陳靜 程雷

1 南通大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科（江蘇南通，226001）

2 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 江蘇省人民醫(yī)院耳鼻咽喉科

3 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 江蘇省人民醫(yī)院過敏診療中心

4 南京醫(yī)科大學(xué)國際變態(tài)反應(yīng)研究中心

變應(yīng)性鼻炎（allergic rhinitis, AR）又稱過敏性鼻炎，是一種由IgE 介導(dǎo)的鼻黏膜非感染性慢性炎性疾病，嚴(yán)重影響人類健康，造成巨大社會經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[1，2]。AR 在全球范圍內(nèi)成人患病率為 10%～40%[3]，兒童患病率約15.79%[4]，且呈明顯增高趨勢。其治療策略主要包括環(huán)境控制、藥物治療、免疫治療和健康教育[5]。變應(yīng)原特異性免疫治療作為AR 的一線治療方法，是針對IgE 介導(dǎo)的I 型變態(tài)反應(yīng)性疾病的對因治療，可使患者長期受益[6]，在國內(nèi)其主要適應(yīng)證是以塵螨過敏為主導(dǎo)致的AR。因此，免疫治療的首要任務(wù)是尋找致敏原，即對患者進行病因診斷。

目前，AR 變應(yīng)原的診斷主要依賴于皮膚點刺試驗（skin prick test, SPT） 和血清特異性 IgE（specific IgE, sIgE）定量檢測。然而，所使用的變應(yīng)原提取物中存在交叉反應(yīng)分子，例如血清白蛋白，這可能導(dǎo)致對特定變應(yīng)原的致敏率被高估[7]。而且，當(dāng)患者具有多重變應(yīng)原過敏特征時，變應(yīng)原診斷方法并不能準(zhǔn)確分辨患者的特異性變應(yīng)原種類。譬如，廣泛應(yīng)用于臨床檢測血液中變應(yīng)原sIgE 的產(chǎn)品僅能分辨出患者對某種物質(zhì)過敏，而不能明確對該物質(zhì)中何種變應(yīng)原蛋白組分過敏。同時，由于缺乏可靠的國際均一化標(biāo)準(zhǔn)，變應(yīng)原產(chǎn)品中的天然粗提物具有異質(zhì)性。很多國外公司開發(fā)的sIgE 產(chǎn)品中使用的變應(yīng)原標(biāo)準(zhǔn)品都是變應(yīng)原提取物，其變應(yīng)原的含量由于材料來源不同和提取方法不同而存在很大差異。據(jù)報道，在同一種動、植物的變應(yīng)原提取物中，提取物之間所含主要變應(yīng)原成分的差異可達(dá)1000 倍[8]。此外，產(chǎn)品提取物覆蓋變應(yīng)原種類局限，也忽略了變應(yīng)原的交叉致敏及患者的個體差異。這也是臨床上有不少AR 患者免疫治療效果不佳的重要原因，因此，明確變應(yīng)原中特定的過敏蛋白組分是有效治療的前提。

近年來，得益于新型的蛋白質(zhì)重組技術(shù)的快速發(fā)展，變應(yīng)原組分診斷（component-resolved diagnostics, CRD）有望使變態(tài)反應(yīng)性疾病患者獲得更精準(zhǔn)、個體化的治療。早在1999 年，Valenta 等[9]首次提出了針對變應(yīng)原組分的免疫治療（component-resolved immunotherapy）。此后，多項研究證實CRD 在變應(yīng)特異性免疫治療中具有重要作用[10，11]。CRD 是變態(tài)反應(yīng)性疾病診斷的一種新方法，同樣基于血清sIgE的檢測，是指通過純化天然變應(yīng)原提取物或重組變應(yīng)原分子，從而確定患者致敏的特定變應(yīng)原組分，使變應(yīng)原的診斷更加精確[12]。因此，CRD 在IgE 介導(dǎo)的I 型變態(tài)反應(yīng)性疾病的臨床研究中變得越來越重要。

變應(yīng)原提取物由不同變應(yīng)原蛋白混合而成，包括特異性交叉反應(yīng)分子、主要變應(yīng)原組分分子、細(xì)菌抗原等，提取過程中也容易使一些變應(yīng)原組分分子丟失，從而造成檢測結(jié)果的假陽性或假陰性。用重組變應(yīng)原組分檢測變應(yīng)原sIgE 水平優(yōu)于變應(yīng)原提取物[13]。隨著19 世紀(jì)80 年代DNA 技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用，變應(yīng)原分子不斷被識別克隆，很多變應(yīng)性疾病的致病因素也被識別，促進了CRD 研究的進展。

目前在國外，CRD 已被應(yīng)用于AR、哮喘、食物過敏、昆蟲毒液過敏等多種變態(tài)反應(yīng)性疾病的診斷。2013 年，世界過敏組織（World Allergy Organization, WAO）對CRD 提出變應(yīng)原診斷的共識：一線為病史，二線為sIgE 或SPT，三線為CRD, 而有經(jīng)驗的?？漆t(yī)師可直接將CRD 作為二線診斷依據(jù)[14]。CRD的方法有兩種：單個過敏原組分sIgE 檢測（如ImmunoCAP）和多個過敏原組分sIgE 檢測（過敏原分子檢測芯片）[15，16]。CRD 能夠正確評估暴露于變應(yīng)原的風(fēng)險和潛在過敏反應(yīng)，同時在臨床上更有針對性的對患者進行個體化治療。

CRD 主要具備以下優(yōu)點：①明確變應(yīng)原中特定的致敏蛋白組分及致敏效力的強弱。②將特異性致敏蛋白組分用作免疫治療制劑，進行針對性的脫敏治療并有效避免提取物中非致敏蛋白組分的副作用。③精準(zhǔn)確定過敏組分，并在復(fù)雜的多重致敏情況下，發(fā)現(xiàn)可能的交叉反應(yīng)，并指導(dǎo)發(fā)現(xiàn)其他類別變應(yīng)原[16，17]。此外，CRD 還可以對準(zhǔn)備進行免疫治療的患者進行鑒別，篩選出對主要變應(yīng)原不敏感的患者，避免對非主要變應(yīng)原過敏患者進行免疫治療，提高免疫治療的有效性。同時，由于CRD 在一定程度上可以揭示治療效果與sIgE 定量結(jié)果的相關(guān)性，也將有利于加強免疫治療患者的教育管理，提高患者的依從性。

在我國，AR 患者中最常見的變應(yīng)原是塵螨，主要包括屋塵螨（Dermatophagoides pteronyssinus，Der p）和粉塵螨（Dermatophagoides farina，Der f），其中以Der p1、Der p2、Der f1 和 Der f2 最為常見[3]。目前，商業(yè)可獲得的塵螨變應(yīng)原主要有3 種：Der p1、Der p2和Der p10。在我國南方地區(qū)，Der p1 和Der p2 是屋塵螨中的主要致敏組分，結(jié)合這2 種變應(yīng)原的檢測可幫助判斷患者是否主要對屋塵螨過敏[18]。研究表明，多重變應(yīng)原致敏患者占AR 患者的90%以上，成人和兒童發(fā)病比例相當(dāng)[19，20]。由此推測由于變應(yīng)原組分復(fù)雜，一些AR 患者免疫治療效果欠滿意。尤其在潛在致敏原不能準(zhǔn)確診斷的情況下，CRD 對保證免疫治療效果至關(guān)重要，通過CRD 把控塵螨過敏患者免疫治療的適應(yīng)證，可提高治療的成功率[19，20]。

交叉反應(yīng)是指不同變應(yīng)原之間具有結(jié)構(gòu)同源性，其與sIgE 結(jié)合后誘導(dǎo)發(fā)生的過敏反應(yīng)，例如樺樹花粉過敏的患者可能同時對常見的食物包括薔薇科水果（蘋果、梨、桃）、堅果（主要為榛子）、傘形科蔬菜（主要為胡蘿卜和芹菜）等出現(xiàn)食物過敏。交叉反應(yīng)主要由各類交叉反應(yīng)組分引發(fā)[21]，例如抑制蛋白（profilins），以樺樹花粉變應(yīng)原組分Bet v1 為代表的病程相關(guān)蛋白10（PR-10-like allergens）、非特異性脂質(zhì)轉(zhuǎn)移蛋白（non-specific lipid transfer proteins）、血清白蛋白、原肌球蛋白（tropomyosins）、前纖維蛋白（polcalcins）和交叉反應(yīng)性碳水化合物決定簇（cross-reacting carbohydrate determinants,CCD）等[21]。CCD 主要有兩種N-多聚糖：哺乳動物來源的α-半乳糖類和植物來源的N-多聚糖（包括甘露糖、海藻糖和木糖等）[22]。二者具有明顯差別，α-半乳糖類常與嚴(yán)重的食物過敏有關(guān)，而植物來源的CCD 主要引起不同變應(yīng)原之間的廣泛交叉反應(yīng)。植物來源CCD 可引起非特異性陽性結(jié)果，從而出現(xiàn)假陽性結(jié)果干擾判斷。因此，在臨床變應(yīng)原檢測中尤其要注意排除該類CCD 的干擾，精準(zhǔn)診斷致敏原。

綜上所述，采用天然的變應(yīng)原提取物進行檢測僅能明確患者變應(yīng)原的來源，而不能確認(rèn)真正的致敏成分。每種變應(yīng)原都包含特異性變應(yīng)原組分和交叉反應(yīng)性變應(yīng)原組分。進行CRD 能鑒別變應(yīng)原中真正致敏的蛋白組分，有助于對接觸的不同變應(yīng)原進行評估。CRD 是一種具有良好前景的診斷方法，也是AR 等變態(tài)反應(yīng)性疾病診斷必不可少的變應(yīng)原組分檢測技術(shù)[16]。目前的診療體系主要依據(jù)患者病史、查體、SPT 和sIgE 定量檢測來初步診斷潛在變應(yīng)原。然而，多重致敏和交叉反應(yīng)在AR 患者中廣泛存在，因此，要提高特異性免疫治療的療效，改善患者治療過程中的依從性，CRD 顯得尤為重要。CRD診斷有助于在分子水平定位真正引起患者過敏的致敏組分，提高診斷的特異性和準(zhǔn)確性，優(yōu)化管理患者，使其從長期的免疫治療中獲益最大化，從而不斷改善生活質(zhì)量。