羅川晉

淺談中醫(yī)心血管科研究生臨床思維能力的培養(yǎng)

羅川晉

（廣東省廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管科，廣州510405）

中醫(yī)；心血管；科研；研究生；臨床思維能力

中醫(yī)院的碩士研究生在本科學(xué)習(xí)階段，多半是以課堂教學(xué)的形式學(xué)習(xí)中、西醫(yī)基礎(chǔ)課程，實(shí)習(xí)過(guò)程中又忙于考研，忽視了臨床輪訓(xùn)實(shí)操能力的培養(yǎng)，學(xué)生運(yùn)用基礎(chǔ)知識(shí)的能力不強(qiáng)，臨床邏輯思維欠缺。而作為未來(lái)的臨床醫(yī)生，他們必須對(duì)疾病現(xiàn)象具備較強(qiáng)的調(diào)查、分析、推理、判斷的綜合能力，靈活運(yùn)用中、西醫(yī)治療方法處理臨床實(shí)際問(wèn)題。因此，培訓(xùn)和養(yǎng)成心血管科研究生的臨床思維、獨(dú)立分析和解決問(wèn)題的能力，是帶教的關(guān)鍵。在過(guò)去的帶教過(guò)程中，我們對(duì)如何提高中醫(yī)研究生的臨床思維能力，有以下體會(huì)。

1 典型病例引導(dǎo)

通過(guò)五年的本科學(xué)習(xí)，學(xué)生們已經(jīng)掌握了一定的中、西醫(yī)臨床基礎(chǔ)知識(shí)，已有的知識(shí)積累是進(jìn)行臨床思維訓(xùn)練的基礎(chǔ)，但這些課堂上所學(xué)的醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床實(shí)踐有一定的差異。當(dāng)他們面對(duì)臨床表現(xiàn)復(fù)雜的病人時(shí)，往往感到無(wú)從入手，臨床思維混亂，無(wú)法靈活運(yùn)用所學(xué)知識(shí)。因此，從病例入手，應(yīng)用病例引導(dǎo)式教學(xué)法有利于知識(shí)的理解和綜合應(yīng)用。首先，研究生要熟讀專科疾病診療常規(guī)，心血管科重點(diǎn)病種診療路徑，為臨床實(shí)踐打好基礎(chǔ)。我們科室的研究生每人分管2～3張病床，管床學(xué)生應(yīng)凡事親力親為，多和病人交流，詳細(xì)詢問(wèn)病史，系統(tǒng)查體，熟悉病人各項(xiàng)相關(guān)檢查結(jié)果及動(dòng)態(tài)變化。鍛煉與患者溝通能力的同時(shí)，積極和相關(guān)科室如放射科的醫(yī)師交流，以了解各相關(guān)檢查的臨床意義及其在治療前的必要性與檢查結(jié)果，盡可能掌握詳盡的第一手資料。心血管科患者臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，很多涉及到呼吸、內(nèi)分泌、神經(jīng)內(nèi)科、消化、腎病等相關(guān)內(nèi)容。研究生在充分了解患者的臨床特征后，應(yīng)將前期已積淀下來(lái)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)與臨床知識(shí)，與采集到的臨床資料進(jìn)行有機(jī)地結(jié)合。通過(guò)查閱資料，向老師、同學(xué)請(qǐng)教等各種方式思考該患者的病因、機(jī)理、診斷、鑒別診斷，及下一步檢查和診療計(jì)劃。

我們?cè)诿恐芄潭ǖ膬商?，?qǐng)每個(gè)研究生就自己所管病人中的典型病例進(jìn)行匯報(bào)分析。研究生先匯報(bào)病史，介紹患者目前癥狀、體征、檢查情況、診療現(xiàn)狀、下一步計(jì)劃，提出診療中的疑點(diǎn)、難點(diǎn)，一方面鍛煉其責(zé)任心和表達(dá)能力，另一方面督促其對(duì)某種疾病有全方位的了解。其他學(xué)生從匯報(bào)者的闡述中獲悉疾病的復(fù)雜變化及診療策略，對(duì)所提問(wèn)題積極補(bǔ)充發(fā)言，并進(jìn)行分組討論，從而制定出最佳方案。帶教老師在討論過(guò)程中，不斷進(jìn)行引導(dǎo)、啟發(fā)，適當(dāng)提問(wèn)，控制時(shí)間和進(jìn)程，營(yíng)造良好的學(xué)習(xí)氛圍。對(duì)當(dāng)時(shí)無(wú)法解答的一些疑難問(wèn)題，鼓勵(lì)學(xué)生獨(dú)立通過(guò)書籍、網(wǎng)絡(luò)等方式查閱資料，并于下一次病例分析時(shí)進(jìn)行再討論。開展病例引導(dǎo)式教學(xué)，能通過(guò)活生生的事實(shí)來(lái)理解課本上枯燥的知識(shí)，形象生動(dòng)，易于理解，記憶深刻，既充分調(diào)動(dòng)研究生的學(xué)習(xí)自主性、自覺性，又能發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)力，促使其向解決問(wèn)題的主動(dòng)學(xué)習(xí)模式轉(zhuǎn)變，向有橫向聯(lián)系的臨床思維模式轉(zhuǎn)變。

2 中西醫(yī)并舉

目前，我院心血管科治療病人多采取中西醫(yī)結(jié)合方式。研究生對(duì)西醫(yī)有著濃厚的興趣，往往忽視淡化了中醫(yī)的作用。因?yàn)樾难芸频募?、危、重癥患者均采用西醫(yī)治療手段，且西藥療效迅速、立竿見影，例如血壓很高的病人，舌下含服卡托普利后血壓很快下降明顯。急性心梗的患者經(jīng)急診PCI術(shù)處理，能迅速緩解患者的臨床癥狀。而中藥見效相對(duì)緩慢，但也有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，例如在介入手術(shù)治療的圍手術(shù)期使用清熱解毒、活血化瘀等中藥，可改善患者口干口苦、大便干結(jié)等臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量；清熱活血方治療急性冠脈綜合征熱毒血瘀證患者，在改善臨床證候積分及降低體內(nèi)炎癥因子水平的方面作用明顯，且安全性良好［1］。在臨床帶教中，應(yīng)正確引導(dǎo)心血管科的研究生，強(qiáng)化中醫(yī)思想，將中西醫(yī)有機(jī)結(jié)合，做到優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，進(jìn)一步提高臨床療效。

中醫(yī)學(xué)是一門系統(tǒng)的、循序漸進(jìn)的學(xué)科，通過(guò)望、問(wèn)、聞、切來(lái)了解病人，強(qiáng)調(diào)辨證論治。如何充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，迅速提高中醫(yī)臨床思維能力呢？可采取組織病例討論的形式，將“六頂思考帽”思考模式運(yùn)用到臨床帶教中。“六頂思考帽”作為一種全新的思維模式，其最大的優(yōu)點(diǎn)是大大地拓展了思維空間，打破了傳統(tǒng)的垂直思考模式［2］。病歷討論的實(shí)施：①白色思考帽應(yīng)用。把通過(guò)望、聞、問(wèn)、切所獲取的四診信息匯集起來(lái)，要求資料詳盡，不可加入自己的想象和判斷。②紅色思考帽應(yīng)用。針對(duì)客觀信息談自己的直觀感覺。分析患者的診斷、證型、方藥，可表達(dá)任何所思考到的想法。③綠色思考帽應(yīng)用?！皩?duì)該病人是否還應(yīng)該有更準(zhǔn)確的診斷、辨證、理法方藥？”“還可能有哪些解釋？對(duì)該病人還應(yīng)作哪些檢查？”充分發(fā)掘?qū)W生們所掌握的中醫(yī)學(xué)知識(shí)，發(fā)揮自己的想象力，暢所欲言。④黑色思考帽應(yīng)用?！叭绻龀錾鲜鲈\斷是否會(huì)出現(xiàn)誤診或漏診？治療方案會(huì)有哪些缺陷或風(fēng)險(xiǎn)？哪些環(huán)節(jié)可能出問(wèn)題？”針對(duì)以上思考帽得到的信息提出質(zhì)疑或否定意見，闡述結(jié)論不正確或不可行的依據(jù)。⑤黃色思考帽應(yīng)用?！翱纯催@些提議對(duì)病人有什么益處呢？”對(duì)每一個(gè)結(jié)論充分陳述其成立的理由、依據(jù)。⑥藍(lán)色思考帽應(yīng)用。對(duì)整個(gè)思考過(guò)程進(jìn)行回顧和總結(jié)，選取最佳方案。帶教老師在整個(gè)過(guò)程中隨時(shí)可以戴上藍(lán)色思考帽，負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)思考程序，控制和指引思考過(guò)程的方向［3］。通過(guò)“六頂思考帽”思考模式激發(fā)研究生臨床學(xué)習(xí)的興趣，正確掌握心內(nèi)科常見疾病的概念、病因病機(jī)、診斷及鑒別診斷、辨證論治等，培養(yǎng)學(xué)生的辨證思維能力。

3 專題講座和報(bào)告

近年來(lái)不少中醫(yī)院心血管內(nèi)科為提高其整體診療水平，紛紛吸納了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的診療新技術(shù)及大量新理論、新概念［4］，且心血管疾病指南又在不斷變化中，這就要求心血管科的醫(yī)生了解最新醫(yī)學(xué)進(jìn)展，掌握最新診療規(guī)范，學(xué)習(xí)更多的新技術(shù)，這對(duì)于培養(yǎng)研究生的臨床思維也是不可或缺的重要一環(huán)。因此，帶教老師可輪流定期舉辦科室內(nèi)的學(xué)術(shù)小講座，針對(duì)臨床上常見疾病進(jìn)行專題介紹或傳達(dá)某種疾病的新指南及研究進(jìn)展，既開闊了學(xué)生的視野，促使其掌握本學(xué)科前沿的臨床思維，也督促老師鞏固更新專業(yè)知識(shí)，緊跟學(xué)科發(fā)展方向。另外，也可要求研究生定期作小專題的學(xué)術(shù)報(bào)告。研究生分成小組，自己查閱教科書、檢索文獻(xiàn)期刊及學(xué)術(shù)光盤，收集某個(gè)專題的相關(guān)資料，并對(duì)各種材料加以分析整理，加工成PPT課件。每周由一個(gè)小組派出一個(gè)同學(xué)擔(dān)任匯報(bào)人報(bào)告本組的課題，其他小組互相交流資料，進(jìn)行探討。由此培養(yǎng)學(xué)生良好的學(xué)習(xí)方法、口頭表達(dá)能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神及積極的臨床思維能力。

總之，通過(guò)案例引導(dǎo)教學(xué)，學(xué)術(shù)講座、報(bào)告等方式提高心血管內(nèi)科研究生的臨床思維能力，使其面對(duì)復(fù)雜多變的臨床疾病時(shí)，具有思路清晰、富有邏輯的思考，為患者提供符合實(shí)際的臨床診斷及治療方案。作為中醫(yī)院的研究生，還必須知識(shí)結(jié)構(gòu)全面，注重中醫(yī)臨床思維的培養(yǎng)，應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢(shì)，做一名合格的現(xiàn)代中醫(yī)人才。

［1］吳偉，羅川晉，李榮，等．清熱活血方治療急性冠脈綜合征的臨床觀察［J］．中醫(yī)雜志，2012，44（8）：9-12．

［2］（英）波諾．馮楊，譯．六頂思考帽［M］．北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，2004：6．

［3］李俠，劉云霞．“六頂思考帽”思維方式在中醫(yī)臨床帶教中應(yīng)用探討［J］．2012，31（2）：80-82．

［4］吳輝．中醫(yī)心血管內(nèi)科臨床教學(xué)問(wèn)題及對(duì)策［J］．中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2009，7（11）：54-56．

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.17.064

1672-2779（2013）-17-0088-02

蘇 玲

2013-07-12）