周穗子 邱前輝

自從2019 年12 月起，新冠病毒感染席卷而來、肆虐全球，對(duì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、社會(huì)生活、醫(yī)療秩序等各個(gè)領(lǐng)域都造成了嚴(yán)重影響[1]。脫敏治療作為唯一可以改變患者的過敏進(jìn)程，從而使患者獲得長期臨床益處的對(duì)因治療方法，其治療周期往往需要2～3 年[2]。皮下特異性免疫治療患者需定期返院進(jìn)行過敏原疫苗注射，醫(yī)生和護(hù)士也需要對(duì)每個(gè)患者的病情和用藥進(jìn)行長期追蹤和指導(dǎo)，醫(yī)患之間形成緊密的接觸和聯(lián)系[3]。在新冠肺炎疫情的特殊情況下，社交隔離導(dǎo)致了許多患者的脫敏治療被迫延遲或中斷。因此，疫情期間如何調(diào)整脫敏治療的管理措施，使其安全且有序地開展成為全世界從事過敏臨床工作和研究的醫(yī)生、學(xué)者探討的重要問題。我們遵循European Academy of Allergology and Clinical Immunology (EAACI)、American Academy of Allergy,Asthma & Immunology（AAAAI）等發(fā)表的指南建議、參考國內(nèi)外過敏領(lǐng)域?qū)W者開展脫敏治療的經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)疫情期間我們團(tuán)隊(duì)的該方面研究結(jié)果，旨為疫情期間開展脫敏治療的各位同道提供科學(xué)依據(jù)和臨床參考。

新冠肺炎疫情期間國內(nèi)外對(duì)脫敏治療管理的建議

在新冠疫情大流行階段，Marcus 等[4]學(xué)者建議對(duì)于變應(yīng)性鼻炎患者，不要開始任何脫敏治療；但對(duì)于特殊患者，比如在短期或中期沒有其他可替代治療方案下，暴露于不可避免的過敏原并引起嚴(yán)重過敏反應(yīng)或哮喘，甚至需要住院治療的患者，仍建議開始脫敏治療。

世界范圍內(nèi)過敏領(lǐng)域的專家學(xué)者一致認(rèn)為，對(duì)于新冠肺炎確診患者及疑似感染患者，應(yīng)終止一切脫敏治療[4-6]。根據(jù)脫敏治療藥品的說明，急性上呼吸道感染的患者應(yīng)暫停脫敏治療直至感染康復(fù)，因此對(duì)于新冠病毒感染患者也采取相同的措施[6]。脫敏治療的作用機(jī)制是降低Th1/Th2 平衡中的Th2 反應(yīng)，誘導(dǎo)過敏原特異性免疫耐受。即使現(xiàn)今沒有證據(jù)表明新冠肺炎的Th1/Th2 細(xì)胞之間發(fā)生了切換，但有越來越多的數(shù)據(jù)表明，疾病的嚴(yán)重程度與全身性的Th1 反應(yīng)有關(guān)，這種反應(yīng)會(huì)激活炎性小體和細(xì)胞因子風(fēng)暴[7，8]。因此，對(duì)于新冠肺炎感染者應(yīng)終止脫敏治療。

目前對(duì)于正在接受有毒物質(zhì)（如膜翅目昆蟲毒液[9，10]）的脫敏治療、未感染新冠肺炎患者的治療方案目前一致認(rèn)為疫情期間仍要繼續(xù)脫敏治療[4-6]。處于初始階段且有全身過敏反應(yīng)史，脫敏治療應(yīng)照常進(jìn)行，因?yàn)檫@階段對(duì)患者潛在的生命威脅較大。如果在維持階段已經(jīng)超過一年，脫敏治療可延長至每2～3 周一次[11，12]。在社交隔離期間建議在家繼續(xù)按時(shí)進(jìn)行脫敏治療，但要求患者必須清楚地了解脫敏治療的益處和風(fēng)險(xiǎn)并簽署知情同意、而且患者沒有全身過敏反應(yīng)的既往史、沒有加重過敏反應(yīng)的危險(xiǎn)因素或用藥史、知曉脫敏治療藥物的保存及給藥過程、有能力自行注射腎上腺素[13]。Shaker 等[14]學(xué)者在疫情期間探索患者在家進(jìn)行脫敏治療的成本效益，結(jié)果顯示在全球大流行期間，對(duì)于脫敏治療全身反應(yīng)發(fā)生率較低的患者在家進(jìn)行脫敏治療是一個(gè)安全且符合成本效益的選擇。

對(duì)于吸入性變應(yīng)原脫敏治療、未感染新冠肺炎患者的治療方案是有爭(zhēng)議的。AAAAI 指南[4]認(rèn)為可以考慮修改治療計(jì)劃(例如，在初始階段將注射間隔延遲到每2 周注射一次，在維持階段每6 周注射一次)，或暫停治療直到取消社交隔離。但排除不可避免的過敏原致敏且在短期或中期沒有可替代治療方案下，會(huì)引起嚴(yán)重的過敏反應(yīng)或哮喘，甚至需要住院治療的患者[4]。然而Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA)- EAACI[6]的指南提出，建議患者繼續(xù)進(jìn)行脫敏治療，但就診流程需要嚴(yán)格遵循感染預(yù)防及控制措施。在過敏門診中，應(yīng)由一名專職工作人員(如醫(yī)生/護(hù)士)負(fù)責(zé)新冠肺炎相關(guān)的基礎(chǔ)設(shè)施和控制措施。在過敏門診的入口應(yīng)列舉新冠肺炎的相應(yīng)癥狀，如發(fā)熱、咳嗽和氣促等，并告知患者有相應(yīng)癥狀不能進(jìn)入過敏門診?；颊哌M(jìn)入就診前應(yīng)注意手衛(wèi)生，使用肥皂水或含酒精的免洗洗手液洗手[15]。對(duì)于實(shí)施產(chǎn)生氣溶膠操作的工作人員，應(yīng)做好一系列的防護(hù)準(zhǔn)備，如戴手套、護(hù)目鏡、穿防護(hù)服等[16]；當(dāng)防護(hù)物資不充足的情況下，應(yīng)指派工作人員在指定的區(qū)域進(jìn)行操作[17]。結(jié)合我國國情及我科在疫情大流行期間的診療經(jīng)驗(yàn)，我科編寫了《新型冠狀病毒肺炎耳鼻咽喉頭頸外科防護(hù)手冊(cè)》一書[18]，其中也對(duì)門診醫(yī)師接診、患者就醫(yī)處理措施、就診環(huán)境等作了具體說明。

從新冠病毒感染中康復(fù)的患者，或無癥狀感染者體內(nèi)產(chǎn)生足夠的SARS-CoV-2 抗體反應(yīng)后，可以按計(jì)劃開始或繼續(xù)接受脫敏治療[4-6]。

新冠肺炎疫情期間我科脫敏治療延遲的研究

針對(duì)屋塵螨和/或粉塵螨致敏的脫敏治療延遲是否對(duì)過敏性鼻炎患者病情造成影響，我們團(tuán)隊(duì)在新冠疫情期間開展了一項(xiàng)多中心、開放性、雙臂、真實(shí)世界觀察性研究（未發(fā)表）。在國內(nèi)新冠肺炎疫情大流行期間，通過門診或遠(yuǎn)程問卷調(diào)查形式在首次隨訪（V0）、半年隨訪（V1）、一年隨訪（V2）時(shí)記錄患者 癥 狀 評(píng) 分 ：visual analogue scale（VAS）、daily symptom score(dSS)，藥物評(píng)分：daily medication score（dMS）、combined symptom and medication scores（CSMS），生活質(zhì)量評(píng)分：quality of Life（QoL），評(píng)估脫敏治療延遲的短期療效和長期療效。迄今為止共招募總病例數(shù)643 人，其中脫敏治療正常治療組共249 人，延遲治療組共394 人。目前V0 階段研究表明癥狀、藥物、生活質(zhì)量在延遲治療組與對(duì)正常治療組有差異，但都在正常范圍以內(nèi)（圖1）。我們認(rèn)為，脫敏治療短期的延遲（小于30 周）是不影響其臨床療效的。在新冠疫情必要的社交隔離結(jié)束之后，再繼續(xù)脫敏治療是仍然有效的。因此，鼓勵(lì)已延遲或中斷治療的患者繼續(xù)返院治療。至于脫敏治療延遲后的長期療效是否有保證，我們將進(jìn)一步隨訪和研究。

圖1 脫敏治療延遲的短期臨床療效評(píng)估

新冠肺炎疫情期間的患者教育及遠(yuǎn)程醫(yī)療

加強(qiáng)患者教育、提升遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)在新冠肺炎疫情大流行階段顯得尤為重要，也是未來脫敏治療管理的發(fā)展趨勢(shì)。在脫敏期間，上呼吸道癥狀與新冠病毒感染癥狀有交叉，因此患者教育在此階段不僅有助于指導(dǎo)其就診，也有助于減少患者的心理負(fù)擔(dān)。隨著研究人群以及實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的完整性增加，我們對(duì)過敏疾病與新冠肺炎之間的關(guān)系認(rèn)識(shí)也越來越深刻。疫情早期在武漢的研究表明（n=140），新冠感染風(fēng)險(xiǎn)與過敏史沒有關(guān)聯(lián)[19]。最新的流行病學(xué)數(shù)據(jù)表明（n=179），哮喘是新冠病毒肺炎的重要共病[20]。目前韓國一項(xiàng)全國范圍的隊(duì)列研究表明（n=7340），過敏性鼻炎及哮喘患者，尤其非過敏性哮喘患者對(duì)新冠肺炎的易感性是增加的，同時(shí)也可能會(huì)加重新冠肺炎的嚴(yán)重程度[21]。因此過敏相關(guān)的專科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)告知其患者在疫情大流行期間要適當(dāng)?shù)卦鰪?qiáng)自我保護(hù)和防范意識(shí)。

遠(yuǎn)程醫(yī)療在新冠疫情大流行階段被廣泛提及，比如使用電話、郵件、視頻、短信及特定電子軟件等，在社交隔離的情況下成為記錄患者癥狀及傳遞醫(yī)療服務(wù)的中心環(huán)節(jié)[22]。Ludger Klimek[23]和Malipiero G 等[24]學(xué)者建議為了減少感染機(jī)會(huì)，有典型呼吸道癥狀的患者應(yīng)優(yōu)先求助于電話/電子健康/在線咨詢等遠(yuǎn)程醫(yī)療手段，而不是直接去診所或過敏中心就診。土耳其學(xué)者Ayse Bilge Ozturk 等[25]的研究也表明新冠疫情期間過敏?？漆t(yī)生使用遠(yuǎn)程醫(yī)療監(jiān)測(cè)哮喘及過敏性鼻炎患者的比例分別提升至73%及53%。意大利學(xué)者Giacomo Malipiero 等[26]也提出在疫情期間過敏?？频墓芾砟Ｊ剑簩?duì)于嚴(yán)重過敏或控制不佳的患者，采取門診預(yù)約制定期隨訪；對(duì)于輕中度及控制良好的過敏、不需緊急診斷的疾病及治療方案已確定的患者，盡可能采取遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)追蹤病情及解答疑問；患者可以在家服用舌下脫敏治療藥物及生物制劑，同時(shí)藥物定期送貨上門。遠(yuǎn)程醫(yī)療在疫情期間的使用減少了面對(duì)面診療時(shí)醫(yī)生及其他患者，尤其是有嚴(yán)重哮喘或免疫缺陷的患者與潛在感染者的接觸，降低感染風(fēng)險(xiǎn)[27]；可以在網(wǎng)絡(luò)上提供對(duì)新冠肺炎潛在感染患者的快速評(píng)估，與普通感冒、流感、過敏性鼻炎、慢性鼻竇炎和過敏性哮喘的癥狀區(qū)分開來，并給予相應(yīng)的指導(dǎo)[28]；對(duì)于在家進(jìn)行脫敏治療的患者，可及時(shí)監(jiān)測(cè)其癥狀變化、調(diào)整治療方案及解答疑問，也有助于增加患者對(duì)治療的堅(jiān)持[29]。值得注意的是，對(duì)于遠(yuǎn)程醫(yī)療的執(zhí)行需要由過敏相關(guān)的?？漆t(yī)生及護(hù)士來負(fù)責(zé)，同時(shí)也要特別強(qiáng)調(diào)數(shù)據(jù)安全和信息保護(hù)[30]。

小結(jié)

感染新冠肺炎的患者應(yīng)終止一切脫敏治療，待感染康復(fù)或體內(nèi)產(chǎn)生足夠抗體后再按計(jì)劃開始或繼續(xù)開展。對(duì)于未感染新冠肺炎的患者，在疫情大流行期間要盡可能安全的情況下保證脫敏治療的繼續(xù)開展。即使因社交隔離脫敏治療延遲了，短期療效也仍可觀，我們鼓勵(lì)患者繼續(xù)治療。加強(qiáng)患者教育及遠(yuǎn)程醫(yī)療的應(yīng)用，是疫情特殊時(shí)期脫敏治療管理的重要環(huán)節(jié)。新冠肺炎疫情為脫敏治療管理帶來了挑戰(zhàn)，同時(shí)也為更新和優(yōu)化脫敏治療管理的手段帶來機(jī)遇。在保證安全的前提下，有賴于各位同道在實(shí)踐中不斷思考和創(chuàng)造脫敏治療管理的更優(yōu)模式。