蔣明君 曹文燦 李林霜 馮勝嵐 敬然 李玖林 劉洋 蔣路云 李昕蓉

變應(yīng)性鼻炎（allergic rhinitis, AR）也稱過敏性鼻炎，是臨床上的一種常見病與多發(fā)病，臨床表現(xiàn)為突然和反復(fù)發(fā)作的鼻塞、噴嚏、流大量清水樣鼻涕等[1]，一種耳鼻喉科常見突發(fā)或多發(fā)的疾病,屬于中醫(yī)學(xué)“鼻鼽”“鼽嚏”的范疇。本病可常年發(fā)病，亦可呈季節(jié)性發(fā)作，其全球發(fā)病率達(dá) 10%～25%[2，3]，并呈逐年增長趨勢(shì)，估計(jì)影響全世界6 億人口[4]，雖然變應(yīng)性鼻炎不是可以危及生命的嚴(yán)重疾病，但因其易復(fù)發(fā)、頑固性、難以治愈，已被列為慢性非感染性疾病。

慢病管理，即對(duì)慢性病患者及慢性病高危人群的疾病危險(xiǎn)因素、合并癥和并發(fā)癥等，對(duì)其自身疾病的認(rèn)識(shí)程度，患者在患病后的心理變化及生活、行為方式，對(duì)其所處的社會(huì)環(huán)境、群體環(huán)境、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心環(huán)境和所處社會(huì)地位等方面進(jìn)行管理[5]。慢性病主要指心腦血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤和慢性阻塞性肺疾病等[6]。而變應(yīng)性鼻炎因其反復(fù)發(fā)作、纏綿難愈，嚴(yán)重影響患者工作水平和生活質(zhì)量，且醫(yī)療費(fèi)用較高，增加了社會(huì)和家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，亦可被歸為慢性病范疇。目前對(duì)慢性病的管理主要集中在常見慢病，對(duì)變應(yīng)性鼻炎的健康管理相對(duì)缺乏，亟需進(jìn)行有效慢病管理。

慢病管理理念的核心

慢病管理是預(yù)防、控制慢性疾病發(fā)生、發(fā)展的重要途徑，具有科學(xué)性、合理性、規(guī)范性的特點(diǎn)，以預(yù)防為核心，以規(guī)范、科學(xué)、高質(zhì)量的管理措施為重點(diǎn)對(duì)慢性病進(jìn)行科學(xué)有效的管理。目前，慢病管理策略主要有：①生活方式管理，幫助個(gè)體做出最佳的健康行為選擇來減少因生活方式、行為可能帶來的健康風(fēng)險(xiǎn)因素；②需求管理，使用電話、互聯(lián)網(wǎng)等遠(yuǎn)程患者管理方式來指導(dǎo)個(gè)體正確地利用各種醫(yī)療保健服務(wù)；③疾病管理，著眼于一種特定疾病，為患者提供相關(guān)的醫(yī)療保健服務(wù)；④災(zāi)難性病傷管理，為患癌癥等災(zāi)難性病傷的患者及家庭提供各種醫(yī)療服務(wù)，解決相對(duì)少見和高價(jià)的問題；⑤殘疾管理，根據(jù)傷殘程度分別處理以盡量減少因殘疾造成的勞動(dòng)和生活能力下降；⑥綜合的人群健康管理，通過協(xié)調(diào)不同的健康管理策略來對(duì)個(gè)體提供更為全面的健康管理[7]。

中醫(yī)體質(zhì)調(diào)護(hù)理念的核心

體質(zhì)是人體生命過程中在先天稟賦和后天獲得的基礎(chǔ)上所形成的, 通過形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理功能和心理狀態(tài)方面等綜合表現(xiàn)出來的固有特質(zhì)[8]。王琦[9]在總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)之上提出的中醫(yī)9 種基本體質(zhì)類型，分別是平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、氣郁質(zhì)、血瘀質(zhì)、特稟質(zhì)。平和質(zhì)為相對(duì)健康體質(zhì)；其余8 種皆為“偏頗”體質(zhì)，每個(gè)人在成長過程中因所面臨的內(nèi)外條件不同，具有體質(zhì)差異性，導(dǎo)致不同個(gè)體對(duì)疾病的易感性和傾向性各有不同。正如《靈樞·五變》中提出：“肉不堅(jiān)，腠理疏，則善病風(fēng)”“小骨弱肉者，善病寒熱。”

中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為指導(dǎo)，研究不同個(gè)體的不同體質(zhì)特征，不同體質(zhì)的生理、病理特點(diǎn)以及疾病發(fā)生、發(fā)展趨勢(shì)。從而針對(duì)性的采取預(yù)防、治療、護(hù)理措施，以達(dá)到“治未病”、“因人治宜”。中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)是中醫(yī)“治未病”思想的具體表現(xiàn)，通過中醫(yī)調(diào)理能改善人體的體質(zhì)偏頗失衡狀態(tài)，從本質(zhì)上提升機(jī)體健康狀態(tài)，從而達(dá)到“治本”的效果[10]。

中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)與慢病管理理念高度契合，且更具有優(yōu)勢(shì)

慢病管理的最終目的是達(dá)到三級(jí)預(yù)防：一級(jí)預(yù)防，主要針對(duì)致病原因的預(yù)防措施；二級(jí)預(yù)防，主要針對(duì)疾病的臨床前期，做好三早預(yù)防措施； 三級(jí)預(yù)防，即既病防變，主要針對(duì)患病后預(yù)防疾病的病理演進(jìn)和加重[11]。

這與中醫(yī)的“治未病”思想異曲同工，《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為“上醫(yī)治未病之病，中醫(yī)治將病之病，下醫(yī)治已病之病”，以預(yù)防為核心，強(qiáng)調(diào)“未病先防，既病防變，瘥后防復(fù)”。中醫(yī)“治未病”理念，特別是中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)方法，是近年來中醫(yī)藥參與公共衛(wèi)生服務(wù)中慢病管理應(yīng)用較多的項(xiàng)目, 運(yùn)用中醫(yī)思想對(duì)變應(yīng)性鼻炎患者進(jìn)行慢病管理，充分體現(xiàn)了中醫(yī)的“治未病”理念。運(yùn)用中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)進(jìn)行慢病管理，充分體現(xiàn)了“因人治宜”的特點(diǎn)，這較傳統(tǒng)慢病管理模式更具優(yōu)勢(shì)。

建立以中醫(yī)體質(zhì)調(diào)護(hù)和指導(dǎo)的變應(yīng)性鼻炎慢病管理勢(shì)在必行

變應(yīng)性鼻炎因其疾病特點(diǎn)被列為慢性非傳染性疾病，而中醫(yī)是變應(yīng)性鼻炎的有效防治手段之一[12]。中醫(yī)藥辨證治療變應(yīng)性鼻炎歷史悠久,具有安全、療效好、不良反應(yīng)少、緩解時(shí)間長、費(fèi)用少的特點(diǎn),體現(xiàn)了變應(yīng)性鼻炎治療指南中安全、個(gè)體化的特點(diǎn)和服務(wù)理念。

中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)對(duì)變應(yīng)性鼻炎進(jìn)行健康管理，通過中醫(yī)個(gè)性化治療，調(diào)理人體的體質(zhì)狀態(tài)，從本質(zhì)上提升機(jī)體健康狀態(tài)，實(shí)現(xiàn)“治本”的效果。因此，建立以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為指導(dǎo)的變應(yīng)性鼻炎中醫(yī)特色慢病管理模式勢(shì)在必行。

當(dāng)今社會(huì)融合“互聯(lián)網(wǎng)＋”的中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)慢病管理勢(shì)不可擋

隨著信息技術(shù)的發(fā)展，互聯(lián)網(wǎng)與醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的跨界融合為現(xiàn)代慢病管理提供了新的契機(jī)[13]。特別是在新冠疫情期間“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療”得到發(fā)展的機(jī)會(huì)，互聯(lián)網(wǎng)行業(yè)表現(xiàn)出驚人的凝聚力和服務(wù)能力，開辟了疫情防控的“新戰(zhàn)場(chǎng)”[14]?；ヂ?lián)網(wǎng)的“零”距離、異地線上就診，提高了就診效率，體現(xiàn)了互聯(lián)網(wǎng)診療的可操作性、高效性；互聯(lián)網(wǎng)診療具有互動(dòng)性：互聯(lián)網(wǎng)線上咨詢，云直播健康科普，加強(qiáng)了醫(yī)患交流，提高了患者自我管理意識(shí)?；ヂ?lián)網(wǎng)的可操作性、互動(dòng)性、高效性充分表明了互聯(lián)網(wǎng)診療的可行性。

面對(duì)慢病管理現(xiàn)況,國務(wù)院也將“推廣在線醫(yī)療衛(wèi)生新模式”作為重點(diǎn)工作推進(jìn)[15]?！盎ヂ?lián)網(wǎng)”和“中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)”相結(jié)合形成變應(yīng)性鼻炎中醫(yī)特色慢病管理模式，在落實(shí)中醫(yī)整體觀念和辨證論治的基礎(chǔ)上更加及時(shí)、科學(xué)、有效和精細(xì)化，這更加符合實(shí)際需要，為患者提供更高效的服務(wù)。

建立“互聯(lián)網(wǎng)+中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)”變應(yīng)性鼻炎中醫(yī)特色慢病管理模式

中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)以養(yǎng)生避邪為切入點(diǎn)，為變應(yīng)性鼻炎的個(gè)體預(yù)防到群體預(yù)防提供了有效的臨床途徑與核心技術(shù)?，F(xiàn)代國醫(yī)大師王琦在《中醫(yī)體質(zhì)學(xué)研究與應(yīng)用》中總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合自己臨床所得將中醫(yī)體質(zhì)分為9 種。根據(jù)文獻(xiàn)梳理得出：鼻鼽中最為常見的體質(zhì)類型為：氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、特稟質(zhì)等四種類型，具體表現(xiàn)如下：

氣虛質(zhì) 畏風(fēng)怕冷，鼻竅奇癢,噴嚏連連，清涕如水，鼻塞，面色萎黃無華，少氣懶言，自汗,淡苔白，脈弱等。?？茩z查示：下鼻甲腫大光滑，鼻黏膜淡白或灰白，鼻道見清水樣分泌物

陽虛質(zhì) 面色蒼白，流清水樣涕，鼻癢，噴嚏連作，鼻塞，形寒肢冷，神疲倦怠，納差,便溏，小便清長，舌質(zhì)淡，苔白，舌邊尖有齒痕，脈細(xì)弱。專科檢查示；鼻黏膜蒼白、水腫，鼻道有大量清水樣分泌物

痰濕質(zhì) 鼻塞，鼻癢,噴嚏時(shí)作,多黏白涕，口淡不渴或渴不欲飲，痰多，形體多肥胖，胸悶易倦，身重不爽，舌體胖大，舌色稍暗淡，苔白膩，脈滑。?？茩z查示：鼻黏膜色淡，鼻甲腫大，鼻道見大量黏性分泌物，

特稟質(zhì) 鼻竅奇癢,噴嚏相連,清涕如水，鼻塞，可伴眼癢，其鼻鼽多因與其父母特有的體質(zhì)因素或受孕的環(huán)境狀況等因素所致,具有家族聚集傾向，多有家族遺傳病史,起病急,發(fā)病重,消失快,反復(fù)發(fā)作，遷延難愈。?？茩z查示：鼻黏膜蒼白、腫脹，鼻道有大量清水樣分泌物。

1 基于中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)實(shí)施變應(yīng)性鼻炎中醫(yī)化管理

根據(jù)中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)結(jié)果，給予中醫(yī)特色干預(yù)措施：

1.1 建立健康檔案

在檔案中記錄患者一般資料和中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)分型結(jié)果，收集患者詳細(xì)信息如病因、誘因、病史、臨床癥狀情況、VAS 評(píng)分、RQLQ 量表評(píng)分、各種實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)、治療情況、家族史等,并對(duì)患者進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)分型，將以上信息統(tǒng)計(jì)、收集，通過現(xiàn)代科技手段對(duì)患者的各項(xiàng)資料進(jìn)行管理，逐步建立完善變應(yīng)性鼻炎患者的各項(xiàng)信息資料，為后期變應(yīng)性鼻炎臨床決策和科學(xué)研究提供有力的數(shù)據(jù)支持。

1.2 給予中醫(yī)個(gè)體化健康教育

針對(duì)不同中醫(yī)體質(zhì)類型給予糾正相應(yīng)偏頗體質(zhì)的健康教育。包括：飲食調(diào)理教育、運(yùn)動(dòng)保健教育、日常生活教育：①氣虛質(zhì)：宜多食補(bǔ)益氣血之品，黨參、山藥、白扁豆、大棗、南瓜、雞魚肉等，少食耗氣食物，如蘿卜、山楂、檳榔、薄荷、胡椒等品；避風(fēng)寒，適度運(yùn)動(dòng)，如：太極、八段錦；②陽虛質(zhì)：宜多食補(bǔ)陽之品，如韭菜、大蒜、生姜、牛羊肉等，避風(fēng)寒，進(jìn)行輕緩活動(dòng)：如慢走、瑜伽、按摩；③痰濕質(zhì)：宜食健脾化痰祛濕之品，如：芡實(shí)、蓮子、茯苓、山藥、薏苡仁等。忌肥甘厚膩，暴飲暴食，避免久居濕地，多戶外運(yùn)動(dòng)：如慢跑、體操、打球；④特稟質(zhì)：宜均衡飲食、搭配適當(dāng)，可多食靈芝、山楂、蘑菇、蘋果、洋蔥等，忌食易過敏之物，如：芒果、魚、蝦、蟹等，減少過敏物接觸，適度鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。

1.3 針對(duì)不同中醫(yī)體質(zhì)類型實(shí)施辨證選方

①氣虛質(zhì)：治宜健脾益氣固表，選用參苓白術(shù)散合玉屏風(fēng)散加減，鼻癢甚者加僵蠶、蟬蛻；畏風(fēng)怕冷、清涕如水者，可加防風(fēng)、桂枝、干姜、大棗等；②陽虛質(zhì)：治宜溫陽祛寒、滋補(bǔ)肝腎。選用金匱腎氣丸、右歸丸加減。若噴嚏多、清涕長流不止，可加烏梅、五味子；若遇寒打噴嚏、流清涕者，可加黃芪、防風(fēng)、白術(shù)等；若腹脹、便溏者，可加黃芪、山藥、砂仁等；③痰濕質(zhì)：治宜溫燥化濕，調(diào)肺補(bǔ)脾益腎。肺失宣降，當(dāng)宣肺化痰，選二陳湯和三子養(yǎng)親湯加減；若兼畏風(fēng)怕冷、遇寒噴嚏頻頻者，可酌加防風(fēng)、桂枝等；若脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)停，當(dāng)健脾祛濕化痰，選六君子湯加減，若兼腹脹便溏、清涕如水、點(diǎn)滴而下者，可酌加山藥、干姜、砂仁等；若腎失溫化，當(dāng)溫補(bǔ)腎陽，化氣利水，選苓桂術(shù)甘湯加減；④特稟質(zhì)：治宜益氣養(yǎng)血，祛風(fēng)脫敏，盡量避免接觸過敏原，選脫敏止嚏湯加減,蟬蛻、地龍具有較強(qiáng)抗過敏作用，若平素畏風(fēng)易感，可加黃芪、防風(fēng)、白術(shù)等，若飲停于內(nèi)，可予小青龍湯加減。亦可改變傳統(tǒng)用藥方式：中藥煎煮后以溫?zé)岬乃幰赫羝贡?，減輕鼻黏膜水腫，然后口服藥液，促進(jìn)鼻黏膜功能恢復(fù)，改善鼻部癥狀。

1.4 在中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)指導(dǎo)下實(shí)施中醫(yī)外治法

通過中醫(yī)適宜技術(shù)如針灸、穴位埋線、穴位注射、耳穴貼壓、穴位按摩等通過調(diào)節(jié)臟腑氣血功能而調(diào)理體質(zhì)偏頗狀態(tài)，提高機(jī)體免疫力，降低變應(yīng)性鼻炎發(fā)生、發(fā)病機(jī)率。

①針灸療法 針灸治療成本低、療效好，選用普通針刺、針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)，溫針、穴位埋線、艾灸等方法，可以協(xié)同藥物發(fā)揮更好的療效。主穴選取雙側(cè)迎香、印堂、攢竹、風(fēng)池、百會(huì)，氣虛質(zhì)者配以膻中、脾俞、足三里；陽虛質(zhì)者配以命門、腎俞、關(guān)元，亦可施以溫針、艾灸溫補(bǔ)陽氣；痰濕質(zhì)者配以豐隆、陰陵泉、足三里；特稟質(zhì)者配以雙側(cè)鼻通穴、天府穴。另外針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)可改善過敏癥狀，穴位埋線可長期、低劑量刺激穴位，更加簡便、效廉。

②穴位敷貼 既可刺激腧穴，又可使藥物通過皮膚到達(dá)經(jīng)脈，使藥效得以發(fā)揮，達(dá)到治療作用，常選用：肺俞、脾俞、腎俞、大椎、曲池、膏肓等穴，選用白芷、細(xì)辛、辛夷、蒼耳子、延胡素、斑蝥蟲等進(jìn)行打粉進(jìn)行穴位敷貼，約8 小時(shí)后取下。

③耳穴貼壓 以王不留行子在耳神門、內(nèi)鼻、肺、脾、腎、內(nèi)分泌等穴位進(jìn)行壓豆，也可選用撳針在上述穴位進(jìn)行貼穴，每天按壓2～3 次，以起長期穴位刺激的作用

④穴位注射 常選取大椎、曲池、風(fēng)池、迎香等穴，選用黃芪注射液、丹參注射液、當(dāng)歸注射液等進(jìn)行穴位注射，每次0.5～1ml。

⑤穴位按摩 選取迎香、鼻通、肺俞、曲池、合谷、足三里等穴進(jìn)行穴位按摩，每個(gè)穴位20～30 次，每天早晚各一次，從而達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和氣血，驅(qū)邪外出，以達(dá)到調(diào)節(jié)免疫，宣通鼻竅的作用。

2 運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)加強(qiáng)患者管理

將互聯(lián)網(wǎng)與?？漆t(yī)生貫通融合，依托現(xiàn)代信息技術(shù)和互聯(lián)網(wǎng)“微醫(yī)”平臺(tái)進(jìn)行變應(yīng)性鼻炎患者的健康狀態(tài)管理。

2.1 建立健康管理版塊

包括基本信息、生理指標(biāo)、藥物處方及護(hù)理處方、預(yù)約提醒、同步資料管理、結(jié)案管理。通過“微醫(yī)”平臺(tái)可以實(shí)時(shí)更新信息，自主上傳，自動(dòng)提取資料、預(yù)約提醒，醫(yī)患共同管理部分資料，結(jié)案資料總結(jié)。

2.2 實(shí)施及時(shí)監(jiān)護(hù)服務(wù)

包括智能管理、資料查詢、健康知識(shí)、在線咨詢。實(shí)現(xiàn)對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)和有效管理，及時(shí)推送合理的健康指導(dǎo)短信或電話告知，根據(jù)患者情況分級(jí)處理；患者可以查詢處方、用藥；互聯(lián)網(wǎng)線上咨詢，進(jìn)行實(shí)時(shí)直播健康科普，定期推送健康知識(shí)、學(xué)科前沿資訊等；患者通過在線文字、語音或視頻向醫(yī)生交流相關(guān)問題，還可實(shí)現(xiàn)病友間的相互討論。

2.3 具有分析、統(tǒng)計(jì)功能

系統(tǒng)PC 管理可導(dǎo)出報(bào)表、信息匯總分析、統(tǒng)一管理等功能。根據(jù)需要設(shè)定條件，對(duì)單個(gè)或全部患者的病歷資料進(jìn)行不同角度的統(tǒng)計(jì)、分析、整理，從而在不同方面進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，推動(dòng)臨床科研和教學(xué)的發(fā)展。

結(jié)語

對(duì)于變應(yīng)性鼻炎,建立“互聯(lián)網(wǎng)+中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)”變應(yīng)性鼻炎中醫(yī)特色慢病管理模式有重要的臨床意義。“互聯(lián)網(wǎng)+中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)”慢病管理模式具有專業(yè)性、科學(xué)性、高效性的特點(diǎn),能根據(jù)患者具體的病癥實(shí)施針對(duì)性的措施,具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。中醫(yī)藥的特色和優(yōu)勢(shì)在于簡單、安全、方便，“互聯(lián)網(wǎng)”具有靈活、便捷、高效的特點(diǎn)，將互聯(lián)網(wǎng)融入慢病管理中提高了醫(yī)療服務(wù)的效率，提高了患者自我管理能力；通過中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)，可發(fā)現(xiàn)不同體質(zhì)與疾病之間的關(guān)系，體質(zhì)的個(gè)體化促進(jìn)了治療的個(gè)性化。這種管理模式的實(shí)施有利于提高變應(yīng)性鼻炎患者的治療效率，在一定程度上降低了變應(yīng)性鼻炎的復(fù)發(fā),提高了患者的治療依從性,促進(jìn)患者生活質(zhì)量和認(rèn)知水平的提升, 使變應(yīng)性鼻炎的管理更標(biāo)準(zhǔn)化、結(jié)構(gòu)化及可執(zhí)行化。

此外，“互聯(lián)網(wǎng)+中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)”的中醫(yī)藥特色的慢病管理模式對(duì)科研工作有著重要作用，這有利于觀察發(fā)病人群的共同特點(diǎn), 從中進(jìn)一步探索變應(yīng)性鼻炎的發(fā)病原因, 觀察中醫(yī)藥治療變應(yīng)性鼻炎的作用機(jī)制,為中醫(yī)藥的臨床應(yīng)用提供依據(jù)。把互聯(lián)網(wǎng)與中醫(yī)藥技術(shù)融入慢病管理之中，促進(jìn)健康管理現(xiàn)代化、中醫(yī)化，有利于建立具有中國特色的現(xiàn)代化的變應(yīng)性鼻炎慢病管理體系，是一項(xiàng)值得推廣的慢病管理模式。