雷旭杰

經(jīng)方治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡的西藥副作用

雷旭杰

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕病科，廣州510405）

系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種目前無法根治的自身免疫性疾病，糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的使用明顯地改善其預(yù)后。但糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑本身副作用明顯，目前尚無特殊的針對(duì)性治療手段。本文以經(jīng)方思路辨證論治在系統(tǒng)性紅斑狼瘡治療過程中出現(xiàn)的西藥副作用，調(diào)整人體氣血陰陽，收到減輕西藥副作用引起的臨床癥狀的良好效果。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡；中醫(yī)辨證；經(jīng)方；藥物副作用

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（Systemic lupus erythematosus，SLE）是自身免疫介導(dǎo)的，以免疫性炎癥為突出表現(xiàn)的彌漫性結(jié)締組織病。血清中出現(xiàn)抗核抗體為代表的多種自身抗體和多系統(tǒng)受累是SLE的兩個(gè)主要臨床表現(xiàn)［1］。中醫(yī)學(xué)中記載的陰陽毒與SLE臨床表現(xiàn)相吻合?！督饏T要略》曰：“陽毒之為病，面赤斑斑如錦紋，咽喉痛，唾膿血。陰毒之為病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛”。提出本病病因有陰毒、陽毒之分?！吨T病源候論·傷寒陰陽毒候》謂：“陰陽毒病無常也，或初得病，便有毒……或十余日后不瘥，變成毒者。其候身重背強(qiáng)，咽喉痛，糜粥不下，毒氣攻心，心腹煩痛，短氣，四肢厥逆，嘔吐，體如被打，發(fā)斑，此皆其候。重過三日則難治。”形象描述SLE的皮疹、關(guān)節(jié)炎、胃腸道病變、心肺病變等全身多系統(tǒng)受累表現(xiàn)。現(xiàn)代中醫(yī)對(duì)SLE的病因病機(jī)各有不同見解，未能形成統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。認(rèn)為本病是由先后天多種因素致病，病機(jī)以本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜為主，病變臟腑多責(zé)之肝脾腎三臟，病邪多為風(fēng)濕、熱毒、血瘀、痰飲，辨證施治時(shí)以扶正驅(qū)邪、攻補(bǔ)兼施為主要原則。SLE病程纏綿、病情復(fù)雜，癥狀變化多端，目前無根治方法，臨床多運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合治療。糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的應(yīng)用明顯地改善SLE的預(yù)后。但在治療的過程中，糖皮質(zhì)激素以及免疫抑制劑的毒副作用大，中醫(yī)中藥治療在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上可起到明顯的減毒增效的作用。本文以經(jīng)方辨證治療SLE治療過程中糖皮質(zhì)激素以及免疫抑制劑毒副作用取得一定療效，舉病案數(shù)例說明。

1 糖皮質(zhì)激素所致毒副作用

目前認(rèn)為糖皮質(zhì)激素為陽熱之品，在激素使用過程中，體內(nèi)的陰陽由于激素“純陽”的影響而發(fā)生消長、轉(zhuǎn)化，由腎陰虛→腎陰陽俱虛→腎陽虛的變化過程。因此，辨證論治應(yīng)抓住陰陽平衡這一關(guān)鍵問題，著重調(diào)整腎之陰陽平衡，正所謂“壯水之主，以制陽光，益火之源，以消陰翳”［2］。因糖皮質(zhì)激素使用主要影響人之陰陽，其副作用且多表現(xiàn)為虛證，而張仲景治療虛勞病重視陰陽根本之調(diào)治，故參照《金匱要略》虛勞病篇進(jìn)行論治甚為合拍。臨床上，SLE早期大量使用激素時(shí)，出現(xiàn)以陰虛燥熱為主，表現(xiàn)為失眠、煩躁、痤瘡、盜汗等癥狀，可以滋陰降火為法，用方如酸棗仁湯、知柏地黃丸加減。SLE后期激素減量過程中，出現(xiàn)脾腎虧虛為主，表現(xiàn)肢體疲倦、少氣懶言、形寒肢冷、頭暈耳鳴等，可以金匱腎氣丸、大小建中湯、桂枝加龍骨牡蠣湯加減進(jìn)行治療。

病案一：楊某，女，32歲，確診系統(tǒng)性紅斑狼瘡3年余，病情嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)癲癇、昏迷，在我院經(jīng)過大劑量激素聯(lián)合丙種球蛋白及環(huán)磷酰胺沖擊治療后癥狀緩解出院?，F(xiàn)甲潑尼松減量至12mg維持已經(jīng)一月余，環(huán)磷酰胺累積用至7.2g更換至甲氨蝶呤10mg每周一次，聯(lián)合羥氯喹0.2 bid治療。近日出現(xiàn)進(jìn)食后滿頭大汗，汗?jié)褚骂I(lǐng)、頭發(fā)，午睡后盜汗，伴夜間失眠癥狀，納可，二便調(diào)，月經(jīng)量少，經(jīng)行二日即止，舌淡暗胖邊有齒痕苔薄白，脈沉細(xì)澀。辨證屬陰陽兩虛，營衛(wèi)失調(diào)?！督饏T要略》水氣病29條：“食已汗出，又身常盜汗出者，此勞氣也。”因陽氣虧虛，衛(wèi)氣不固，故食后及午睡后汗出；陽氣虛，陽不入陰，陰虛燥熱，熱邪擾心，故夜間失眠；經(jīng)行二日即止，亦為腎精虧虛表現(xiàn)。此證為陰陽兩損汗證，可宗建中之法，建立中氣，調(diào)和陰陽，加之患者氣虛明顯，可予黃芪建中湯加強(qiáng)補(bǔ)氣之力：黃芪45g，桂枝15g，白芍20g，淮山藥30g，炙甘草10g，枸杞子15g，白術(shù)15g，神曲10g，首烏藤20g。服藥2周后復(fù)診，舌質(zhì)較前轉(zhuǎn)紅潤，齒痕亦較前減輕，汗出、失眠癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

病案二：張某，女，18歲，確診系統(tǒng)性紅斑狼瘡5年余，曾出現(xiàn)血液系統(tǒng)損害，血三系細(xì)胞減少，經(jīng)大劑量激素沖擊、免疫抑制劑治療及輸注紅細(xì)胞、血小板治療后好轉(zhuǎn)出院?，F(xiàn)激素減量至12mg，聯(lián)合嗎替麥考酚酯1.0 Bid、羥氯喹0.2 Bid治療。近日出現(xiàn)頭痛，頭痛影響睡眠，夜間可痛醒，血壓正常，無惡寒發(fā)熱，無關(guān)節(jié)疼痛，無新發(fā)皮疹，伴脫發(fā)明顯，納可，二便調(diào)，月經(jīng)延期，舌淡紅苔薄白，脈弦而大?；颊吆竽X頭痛，初以為風(fēng)邪襲表，予驅(qū)風(fēng)解表無效。其后審其脈癥，應(yīng)為精血虧虛，陰陽兩虛之證?！督饏T要略》虛勞病12條：“脈弦而大……此名為革，婦人則半產(chǎn)漏下，男子則亡血失精”。后腦為太陽經(jīng)所過，太陽少陰互為表里，少陰腎精不足，太陽之氣失養(yǎng)，腦?？仗搫t痛；精血虧虛，沖脈失養(yǎng)，故月經(jīng)延期；發(fā)為血之余，而精血同源，精血虧虛則有脫發(fā)；脈弦而大則為革脈，為精血虧虛，陰陽兩虛之征?！督饏T要略》虛勞病8條：“夫失精家……目眩，發(fā)落，脈極虛芤遲……桂枝加龍骨牡蠣湯主之”。方藥如下：桂枝15g，白芍15g，龍骨30g（先煎），牡蠣30g（先煎），大棗15g，炙甘草10g，補(bǔ)骨脂15g，枸杞子15g，神曲10g。服藥7劑后，頭痛癥狀緩解，夜間痛醒癥狀消失。

2 免疫抑制劑所致毒副作用

SLE治療中需要應(yīng)用的免疫抑制劑種類較多，如環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、嗎替麥考酚酯、他克莫司、羥氯喹等，其作用機(jī)理均可抑制人體過亢的免疫活動(dòng)，其主要的副作用包括：胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、性腺毒性、肝功能損害等。因免疫抑制藥物種類繁多，目前中醫(yī)對(duì)其藥性及其毒副作用的中醫(yī)機(jī)理尚無統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，因其抑制人體免疫，故多認(rèn)為其損害人體正氣，而至毒副作用發(fā)生。針對(duì)其毒副作用，中醫(yī)主要是辨證論治，隨證治之。

2.1 胃腸道反應(yīng) SLE治療中使用的環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤本為化療藥物，其最常見的毒副作用就是胃腸道反應(yīng)，多表現(xiàn)為食欲下降，胃脘痞悶，噯氣連連，甚至嘔吐，腹部脹滿等，其總病機(jī)為脾胃升降失常，氣機(jī)不利。使用免疫抑制者多處于狼瘡病情活動(dòng)期，此時(shí)大部分病人總體病機(jī)仍以邪實(shí)為主、正虛為次。此時(shí)治療脾胃不和，補(bǔ)益太過則邪留、攻伐太過則正虛，應(yīng)以和法為主，調(diào)達(dá)樞機(jī)，以恢復(fù)脾胃升降氣機(jī)?！秱摗?6條：“……胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔……小柴胡湯主之”，小柴胡湯和解少陽，暢達(dá)氣機(jī)，正合病機(jī)。本方除出現(xiàn)嘔吐癥狀后應(yīng)用外，在出現(xiàn)前亦可應(yīng)用，可預(yù)防消化道癥狀發(fā)生。另《傷寒論》149條：“但滿而不痛者，此為痞……宜半夏瀉心湯”，《金匱要略》嘔吐噦下利病10條：“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之”，若屬寒熱錯(cuò)雜者，可予半夏瀉心湯辛開苦降，和中消痞，亦可收到較好臨床效果。

2.2 骨髓抑制 環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、嗎替麥考酚酯均有骨髓抑制作用，其強(qiáng)弱力度不一，若嚴(yán)重可危及生命。骨髓抑制臨床癥狀上輕者可表現(xiàn)為精神疲倦，周身乏力，頭暈眼花等虛弱性癥狀，嚴(yán)重可表現(xiàn)為敗血癥、皮膚或臟器出血等癥狀。病情嚴(yán)重者需要中西醫(yī)結(jié)合治療，如廣譜抗感染，輸注紅細(xì)胞、血小板等對(duì)癥治療。中醫(yī)治療的主要著眼點(diǎn)在于恢復(fù)人體被破壞之正氣，達(dá)到刺激其骨髓造血的效果，主要可參照《金匱要略》虛勞病篇治療。

病案一：麥某，女，65歲，因面部皮疹入住某西醫(yī)院，確診為SLE，予激素、環(huán)磷酰胺治療，血小板出現(xiàn)進(jìn)行性下降。該院考慮為SLE活動(dòng)，予大劑量激素聯(lián)合人免疫球蛋白沖擊治療無效，建議轉(zhuǎn)中醫(yī)院治療。轉(zhuǎn)入我院后，繼續(xù)予大劑量激素聯(lián)合人免疫球蛋白沖擊一輪無效，需間斷輸注血小板，方能維持血小板在15X109／L上下。綜合分析，考慮血小板減少為環(huán)磷酰胺骨髓抑制引起，遂停用免疫抑制劑，以小劑量激素維持。當(dāng)時(shí)證見，患者倦怠嗜臥，周身酸痛乏力，腰膝酸軟，四肢散在皮下瘀點(diǎn)，無口干口苦，無惡寒發(fā)熱，納可，眠差，大便調(diào)，小便清長，舌淡胖邊有齒痕尖略紅苔白，脈沉細(xì)略數(shù)，辨證屬陰損及陽，氣不攝血。本病宗《金匱要略》虛勞病篇應(yīng)以建中立氣，補(bǔ)氣攝血為法，但建中湯偏于溫補(bǔ)，因患者目前陰虛之熱仍存，失眠、舌尖紅、脈數(shù)皆為明證；加之患者病久，脾胃功能衰弱且有濕邪停滯，恐不耐辛溫大補(bǔ)之劑。故宗其法，不泥其方，仍以建立中氣、補(bǔ)氣攝血為法，以參苓白術(shù)散加減：黨參20 g，白術(shù)15g，茯苓15g，淮山藥30g，白扁豆30g，蓮子30g，砂仁10g（后下），薏苡仁30g，菟絲子15g，枸杞子15g，炙甘草6g。原方加減，調(diào)治近一個(gè)月，血小板升至55×109／L出院。出院后仍堅(jiān)持服用該方，約半年后復(fù)查血小板升至正常范圍。

2.3 性腺抑制 SLE治療過程中常用到環(huán)磷酰胺以及雷公藤制劑，均可引起性腺的抑制，女性表現(xiàn)為停經(jīng)，男性表現(xiàn)為精子質(zhì)量的下降。因SLE以女性患病居多，因此其引起月經(jīng)改變的問題更為突出。月經(jīng)延期或停經(jīng)，可根據(jù)《金匱要略》婦人三篇中的方藥進(jìn)行論治。瘀血阻滯者，可予桂枝茯苓丸；虛寒夾瘀者，可與溫經(jīng)湯；肝脾失調(diào)者，可予當(dāng)歸芍藥散；血虛兼寒者，可與芎歸膠艾湯。因提早絕經(jīng)致更年期綜合征者，可參照《金匱要略》百合病篇中百合地黃湯加減進(jìn)行論治。

病案一：蔡某，女，30歲，因貧血于我院確診為SLE，經(jīng)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療后病情緩解，甲潑尼龍以8mg維持，多次復(fù)查血紅蛋白維持在80～90g／L。環(huán)磷酰胺累計(jì)用量至6.8g時(shí)出現(xiàn)停經(jīng)2個(gè)月，遂更換環(huán)磷酰胺為甲氨蝶呤。癥見面色稍蒼白，自覺無不適，胃納一般，二便調(diào)，舌淡紅苔薄白，脈弦細(xì)?；颊咭载氀鸩?，現(xiàn)停經(jīng)2個(gè)月，雖無所苦，但女人以肝為后天之本，肝腎同源，肝血虧虛則沖任失調(diào)，故從肝論治，予當(dāng)歸芍藥散：當(dāng)歸15g，白芍10g，川芎15g，白術(shù)15g，茯苓15g，首烏藤20g，枸杞子15g，丹參20g，陳皮5g，炙甘草10g。服用一周后出現(xiàn)月經(jīng)。

SLE治療的過程中，糖皮質(zhì)激素以及免疫抑制劑毒副作用主要表現(xiàn)為傷害人體正氣，致體內(nèi)陰陽偏盛或偏虛。因西藥副作用明顯，不僅增加患者痛苦，而且部分患者甚至不能堅(jiān)持治療，導(dǎo)致病情反復(fù)。以經(jīng)方辨證論治其副作用，調(diào)整人體氣血陰陽、扶正驅(qū)邪，不僅減輕其臨床癥狀，并可能起到與西藥相互協(xié)同的作用，從而提高患者依從性，縮短治療周期。

［1］吳東海，王國春．臨床風(fēng)濕病學(xué)［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：296．

［2］吳斌．糖皮質(zhì)激素副作用的中醫(yī)藥研究進(jìn)展［J］．時(shí)珍國醫(yī)國藥，2010，3（21）：719-721．

Treatment on Side Effects of Western Medicine of Systemic Lupus Erythematosus by JingFang

Lei Xujie
(Department of Rheumatology,The First Affiliated Hospital,Guangzhou College of Traditional Chinese Medicine,Guangdong province,Guangzhou,510405,China)

Systemic lupus erythematosus；TCM differentiation；JingFang；Side effect

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.17.077

1672-2779（2013）-17-0109-02

蘇 玲

2013-07-13）

English summary：Systemic lupus erythematosus is a incurable autoimmune disease，the use of glucocorticoids and immunosuppressive agents significantly improve the prognosis．But Glucocorticoids and immunosuppressants have obvious side effects，and there is no targeted therapies．In this paper，we use the JingFang diagnosis and treatment on side effects of Western medicine in the course of treatment of systemic lupus erythematosus，adjust the Yin and Yang，Qi and Blood in the human body，which show a good effort．