中國高等醫(yī)學教育，2010，（1）：132-133．

［14］魏東海，林愛華，陳戲墨，等．醫(yī)學教育網(wǎng)絡(luò)式PBL教學模式的實施與案例分析［J］．中華醫(yī)學教育探索雜志，2011，10（1）：63-66．

［15］胡明冬，徐劍鋮．醫(yī)學教育實施PBL教學法的優(yōu)缺點［J］．重慶醫(yī)學，2010，39（16）：2145-2146．

［16］Michaelsen L．Team-based learning：small group learning，s next big step［M］．New York：John Wiley and Sons Inc，2008：1-99．

［17］高曉秋，馬武華．TBL教學法在西醫(yī)外科學教學中的應(yīng)用［J］．醫(yī)學教育探索，2010，9（9）：1230-1232．

［18］王琪，王慧，官杰．探究式教學在醫(yī)學免疫學中的應(yīng)用［J］．醫(yī)學教育探索，2010，9（6）：784-786．

［19］高靜，楊蘭澤，陸富生，等．醫(yī)學基礎(chǔ)課程綜合教學的探討［J］．醫(yī)學檢驗與臨床，2008，5（8）：503．

［20］Stephen R Smith，Toward an integrated medical curriculum［J］．Medicine and Health Rhode Island，2005，88（8）：258-261．

［21］高岳，張東華，郭勁松，等．醫(yī)學課程整合的理論與實踐探索［J］．中國高等醫(yī)學教育，2012，（1）：60-62．

New Measures of Teaching Reform of Basic Medical Courses

Huang Xiaoping Deng BingXiang Zeng Hui Tang Biao Wen Juhua
(physiology Room,Medical College,Hunan University of Traditional Chinese Medicine,Hunan province,Changsha,410208,China)

Basic medical course is an important basic medicine，playing a key role in the whole process of medical education．To cultivate highquality innovative talents who adapt to the society and the development of science and technology in twenty-first Century，further changing educational ideas，deepening teaching reform have been burning problems．There are so kinds of teaching reforms，which one is more effective for basic medical courses becomes the focus in the teachers of the basic courses．

Basic medical courses；Problem-based learning（PBL）and web problem-based learning（WPBL）；Team-based learning（TBL）；Inquiry teaching；Evidence-based medicine education；System integration

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.17.056

1672-2779（2013）-17-0074-03

蘇 玲

2013-07-08）

基于“寬口徑醫(yī)學本科教育人才培養(yǎng)模式”的生理學實驗教學研究與實踐