張卉 萬(wàn)文錦

慢性鼻竇炎是耳鼻咽喉科臨床上常見(jiàn)病、多發(fā)病，給患者的工作和生活造成了巨大的困擾[1，2]。鼻腔沖洗可以減輕局部炎癥負(fù)載，提高患者的生活質(zhì)量[3]，是鼻腔炎癥性疾病的基礎(chǔ)治療方式之一。在之前的研究中[4]我們通過(guò)對(duì)慢性鼻竇炎患者手術(shù)前進(jìn)行鼻腔沖洗治療，探究術(shù)前鼻腔沖洗對(duì)慢性鼻竇炎患者圍手術(shù)期癥狀、體征的影響以及不同類(lèi)型鼻腔沖洗液之間療效的差異。得出的結(jié)論為慢性鼻竇炎患者在手術(shù)前進(jìn)行鼻腔沖洗可顯著改善患者的術(shù)前鼻部癥狀，能改善術(shù)中及術(shù)后鼻部體征，值得在臨床推廣使用；不同鼻腔沖洗液之間的療效無(wú)顯著性差異。本研究中我們通過(guò)在不同溫度下對(duì)慢性鼻竇炎伴/不伴鼻息肉患者手術(shù)前進(jìn)行鼻腔沖洗治療，探究術(shù)前鼻腔沖洗對(duì)慢性鼻竇炎伴/不伴鼻息肉不同類(lèi)型患者癥狀改善影響的差異以及不同溫度鼻腔沖洗液之間的效果差異。

資料與方法

1 一般資料

選取2018 年6 月～2019 年 6 月因慢性鼻竇炎伴/不伴鼻息肉在本院耳鼻咽喉科病房行功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療的患者270 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：慢性鼻竇炎診斷需符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)會(huì)制定的“慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南（2012 年，昆明）”[5]、“中國(guó)慢性鼻竇炎診斷和治療指南（2018）”[6]；年齡 18～70 歲；患者感知功能良好，患者及其家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的全身性疾?。槐乔换顒?dòng)性出血；伴發(fā)中耳炎。

將患者根據(jù)診斷分為鼻竇炎伴鼻息肉患者、鼻竇炎不伴鼻息肉患者兩組，A 組133 例為鼻竇炎伴鼻息肉患者，B 組137 例為鼻竇炎不伴鼻息肉患者。兩組患者在手術(shù)前經(jīng)隨機(jī)分組，分別用32℃、36℃、40℃0.9%等滲鹽水行鼻腔沖洗，2 次/d，自入院至術(shù)前一日，至少2d 連續(xù)沖洗。對(duì)兩組患者分別在沖洗前、術(shù)前一日末次沖洗后進(jìn)行鼻部癥狀（鼻塞、鼻癢、流涕、噴嚏、嗅覺(jué)、疼痛）評(píng)分，記錄嗆咳、耳痛、鼻腔出血等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。比較不同類(lèi)型患者沖洗前后及不同溫度沖洗液下癥狀總評(píng)分的差異，比較各組不良反應(yīng)發(fā)生率。

2 方法

科室開(kāi)辟鼻腔沖洗治療室，內(nèi)置瑞福全自動(dòng)五官科清洗機(jī)、自動(dòng)控溫水浴箱、水池等設(shè)施，將鼻腔沖洗操作流程以圖文形式粘貼于治療室，并拍攝了操作視頻協(xié)助實(shí)施前宣教。鼻腔沖洗方法：自動(dòng)清洗機(jī)選用成人脈沖模式，使用水浴箱對(duì)等滲生理鹽水進(jìn)行按需加熱，沖洗器罐內(nèi)準(zhǔn)備200ml 沖洗液，分別加熱至32℃、36℃、40℃。護(hù)士指導(dǎo)患者坐于水池前，上身向前傾，患者自行手執(zhí)沖洗罐，將無(wú)菌沖洗頭對(duì)準(zhǔn)一側(cè)鼻腔，低頭、張口均勻平緩呼吸。開(kāi)啟電源，從阻塞較重側(cè)開(kāi)始沖洗，約一半后更換對(duì)側(cè)。沖洗完畢后頭向前傾，讓鼻腔內(nèi)殘余液體排出，然后一側(cè)一側(cè)分別輕輕擤鼻，擦凈。責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)于第一次操作前簽署患者知情同意書(shū)，并于沖洗實(shí)施前、術(shù)前一日沖洗后進(jìn)行癥狀的評(píng)估和記錄，觀察詢(xún)問(wèn)患者的不良反應(yīng)并記錄。

3 評(píng)價(jià)方法

運(yùn)用視覺(jué)模擬量表（visual analogue scale, VAS）評(píng)估患者鼻部癥狀。按照視覺(jué)模擬量表評(píng)價(jià)患者癥狀的輕重程度，要求患者在VAS 標(biāo)尺上分別標(biāo)出鼻塞、鼻癢、流涕、噴嚏、嗅覺(jué)、疼痛的癥狀評(píng)分，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)采用10 分制，各癥狀的困擾程度越大，自覺(jué)癥狀越重時(shí)，則標(biāo)注的數(shù)值越大。合計(jì)6 個(gè)癥狀的評(píng)分記錄為鼻部癥狀評(píng)分。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

鼻部癥狀評(píng)分使用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、中位數(shù)、最大值、最小值進(jìn)行描述，并使用方差分析或非參數(shù)檢驗(yàn)（Kruskal-Wallis/Wilcoxon)，比較組間鼻部癥狀差異是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。計(jì)算各組不良反應(yīng)發(fā)生率，并使用Fisher Exact 進(jìn)行組間差異性統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)。采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行上述統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1 兩組患者沖洗前癥狀比較

納入研究的兩組患者在年齡、性別上的分布無(wú)顯著差異（P＞0.05）。兩組患者入院時(shí)的鼻部癥狀評(píng)分見(jiàn)表1，沖洗前癥狀總分不符合正態(tài)分布，使用非參數(shù)檢驗(yàn)（Kruskal-Wallis/Wilcoxon）。A 組三種溫度沖洗前癥狀總分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，B 組三種溫度沖洗前癥狀總分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。鑒于A 組和B 組三種溫度沖洗前癥狀總分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,將溫度因素排除，直接比較A 組和B 組沖洗前癥狀總分，結(jié)果顯示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。各組患者在入組時(shí)具有基線可比性。

表1 兩組患者三種溫度沖洗前癥狀評(píng)分

2 兩組患者三種溫度沖洗后患者癥狀比較

兩組患者分別在32℃、36℃、40℃三種溫度下行鼻腔沖洗，沖洗后癥狀評(píng)分見(jiàn)表2。沖洗后癥狀評(píng)分不符合正態(tài)分布，使用非參數(shù)檢驗(yàn)（Kruskal-Wallis/Wilcoxon）。A 組三種溫度沖洗后癥狀評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，B 組三種溫度沖洗后癥狀評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。鑒于 A 組和 B 組三種溫度沖洗后癥狀評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，將溫度因素排除，直接比較A 組和B 組沖洗后癥狀評(píng)分，結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組患者三種溫度沖洗后癥狀評(píng)分

3 兩組患者沖洗后癥狀較沖洗前的改變量比較

比較兩組患者沖洗后癥狀總分相對(duì)沖洗前癥狀總分的改變量，見(jiàn)表3。沖洗后癥狀總分不符合正態(tài)分布，使用非參數(shù)檢驗(yàn)（Kruskal-Wallis 或Wilcoxon）。鑒于A 組和B 組三種溫度沖洗后癥狀總分相對(duì)沖洗前癥狀總分改變量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，將溫度因素排除，直接比較A 組和B 組兩次沖洗后癥狀總分相對(duì)沖洗前癥狀總分改變量，結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），B 組患者的沖洗后癥狀改變量大于A 組患者。

表3 兩組三種溫度沖洗后癥狀總分相對(duì)沖洗前癥狀總分的改變量

4 各組沖洗時(shí)不良反應(yīng)發(fā)生率比較

本次研究統(tǒng)計(jì)鼻腔沖洗時(shí)發(fā)生不良反應(yīng)的情況，包括嗆咳、耳痛、鼻腔出血等，觀察并詢(xún)問(wèn)各組患者沖洗時(shí)上述不良反應(yīng)的發(fā)生情況，發(fā)生一次即記錄一次，通過(guò)不良反應(yīng)發(fā)生例次與該患者所在分組的樣本總量之比，得出各組沖洗時(shí)不良反應(yīng)發(fā)生率，見(jiàn)表4，使用Fisher Exact 進(jìn)行組間差異性比較。A 組三種溫度不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，B 組三種溫度不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。鑒于A 組和B 組三種溫度不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，將溫度因素排除，直接比較A組和B 組不良反應(yīng)發(fā)生率，結(jié)果顯示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表4 各組沖洗時(shí)不良反應(yīng)發(fā)生率

討論

1 鼻腔沖洗作為慢性鼻竇炎手術(shù)前治療手段，可有效改善患者鼻部癥狀

慢性鼻竇炎是鼻科的常見(jiàn)病、多發(fā)病，其具有病程長(zhǎng)、易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，影響患者健康和日常生活。對(duì)于慢性鼻竇炎的治療，鼻腔沖洗作為慢性鼻竇炎治療措施之一，可以提高纖毛功能，減輕黏膜水腫，降低炎癥因子水平，消除鼻腔內(nèi)異物[7]，已經(jīng)在臨床廣泛使用。但是鼻部圍手術(shù)期護(hù)理中卻缺乏相關(guān)內(nèi)容，對(duì)于鼻腔沖洗在慢性鼻竇炎伴/不伴鼻息肉不同患者群中應(yīng)用的效果差異并未引起關(guān)注，不同溫度鼻腔沖洗液的差異也暫無(wú)定論。

2 鼻腔沖洗液的溫度個(gè)體化設(shè)定還有待進(jìn)一步研究

本階段研究中我們選用臨床上最常見(jiàn)的0.9%等滲鹽水作為鼻腔沖洗液。鼻腔沖洗液的溫度選擇在指南中未明確規(guī)定，有文章[8]指出進(jìn)行鼻腔沖洗液的溫度一般以接近體溫為宜，過(guò)冷易引起鼻腔黏膜刺激性反應(yīng)，過(guò)熱會(huì)導(dǎo)致血管擴(kuò)張，增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。本研究在沖洗液的溫度選擇上，考慮到個(gè)體差異性及引起并發(fā)癥的可能，在文獻(xiàn)推薦的范圍區(qū)間內(nèi)選擇了32℃、36℃、40℃三種溫度進(jìn)行研究對(duì)比。 結(jié)果示，三種溫度的鼻腔沖洗液對(duì)鼻部癥狀改善的效果無(wú)明顯差異，且均未引起明顯的不良反應(yīng)。鼻腔沖洗液的溫度設(shè)定是否可以加大差異化，鼻腔沖洗液的溫度對(duì)個(gè)體癥狀的差異具體有何影響，有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

3 對(duì)鼻竇炎患者行鼻腔沖洗，鼻竇炎不伴鼻息肉患者沖洗效果較鼻竇炎伴鼻息肉患者改善更明顯

本研究將納入組內(nèi)的鼻竇炎患者根據(jù)是否伴有鼻息肉分成兩大組，分別采用32℃、36℃、40℃的等滲生理鹽水對(duì)其進(jìn)行術(shù)前至少2d 的鼻腔沖洗，對(duì)其鼻部癥狀（鼻塞、鼻癢、流涕、疼痛、噴嚏、嗅覺(jué)）進(jìn)行VAS 評(píng)分的收集和不良反應(yīng)的記錄。從研究結(jié)果可知，鼻竇炎伴/不伴鼻息肉兩組患者通過(guò)鼻腔沖洗后癥狀評(píng)分均有顯著性下降，其中鼻竇炎不伴鼻息肉患者癥狀改善更為明顯。分析原因是鼻腔沖洗的治療作用可能更主要在于其物理沖刷機(jī)制[9]，沖洗液的沖刷作用可促進(jìn)分泌物排出，使竇口引流通暢,消除鼻黏膜充血、水腫，清潔鼻腔，改善癥狀。因鼻竇炎不伴鼻息肉的患者鼻腔內(nèi)部無(wú)器質(zhì)阻塞，故沖洗液對(duì)鼻部的沖洗更加徹底，效果改善更為明顯。

綜上所述，慢性鼻竇炎患者術(shù)前行鼻腔沖洗可有效改善患者鼻部癥狀，鼻竇炎不伴鼻息肉患者鼻腔沖洗效果較鼻竇炎伴鼻息肉患者改善更明顯，32～40℃生理鹽水均可有效改善患者術(shù)前鼻部癥狀。護(hù)理人員通過(guò)本次科研進(jìn)行了相關(guān)理論和操作的培訓(xùn)，直接參與患者鼻部癥狀評(píng)估，有效地深化了護(hù)理專(zhuān)科內(nèi)涵，進(jìn)一步完善了護(hù)理人員理論和實(shí)踐體系的構(gòu)架。本研究納入病例數(shù)量有限，期望以后能有多中心、大樣本量的進(jìn)一步研究，不斷完善鼻腔沖洗的細(xì)節(jié)操作和鼻內(nèi)鏡圍手術(shù)期的準(zhǔn)備工作。