邱作成 李志鋼 閆宏宇* 王 智 馬玉梅

變應(yīng)性鼻炎診治研究問題的策略

邱作成1李志鋼1閆宏宇1*王 智2馬玉梅1

（1新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)院，烏魯木齊830000；新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)院，烏魯木齊830002；2新疆醫(yī)科大學(xué)2013級(jí)研究生，烏魯木齊830011）

目的 探討變應(yīng)性鼻炎臨床治療中有效對(duì)策。方法結(jié)合近代變應(yīng)性鼻炎治療研究現(xiàn)狀部分問題，運(yùn)用中醫(yī)辨證和辯病論治結(jié)合現(xiàn)代藥理學(xué)研究進(jìn)展方法，防治變應(yīng)性鼻炎。結(jié)果中西醫(yī)結(jié)合防治此病有效。結(jié)論中西醫(yī)結(jié)合辨證和辯病結(jié)合論治防治此病為有效對(duì)策。

變應(yīng)性鼻炎；診治研究問題；策略

變態(tài)反應(yīng)性鼻炎 （AR）又稱過敏性鼻炎 ，是由變應(yīng)原誘發(fā)SIgE介導(dǎo)的鼻黏膜非感染性炎癥，常見鼻塞、流涕、鼻癢、打噴嚏等諸癥［1］，屬中醫(yī) “鼻鼽”或 “鼽嚏”范疇。全球平均發(fā)病率在10%～25%，以15～40歲青壯年居多，有日益增多趨勢(shì)。雖然AR的藥物治療、免疫治療等諸多治法深入應(yīng)用，但仍有部分患者病情常反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈，尚并存一定的毒副作用，嚴(yán)重影響患者日常生活和工作效率，有效防治變應(yīng)性鼻炎一直是臨床研究的重點(diǎn)之一。中醫(yī)藥近年治療AR研究取得積極療效，并能部分拮抗西藥副作用，協(xié)同增效。故力倡中西醫(yī)結(jié)合靈活辨證，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。

1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)臨床診治研究中問題和對(duì)策

特應(yīng)性體質(zhì)的人群反復(fù)接觸環(huán)境中致敏的變應(yīng)原誘發(fā)SIgE介導(dǎo)的鼻黏膜非感染性炎癥，為可反復(fù)過敏性疾病。常見鼻塞、流涕、鼻癢、打噴嚏等諸癥。出現(xiàn)2項(xiàng)以上（含2項(xiàng)），至少連續(xù)2天，每天持續(xù)或累計(jì)1小時(shí)。鼻部病史結(jié)合變應(yīng)原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)陽性可明確診斷，但需注意鼻黏膜局部免疫反應(yīng)現(xiàn)象［2］?？煞譃殚g歇性和持續(xù)性或輕度、中重度變應(yīng)性鼻炎。遺傳特應(yīng)性體質(zhì)和環(huán)境致敏的變應(yīng)原因素共同致IgE介導(dǎo)的I型超敏性AR。與花粉、真菌芽孢、塵螨、動(dòng)物皮屑等密切相關(guān)。呈現(xiàn)家族易感性。與HLA II類［3］等位基因型關(guān)聯(lián)，有化學(xué)增活素、多種細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)等諸多因素參與。藥物治療多采用第一線第一代H-受體拮抗劑，和日益成為主流具抗變應(yīng)原和抗炎雙重效應(yīng)第二代藥物，如阿司咪唑、特非那丁、氯雷地啶等，需警惕可引起尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過速等副作用。富含白三烯和激肽氮卓斯汀鼻噴霧劑（azelastine nasal spra，ANS）能有效緩解鼻部及眼部癥狀［4］，值得臨床應(yīng)用。鼻內(nèi)皮質(zhì)類固醇制劑，起效迅捷，亦有鼻腔燒灼感或噴嚏等局部刺激副作用，鼻中隔穿孔和遲發(fā)過敏反應(yīng)不良反應(yīng)。減充血?jiǎng)ㄉ仕徕c為主）能有效地緩解鼻充血，但其他癥狀無效，可引起中樞興奮和血壓升高。白三烯拮抗劑孟魯司特 （順爾寧）近年已逐步治療間歇性和持續(xù)性AR。通過抑制炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)中的主要啟動(dòng)因子而發(fā)揮效能抗IgE抗體（Omalizumab），有一定應(yīng)用前景。此外普及程度不高，療程長(zhǎng)需3～5年變應(yīng)原特異性皮下免疫治療；不能根治，只能緩解癥狀外科干預(yù)治法后尚需口服藥物維持。此外，輕度持續(xù)性炎癥狀患者維持治療的新觀點(diǎn)：連續(xù)口服抗組胺藥或鼻用糖皮質(zhì)激素12周，可減輕癥狀，甚則推遲或避免發(fā)作。以上治法多數(shù)為對(duì)癥治療，尚存患者長(zhǎng)期用藥醫(yī)從性差，藥物副作用，病情纏綿難愈等諸多臨床難題。

2 中醫(yī)藥證治研究問題和對(duì)策

中醫(yī)此病屬“鼻鼽”“鼽嚏”“鼽鼻”等范疇。早在 《靈樞·本神》有：“肺氣虛則鼻塞不利?！庇涊d。而 《素問·宣明五氣》云 “五氣所病……腎為欠，為涕?！薄蹲C治要訣》云：“諸陽皆上于頭面部，陽氣虛者，可形成鼻鼽。”《脾胃論》：“肺本收下，又主生氣，氣絕則下流，與脾土疊于下焦，故曰重強(qiáng)。胃氣既病則下流 《內(nèi)經(jīng)》云濕從下受之，脾為至陰，本乎地也。有形之土，下填九竅之源，使不能上通于天，故曰五臟不和，則九竅不通?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳摗分性疲骸吧訇幹畯?fù)，懊熱內(nèi)作，煩躁鼽嚏?！钡葰v代醫(yī)家從不同角度闡述內(nèi)因與肺、脾、腎虧損密切相關(guān)。

AR病因病機(jī)共識(shí)本虛標(biāo)實(shí)，即肺、脾、腎氣虧虛，外邪侵犯鼻竅而致，近代又有新進(jìn)展。病機(jī)陰陽俱虛［5］，陰虛在先，后損及陽，陰陽俱損；體質(zhì)正氣強(qiáng)弱為變態(tài)反應(yīng)發(fā)生的關(guān)鍵因素［6］；脾肺氣虛［7］，營(yíng)衛(wèi)不和及風(fēng)邪入侵為AR反復(fù)發(fā)作的內(nèi)外因素。

多數(shù)醫(yī)家共識(shí)分型肺氣不足型［8］，脾氣虛弱型 ，腎陽虧虛型，肺經(jīng)郁熱等型外，還有醫(yī)家從肝膽和血瘀論治有一定療效。

治法以溫肺散寒，固衛(wèi)化飲；溫陽健脾，補(bǔ)氣通竅；溫腎助陽、補(bǔ)肺止涕；清宣肺氣等比較常用。小青龍湯，玉屏風(fēng)散，蒼耳子散，理中湯，苓桂術(shù)甘湯，補(bǔ)中益氣湯，金匱腎氣丸，辛夷清肺飲等驗(yàn)方有效指導(dǎo)臨床。

多數(shù)臨床有效方劑和中藥有抑制炎癥細(xì)胞和炎性介質(zhì)；改善鼻黏膜血管通透性；雙向調(diào)節(jié)細(xì)胞因子；調(diào)節(jié)免疫功能等效［9］。尤其以高頻使用解表和補(bǔ)虛藥［10］：黃芪、白術(shù)、防風(fēng)、黨參、茯苓、甘草、白芷、蒼耳子、辛夷、桂枝、麻黃、荊芥、升麻、柴胡、烏梅、五味子、冬蟲夏草 （百令膠囊）等藥，值得臨床靈活辨證選用，可增強(qiáng)療效。此外，針灸治療，穴位療法，霧化吸入綜合應(yīng)用亦可協(xié)同增效。

西藥起效迅捷，尚存藥物副作用，病情易于反復(fù)等不足；中醫(yī)藥通過多環(huán)節(jié)，多靶點(diǎn)調(diào)節(jié)機(jī)體免疫，改善高敏狀態(tài)體質(zhì)，尚需循序漸進(jìn)。故力倡中西醫(yī)辨證和辨病靈活結(jié)合，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，協(xié)同增效，相得益彰。臨床部分患者可逐漸戒斷皮質(zhì)類固醇、白三烯拮抗劑等藥，而正常工作生活。

茲舉一例，以饗讀者。陳某，男36歲，因 “鼻塞、流涕、噴嚏五年，加重一周”而就診?；颊咴V5年前因接觸花粉后誘發(fā)鼻塞、流涕、噴嚏、鼻癢四周后，去新疆自治區(qū)人民醫(yī)院檢測(cè)變應(yīng)原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)陽性，診斷：持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎。予以 “特非那丁”“氯雷他啶”“色甘酸鈉”“孟魯司特”等藥，時(shí)輕時(shí)重，此次發(fā)病一周前接觸花粉誘發(fā)加重，再致新疆自治區(qū)人民醫(yī)院就診應(yīng)用上述藥物效果不顯而就診。癥見：鼻塞、流涕、噴嚏、鼻癢，目睛紅赤，迎風(fēng)流淚，自汗，胸痞，納少，寐差，大便溏，小便調(diào)。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弦。西醫(yī)診斷：持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎。中醫(yī)診斷：鼻鼽 （肺脾氣虛）。予以補(bǔ)肺益氣，健脾化濕方：生黃芪30g，炒白術(shù)12g，防風(fēng)12g，香附9g，紫蘇9g，陳皮6g，辛夷9g，茯苓12g，炒薏苡仁20g，神曲9g，首烏藤12g，合歡皮9g，紫石英9g。6劑水煎服后，諸癥明顯減輕，惟胃納欠香，上方加砂仁6 g，以加強(qiáng)醒脾消食。后隨證更方2月，并配服冬蟲夏草 （百令膠囊）加強(qiáng)補(bǔ)肺益腎，培補(bǔ)元?dú)?，諸癥消，復(fù)查變應(yīng)原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)示陰性，血清IgE檢測(cè)正常。后隨訪兩年正常。

［1］中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編委會(huì)鼻科組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉外學(xué)分會(huì)鼻科學(xué)組變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南（2009年，武夷山）［J］．中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，（44）：977-978．

［2］Rondòn C，Do a I，Torres MJ et al．Evolution of pat ients with for nonallergic rhinitis supports conversion to allergic rhinitis［J］．J Allergy Clin Immunol 2009，123：1098-1102．

［3］Salib RB，Drake-lee A1 Allergicrh initis：past，pr esent and th e future［J］．1 Clin Otolar ngol，2003，28（4）：2911

［4］Licberman PL，Settipan e RA1 Aselastine nasal spra：a r eview of Pharm acolog and clin ical efficac inadergic and nonallegic rhinitis［J］．1 Allerg Asthma Proc，2003，24（2）

［5］王勇．由臨床證候統(tǒng)計(jì)看目前變應(yīng)性鼻炎中醫(yī)辨證的不足［J］．遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，11（8）：157

［6］姜峰．過敏性鼻炎與中醫(yī)體質(zhì)的關(guān)系［J］．中華中醫(yī)藥雜志，2008，23（2）：140-142．

［7］李國(guó)云，王進(jìn)軍，胡錫元．健脾通竅丸治療變應(yīng)性鼻炎臨床療效觀察［J］．遼寧中醫(yī)雜志，2010，37（6）：1054

［8］金慧鳴．辨證治療變應(yīng)性鼻炎86例［J］．中華中醫(yī)藥雜志，2005，20（10）：615．

［9］群英，董淳，洪俊榮，等．辛夷提取物對(duì)變應(yīng)性鼻炎、P物質(zhì)及其受體mRNA表達(dá)的影響［J］．中藥藥理與臨床，2004，20（3）：14-16．

［10］張穎，張蓉，朱海靜，等．中藥治療變應(yīng)性鼻炎用藥特點(diǎn)及分析［J］．中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志，2009，16（5）：97-98．

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.18.119

1672-2779（2013）-18-0162-02

楊 杰

2013-07-30）

* 通訊作者