陳敏 陸美萍 ，2 程雷 ，2，3

變應(yīng)性鼻炎（allergic rhinitis, AR）是變應(yīng)原作用于機體后主要由IgE 介導(dǎo)的鼻黏膜非感染性慢性炎性疾病。主要癥狀為噴嚏、清水樣涕、鼻癢和鼻塞，嚴(yán)重影響患者的工作效率和生活質(zhì)量，并且給其家庭和社會帶來了沉重的疾病負(fù)擔(dān)[1]。變應(yīng)原是誘發(fā)AR 癥狀的主要因素，識別并避免接觸變應(yīng)原是AR 防治的關(guān)鍵。由于地理位置、環(huán)境、氣候和生活習(xí)慣等的不同，各地誘發(fā)AR 的變應(yīng)原也有所差異[2]。前期我們曾對蘇皖地區(qū)AR 患者吸入性變應(yīng)原譜進(jìn)行分析，并探討年齡因素的影響[3]，但由于環(huán)境污染、氣候改變、性別等也可能影響變應(yīng)原的分布[4]，且食物過敏是發(fā)生AR 的危險因素之一[5]，因此，本研究通過對蘇皖地區(qū)AR 患者吸入性和食入性變應(yīng)原的血清特異性IgE（specific IgE, sIgE）檢測結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，探討變應(yīng)原的分布特點及不同性別、年齡和季節(jié)對其分布的影響，進(jìn)而為本地區(qū)AR患者提供更精確的防治方案。

資料與方法

1 臨床資料

選取2018 年11 月～2020 年1 月在南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科就診，具有不同程度的鼻塞、鼻癢、打噴嚏、流清涕等癥狀的鼻炎患者589例，對其進(jìn)行吸入性和食入性變應(yīng)原sIgE 檢測。排除呼吸道感染、腫瘤和嚴(yán)重全身系統(tǒng)疾病的患者。本研究的所有患者均來自江蘇省和安徽省，其中男性 299 例（50.8%），女性 290 例（49.2%）；年齡分布在 2～71 歲，平均為（28.6±15.5 歲）。按年齡將患者分為未成年組（＜18 歲）和成年組（≥18 歲）；進(jìn)一步將患者分為 2～17 歲、18～39 歲、40～59 歲和 60～71 歲等四個年齡組。根據(jù)患者就診的月份，分為春季（3～5 月）、夏季（6～8 月）、秋季（9～11 月）和冬季（12～2月）。

2 研究方法

抽取患者靜脈血2ml，離心分離血清，采用AdvanSure AlloStation S 全自動變應(yīng)原IgE 抗體分析儀（LG 公司，韓國），根據(jù)免疫印跡法定量檢測患者血清變應(yīng)原sIgE 水平[6]。檢測的變應(yīng)原種類包括粉塵螨、戶塵螨、貓毛、狗毛、德國小蠊、樺樹、白櫟木、豚草、葎草、艾蒿、鏈格孢霉和草混合物等12 種吸入性變應(yīng)原（氣傳變應(yīng)原），以及雞蛋白、牛奶、大豆、小麥、花生、蝦、雞肉和豬肉等8 種食入性變應(yīng)原（食物變應(yīng)原）。根據(jù)AR 診療指南[7]，血清 sIgE 水平呈陽性反應(yīng)分為 6 個等級：1 級為0.35 ～0.69 kUA/L，2 級 為 0.7 ～3.49kUA/L，3 級 為 3.5 ～17.49 kUA/L，4 級為 17.5-49.9kUA/L，5 級為 50～100kUA/L，6 級為＞100kUA/L。

3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 25.0 軟件分析數(shù)據(jù)。組間陽性率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。4組間陽性率兩兩比較經(jīng)Bonferroni 校正，P＜0.008 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。4 組間陽性率的線性關(guān)聯(lián)分析采用線性趨勢卡方檢驗。

結(jié)果

1 變應(yīng)原總體分布情況

589 例鼻炎患者中，423 例（71.8%）至少有一種變應(yīng)原sIgE 陽性，確診為AR。其中，男性陽性216例（51.1%），女性陽性207（48.9%），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。吸入性變應(yīng)原陽性 412 例（97.4%），食入性變應(yīng)原陽性130 例（30.7%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。未成年人和成年人sIgE 陽性率分別為 89.7%（140/156）和 65.4%（283/433），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。2～17 歲組、18～39 歲組、40～59 歲組和 60～71 歲組 sIgE 陽性率分別為 89.7%（140/156）、70.6%（207/293）、55.9%（66/118）和 45.5%（10/22），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），且隨著年齡的增長，陽性率存在線性降低趨勢（P＜0.001）。前3 位吸入性變應(yīng)原為戶塵螨（81.3%）、粉塵螨（75.4%）、鏈格孢霉（18.2%）；前 3 位食入性變應(yīng)原為蝦（17.3%）、雞蛋白（9.0%）、牛奶（6.9%），見表1。

表1 20 種變應(yīng)原分布情況

2 變應(yīng)原組合分布情況

變應(yīng)原組合從單一變應(yīng)原陽性至十重變應(yīng)原陽性均有分布。單一變應(yīng)原陽性率為14.7%（62/423），雙重變應(yīng)原陽性率為 39.0%（165/423），三重變應(yīng)原陽性率為23.4%（99/423），四重變應(yīng)原陽性率為12.0%（51/423），五重及以上變應(yīng)原陽性率為10.9%（46/423）。單一變應(yīng)原陽性率位列前三位的依次為戶塵螨、貓毛、鏈格孢霉；最常見的雙重變應(yīng)原組合為粉塵螨+戶塵螨；最常見的三重變應(yīng)原組合依次為粉塵螨+戶塵螨+蝦。

3 性別對變應(yīng)原分布的影響

男性AR 患者吸入性變應(yīng)原陽性率位列前三位的依次為戶塵螨（80.1%）、粉塵螨（74.5%）和鏈格孢霉（24.5%）；食入性變應(yīng)原陽性率位列前三位的依次為蝦（19.9%）、雞蛋白（9.7%）和牛奶（6.5%）。女性AR 患者吸入性變應(yīng)原陽性率位列前三位的依次為戶塵螨（82.6%），粉塵螨（76.3%）和貓毛（13.5%）；食入性變應(yīng)原陽性率位列前三位的依次為蝦（14.5%）、雞蛋白（8.2%）和牛奶（7.2%）。組間比較結(jié)果顯示，男性鏈格孢霉陽性率高于女性，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表2。成年組男性蝦陽性率高于成年組女性，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表2 性別對變應(yīng)原分布的影響（例，%）

4 年齡對變應(yīng)原分布的影響

4.1 未成年人與成年人變應(yīng)原分布情況

未成年組吸入性變應(yīng)原陽性率位列前三位的依次為戶塵螨（80.0%）、粉塵螨（77.1%）和鏈格孢霉（44.3%）；食入性變應(yīng)原陽性率位列前三位的依次為雞蛋白（22.1%）、牛奶（12.9%）和蝦（6.4%）。成年組吸入性變應(yīng)原陽性率位列前三位的依次為戶塵螨（82.0%）、粉塵螨（74.6%）、貓毛（13.8%）和草混合物（13.8%）；食入性變應(yīng)原陽性率位列前三位的依次為蝦（22.6%）、牛奶（3.9%）、雞蛋白（2.5%）和小麥（2.5%），見表3。

注：1)與未成年組比較，P＜0.05；2)與未成年組男性比較，P＜0.05；3)與未成年組女性比較，P＜0.05；4)與成年組男性比較，P＜0.05。

4.2 未成年人與成年人變應(yīng)原陽性率的比較

未成年人與成年人組間各個變應(yīng)原陽性率比較，結(jié)果顯示未成年組狗毛、鏈格孢霉、雞蛋白和牛奶陽性率均高于成年組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；成年組白櫟木、草混合物和蝦陽性率高于未成年組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 3。

在成年男性組和未成年男性組中，狗毛、鏈格孢霉、櫟木、草混合物、雞蛋白、牛奶和蝦陽性率有差異，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）；在未成年女性組和成年女性組中，狗毛、鏈格孢霉、雞蛋白和蝦陽性率有差異，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05），見表 4。

表4 年齡對變應(yīng)原陽性率的影響（例，%）

4.3 不同年齡組變應(yīng)原分布的比較

統(tǒng)計各個年齡組單一變應(yīng)原陽性率的情況，結(jié)果顯示，狗毛、樺樹、白櫟木、艾蒿、鏈格孢霉、草混合物、雞蛋白、牛奶、蝦和雞肉陽性率均有組間差異，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05），見表 4。比較不同年齡組變應(yīng)原組合的分布情況，結(jié)果顯示三重變應(yīng)原陽性率有組間差異（P＜0.05），且隨著年齡的增長呈線性降低趨勢（P＜0.01），見表 5。

表5 年齡對變應(yīng)原組合數(shù)量的影響（例，%）

4.4 就診季節(jié)對變應(yīng)原分布的影響

春季變應(yīng)原檢出率位列前三位的依次為戶塵螨（77.9%）、粉塵螨（68.6%）、草混合物（18.6%）和蝦（18.6%）；夏季變應(yīng)原檢出率位列前三位的依次為戶塵螨（83.7%）、粉塵螨（77.8%） 和鏈格孢霉（31.9%）；秋季變應(yīng)原檢出率位列前三位的依次為戶塵螨（84.8%）、粉塵螨（77.7%）和蝦（22.3%）；冬季變應(yīng)原檢出率位列前三位的依次為戶塵螨（76.7%）、粉塵螨（75.6%）和貓毛（21.1%）見表6。

比較各個季節(jié)單一變應(yīng)原的分布情況，結(jié)果顯示狗毛、樺樹、鏈格孢霉、雞蛋白和牛奶檢出率均有組間差異，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。其中，狗毛夏季檢出率高于秋冬季；鏈格孢霉夏季檢出率高于其他季節(jié)，雞蛋白夏季檢出率高于秋季檢出率，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.008），見表6。

表6 季節(jié)對變應(yīng)原陽性率的影響（例，%）

討論

近年來，中國AR 患病率顯著上升。2011 年一項18 個主要城市的調(diào)查報告顯示，AR 的自報患病率為17.6%[8]。識別并回避變應(yīng)原是AR 的防治重點[2]，因此，明確本地區(qū)的變應(yīng)原分布特點對AR 臨床診療具有重要意義。在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)患者性別、年齡和就診季節(jié)等對吸入性和食入性變應(yīng)原sIgE檢測結(jié)果有不同程度的影響。

本文結(jié)果顯示，吸入性變應(yīng)原陽性率顯著高于食入性變應(yīng)原，是引發(fā)AR 的主要致敏因素。蘇皖地區(qū)吸入性變應(yīng)原以戶塵螨、粉塵螨為主，與前期我們的研究結(jié)果一致[3]，也與北京、天津、上海、武漢、南昌、鄭州等多地的報道基本相符[9-14]。但值得注意的是，北京、天津、上海和鄭州等地區(qū)的變應(yīng)原譜顯示粉塵螨陽性率高于戶塵螨[9-11，14]，而武漢、南昌、我們前期的研究[3，12，13]及本次研究結(jié)果均表明戶塵螨陽性率高于粉塵螨。戶塵螨和粉塵螨抗原序列具有高度同源性[15]。楊酉等[9]報道北京地區(qū)不同年齡和性別的AR 患者中最常見的變應(yīng)原依次為粉塵螨和戶塵螨，同時二者也是最常見的雙重變應(yīng)原組合，本文結(jié)果基本一致。塵螨是引起我國華南、華中及華東地區(qū)AR 的主要變應(yīng)原[2]。蘇皖位于華東地區(qū)，屬于亞熱帶季風(fēng)氣候與溫帶季風(fēng)氣候的過度區(qū)，雨量充足、溫暖濕潤的特點為戶塵螨、粉塵螨的繁殖提供了有利的條件[16]，從而使其成為本地區(qū)呼吸道變應(yīng)性疾病的主要吸入性變應(yīng)原。因此，蘇皖地區(qū)應(yīng)重點針對塵螨開展AR 的防治工作，一方面可以通過加大健康教育宣傳力度，向公眾科普相關(guān)知識，以達(dá)到預(yù)防目的；另一方面針對塵螨過敏的AR 患者及早進(jìn)行特異性免疫治療，以獲得長期療效。

雖然食物過敏主要引起胃腸道、皮膚及全身反應(yīng)，但近年來發(fā)現(xiàn)，食物過敏的患兒更易發(fā)展為AR和哮喘，同時AR 可加重腸道黏膜對食入性變應(yīng)原的反應(yīng)[5，17]。本研究中，AR 患者食入性變應(yīng)原的陽性率為30.7%，主要以蝦、雞蛋白和牛奶為主。因此對就診的AR 患者特別是兒童，不僅應(yīng)檢測吸入性變應(yīng)原，還應(yīng)盡可能同時檢測食入性變應(yīng)原，從而根據(jù)致敏情況制定個體化防治方案。值得一提的是，我們發(fā)現(xiàn)在73 例蝦陽性的AR 患者中，有75 例同時也對戶塵螨和粉塵螨呈陽性反應(yīng)。波蘭的一項研究表明59 例蝦變應(yīng)原陽性的AR 患者中，66%同時也對戶塵螨和粉塵螨呈陽性反應(yīng)，并且發(fā)現(xiàn)塵螨中的Der p 10 與蝦中的Pen a 1 變應(yīng)原組分具有極強的相關(guān)性[18]。新加坡的一項研究結(jié)果顯示87 例對蝦過敏的患者中，72.4%對戶塵螨和粉塵螨的皮膚點刺試驗呈陽性[19]。塵螨和蝦體內(nèi)存在的原肌球蛋白可能導(dǎo)致交叉反應(yīng)[16]，因此，對蝦、粉塵螨和戶塵螨變應(yīng)原均陽性的患者，應(yīng)仔細(xì)詢問病史和癥狀發(fā)作特點，從而判斷患者是否真正對蝦過敏，避免不必要的忌食；同時也說明了在臨床實踐中應(yīng)用變應(yīng)原組分診斷方法的重要性[20]。

本文結(jié)果還顯示，未成年組和成年組AR 患者變應(yīng)原分布不完全一致，狗毛和鏈格孢霉陽性率在未成年組中高于成年組。與史梅等[21]報道的未成年組中狗毛皮屑陽性率高于成年組的結(jié)果相類似。Nwaru 等[22]研究發(fā)現(xiàn)動物皮屑可能明顯增加發(fā)生AR 的風(fēng)險，Bjerg 等[23]的結(jié)果表明狗毛致敏可增加兒童發(fā)生哮喘的風(fēng)險。根據(jù)這些研究結(jié)果，提示家長應(yīng)避免讓孩子在成年前過多接觸犬類，減少致敏的發(fā)生。鏈格孢霉是未成年組中第三常見的吸入性變應(yīng)原，在未成年組中其陽性率達(dá)44.3%，顯著高于成年組。楊酉等[9]的研究結(jié)果也顯示未成年組交鏈孢霉陽性率明顯高于成年組。一項針對法國6 個城市6726 例AR 和哮喘患兒的研究發(fā)現(xiàn)，鏈格孢霉是兒童發(fā)生AR 的重要致病因素[24]。因此對蘇皖地區(qū)的AR 患兒，應(yīng)格外重視鏈格孢霉（交鏈孢霉）的檢測和預(yù)防。楊蕊等[4]發(fā)現(xiàn)未成年組混合草花粉等陽性率低于成年組。在本次研究中，我們不僅發(fā)現(xiàn)未成年組草混合物陽性率低于成年組，而且發(fā)現(xiàn)白櫟木、艾蒿陽性率在未成年組中低于成年組，分析原因可能與氣傳致敏花粉的暴露時間長短有關(guān)。另一方面，雞蛋白和牛奶是兒童常見的食入性變應(yīng)原[25，26]。李亮等[27]報道天津地區(qū)AR 患兒的食入性變應(yīng)原主要為雞蛋清（13.29%）和牛奶（17.28%）。本研究結(jié)果也顯示未成年組食入性變應(yīng)原以雞蛋白（22.1%）和牛奶（12.9%）為主，兩者陽性率均較成年組高，分析原因可能是未成年人的腸道屏障和免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善，口服耐受被打破所致[28]。但蘇皖地區(qū)雞蛋白的陽性率高于牛奶的陽性率，可能與不同地區(qū)生活習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)不同有關(guān)[27]。

文獻(xiàn)報道[13]發(fā)現(xiàn)隨著年齡的增加，變應(yīng)原皮膚點刺試驗陽性率逐漸降低。本研究也顯示，AR 患者血清sIgE 陽性率隨著年齡的增長呈下降趨勢。同時，我們發(fā)現(xiàn)三重變應(yīng)原陽性率隨著年齡的增長而降低，提示隨著年齡增長人體免疫系統(tǒng)逐漸成熟，對變應(yīng)原的免疫應(yīng)答逐漸完善[29]。楊酉等[9]發(fā)現(xiàn)男性交鏈孢霉的陽性率高于女性，本研究也呈類似結(jié)果。季節(jié)是誘發(fā)AR 的一個重要因素，楊蕊等[4]報道武漢地區(qū)戶塵螨夏秋季檢出率高于春冬季，史梅等[21]也發(fā)現(xiàn)常州地區(qū)戶塵螨春季檢出率低于其他季節(jié)。在本研究中，雖然戶塵螨和粉塵螨的陽性率在患者就診季節(jié)分布上沒有顯著差異，但是我們發(fā)現(xiàn)戶塵螨和粉塵螨的陽性率呈現(xiàn)出夏秋季高于春冬季的趨勢，今后應(yīng)盡可能納入更多不同就診季節(jié)的病例以得到更為準(zhǔn)確的統(tǒng)計數(shù)據(jù)。鏈格孢霉喜愛在溫暖潮濕的環(huán)境中繁殖，其孢子傳播在夏季達(dá)到頂峰[30]。本研究發(fā)現(xiàn)鏈格孢霉夏季檢出率最高，可能因為蘇皖地區(qū)夏季處于梅雨期，潮濕多雨，鏈格孢霉繁殖及傳播達(dá)到頂峰，導(dǎo)致患者因鏈格孢霉誘發(fā)的鼻部癥狀而前來就診。此外，我們發(fā)現(xiàn)狗毛夏季檢出率高于秋冬季。因此，夏季應(yīng)重點針對鏈格孢霉和狗毛采取預(yù)防措施。

綜上所述，戶塵螨、粉塵螨是蘇皖地區(qū)主要的吸入性變應(yīng)原，鏈格孢霉是本地區(qū)未成年組常見的吸入性變應(yīng)原，應(yīng)該引起重視。蝦、雞蛋白和牛奶是蘇皖地區(qū)主要的食入性變應(yīng)原。不同年齡、就診季節(jié)對變應(yīng)原的分布特點都有影響，而性別對變應(yīng)原的分布影響較小。但是本研究人群樣本量相對較小，故今后應(yīng)進(jìn)一步擴大樣本量從而得到關(guān)于本地區(qū)更為準(zhǔn)確、詳盡的變應(yīng)原分布特征數(shù)據(jù)，指導(dǎo)臨床診療和疾病預(yù)防。