陳純 閔瑋 于亞峰 周生儒

全球過敏性疾病發(fā)病率逐漸增加，已經(jīng)成為重要的公共健康問題[1，2]。變應(yīng)性鼻炎（allergic rhinitis，AR）和特應(yīng)性皮炎（atopic dermatitis, AD）是常見的過敏性疾病。此外約10%～20%的AR 患者同時患有AD，約30%～50%的AD 患者同時患有AR[3]。變態(tài)反應(yīng)、變應(yīng)原接觸、變應(yīng)原特異性免疫球蛋白E（Specific Immunoglobulin E, SIgE）在兩者發(fā)病中均有重要作用[4]。AD 的發(fā)病機(jī)制還涉及遺傳、Th2 免疫反應(yīng)、微生物定植、皮膚屏障功能障礙等多種復(fù)雜因素。推測兩者的變應(yīng)原種類及IgE 的水平具有共性及差異性。對AR 及AD 患者的外周血的進(jìn)行SIgE 檢測和比較,有助于闡明兩種疾病變應(yīng)原SIgE種類及程度的差異，為發(fā)病機(jī)制的進(jìn)一步明確奠定基礎(chǔ)。同時可幫助變態(tài)反應(yīng)領(lǐng)域的醫(yī)生來了解兩者的變應(yīng)原分布情況，采用針對性的治療方案及患者教育措施。蘇州地區(qū)目前尚未見兩者SIgE 的比較研究，本文采用酶免印記法檢測蘇州地區(qū)AD 及AR患者外周血中SIgE，并進(jìn)行比較。

資料與方法

1 一般資料

選取 2019 年 10 月～2020 年 10 月在蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院就診和確診為AR 的患者243 例、AD患者 415 例。AR 組男 123 例，女 120 例，年齡 10～65歲，平均 32.57±11.80 歲。AD 組男 208 例，女 207例,年齡 5～86 歲，平均 37.78±15.43 歲。AR 組的診斷根據(jù)《變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南（2015 年，天津）》[5]。AR 組納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷為 AR 的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往曾患或目前同時患有支氣管哮喘、AD、蕁麻疹的患者。AD 診斷根據(jù) AD 診斷的“張氏標(biāo)準(zhǔn)”[6]。包括3 條：①病程＞6 個月的對稱性濕疹；②特應(yīng)性個人史和/或家族史；③血清總IgE 升高和/或外周血嗜酸性粒細(xì)胞升高和/或過敏原陽性（過敏原特異性IgE 檢測 2 級或 2 級以上陽性）。第 1 條加上第 2 條或第3 條即可診斷。需除外WAS 綜合征、高IgE 綜合征、Sezary 綜合征。AD 組納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷為AD 的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往曾患或目前同時患有AR、支氣管哮喘、蕁麻疹。

2 方法

采用吸入性-食物過敏原特異性抗體IgE 檢測試劑盒（杭州浙大迪訊生物基因工程有限公司），通過酶免印跡法檢測28 類過敏原特異性IgE 抗體。所測吸入性過敏原有13 類：屋塵螨/粉塵螨、屋塵、蟑螂、貓毛皮屑、狗毛皮屑、矮豚草、艾蒿、莧、葎草、混合草（肯塔基藍(lán)草/草地羊茅/果園草/小糠草/黑麥草/梯牧草/黃花茅）、桑樹、霉菌組合（點青霉/交鏈孢霉/煙曲霉/分枝孢霉）、樹花粉組合（櫟樹/榆樹/梧桐/柳樹/楊樹）。所測食物性過敏原有15 類：菠蘿、雞蛋白、牛奶、牛肉、羊肉、蝦、蟹、鱈魚、鮭魚、貝、龍蝦/扇貝、腰果、花生、黃豆、芒果。患者靜脈采血4ml，離心機(jī)3000 轉(zhuǎn)/min 離心5min，分離血清標(biāo)本待檢，按照試劑盒說明書進(jìn)行操作。結(jié)果判讀采用公認(rèn)的過敏原吸附試驗系統(tǒng)分級[7]，其級別判斷標(biāo)準(zhǔn)見表1。其中0 級為陰性，1～6 級為陽性。陽性率=SIgE 陽性患者例數(shù)/總例數(shù)×100%。

表1 過敏原吸附試驗系統(tǒng)分級及判斷標(biāo)準(zhǔn)

3 統(tǒng)計學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)用GraphPad Prism 6.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析。統(tǒng)計方法采用 χ2檢驗（T≥5），1≤T＜5時，用連續(xù)性校正的χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1 AR 及 AD 患者過敏原 SIgE 比較

243 例 AR、415 例 AD 患者中 28 類 SIgE 檢測陽性患者例數(shù)分別為180 例、218 例，陽性率分別為74.07%、52.53%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。AR、AD 患者中13 類吸入SIgE 檢測陽性的患者例數(shù)分別為163 例、190 例，陽性率分別為67.08%、46.02%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。AR、AD 患者中15 類食入SIgE 檢測陽性的患者例數(shù)分別為76 例、96 例，陽性率分別為 31.28%、23.13%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。因此AR 患者SIgE 陽性率、吸入SIgE 陽性率、食入SIgE 陽性率均高于AD患者，具有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 吸入性過敏原SIgE 陽性率

AR 組最常見吸入SIgE 為屋塵螨/粉塵螨、屋塵、混合草、蟑螂、莧。AD 組最常見吸入SIgE 為屋塵螨/粉塵螨、混合草、屋塵、矮豚草、莧。AR 組屋塵螨/粉塵螨、屋塵、蟑螂的SIgE 陽性率顯著高于AD組，有統(tǒng)計學(xué)差異，其余吸入過敏原SIgE 陽性率無統(tǒng)計學(xué)差異，見表2。

表2 吸入過敏原特異性IgE 檢測陽性率比較（例，%）

3 食入性過敏原SIgE 陽性率

AR 組最常見食入SIgE 為牛奶、牛肉、黃豆、雞蛋白、腰果、貝。AD 組最常見食入SIgE 為牛奶、雞蛋白、貝、腰果、黃豆。AR 組牛肉、黃豆、鱈魚的SIgE陽性率顯著高于AD 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，其余食入過敏原SIgE 陽性率無統(tǒng)計學(xué)差異，見表3。

表3 食入性過敏原特異性IgE 檢測陽性率比較（例，%）

4 兩組患者屋塵螨/粉塵螨SIgE 陽性率比較

243 例 AR 患者、415 例 AD 患者中屋塵螨/粉塵螨SIgE 陽性患者例數(shù)分別為139 例，133 例，均為首位過敏原，按照SIgE 強(qiáng)弱等級分類并分別計算陽性率如表4?；颊呶輭m螨/粉塵螨SIgE 在2 級，3 級，4 級陽性率均高于AD 組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，見表4。

表4 兩組患者屋塵螨/粉塵螨SIgE 陽性率比較（n，%）

討論

AD 可分為內(nèi)源型AD 及外源型AD，其中外源AD 占80%。外源性AD 對多種環(huán)境變應(yīng)原過敏，例如屋塵螨、花粉等[8，9]。即 IgE 介導(dǎo)的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)致敏過程影響80%的AD 患者。暴露于變應(yīng)原后，I 型變態(tài)反應(yīng)可導(dǎo)致AD 患者的皮損及瘙癢加重。此外，I 型變態(tài)反應(yīng)致敏的發(fā)生率隨AD 的嚴(yán)重程度增加而增加[3，10，11]。成人患者 10 年隨訪發(fā)現(xiàn)，總 IgE 水平升高與持續(xù)性、泛發(fā)性AD 有關(guān)[12]。采用抗IgE 單克隆抗體奧馬珠單抗進(jìn)行IgE 中和治療對部分AD 患者有效[13]。因此Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)為外源型AD 和AR 共有的發(fā)病機(jī)制。

本研究發(fā)現(xiàn)蘇州地區(qū)綜合性醫(yī)院AR 及AD 患者最常見的吸入過敏原均是屋塵螨/粉塵螨、最常見的食入過敏原均是牛奶。目前多項研究亦顯示屋塵螨/粉塵螨為亞洲地區(qū)過敏性疾病（包括AR、AD、哮喘）的首位過敏原[14]。此外研究顯示對塵螨過敏且病情嚴(yán)重的AD 患者，塵螨過敏原特異性免疫治療可有效改善AD 患者皮損，降低疾病嚴(yán)重度和減少復(fù)發(fā)次數(shù)，同時降低患者發(fā)生氣道過敏的風(fēng)險[4，15，16]AR組及AD 組最常見5 種吸入變應(yīng)原均包含屋塵螨/粉塵螨、屋塵、混合草、莧。AR 及AD 患者最常見食入變應(yīng)原均包含牛奶、黃豆、雞蛋白、腰果、貝。變應(yīng)原的特異性IgE 產(chǎn)生后，在全身擴(kuò)散，與組織中肥大細(xì)胞和循環(huán)血液中嗜堿性粒細(xì)胞上的高親和力受體結(jié)合，分布于黏膜、皮膚等。變應(yīng)原的皮下免疫脫敏治療可以治療變應(yīng)性鼻炎。此外，動物模型研究發(fā)現(xiàn)皮膚的空氣過敏原暴露可導(dǎo)致鼻黏膜致敏[17]。皮膚和黏膜的致敏和脫敏是共通的，這可能是兩種疾病的過敏原種類具有相似性的原因。

本研究人群為5 歲以上的兒童和成人，AR 及AD 疾病均為吸入性過敏原陽性率更高。既往研究發(fā)現(xiàn) AD 嬰幼兒（0～4 歲）患者更常對食物敏感，5 歲以上的兒童和成人AD 患者更常對吸入性致敏原敏感[18，19]。這與我們的研究一致。亦有研究發(fā)現(xiàn)未成年AR 患者較成年AR 患者更常對食物過敏[20]。

本研究發(fā)現(xiàn)AR 患者在屋塵螨/粉塵螨SIgE 陽性率顯著高于AD 組，在屋塵螨/粉塵螨過敏的級別顯著高于AD 患者。上海地區(qū)及廣州地區(qū)過敏性疾病的SIgE 檢測研究中亦發(fā)現(xiàn)AR 患者塵螨SIgE 陽性率顯著高于 AD 患者[21，22]，且塵螨均為 AR 及 AD患者首位過敏原，與我們的研究具有一致性。這提示當(dāng)AD 患者合并AR 時，AD 患者對塵螨過敏的概率增加，更需要進(jìn)行變應(yīng)原SIgE 的檢測或點刺試驗，并根據(jù)檢測結(jié)果采取相應(yīng)的防護(hù)措施及針對性治療，或進(jìn)一步轉(zhuǎn)診至耳鼻咽喉科治療。AD 單獨疾病不必需口服抗組胺藥物進(jìn)行治療，但AD 合并AR時I 型變態(tài)反應(yīng)機(jī)制參與明確，可加重AD 瘙癢及皮損，此時口服抗組胺藥物具有必要性[3]。目前尚未見AR 患者塵螨SIgE 陽性率顯著高于AD 患者機(jī)制研究，可能與黏膜與皮膚組織結(jié)構(gòu)差異及免疫細(xì)胞的差別有關(guān)。猜測可能的原因有氣源性過敏原如塵螨進(jìn)入上呼吸道后極易與黏膜充分接觸，皮膚相對不容易接觸到家具或地面的塵螨；產(chǎn)生SIgE 漿細(xì)胞的比例在呼吸道黏膜更高[23，24]；鼻黏膜較皮膚肥大細(xì)胞比例高；皮膚有更多的免疫細(xì)胞（如朗格漢斯細(xì)胞）介導(dǎo)免疫耐受等。

綜上所述，蘇州地區(qū)AR 及AD 患者以吸入性過敏為主，首位過敏原均為屋塵螨及粉塵螨。AR 患者總SIgE 陽性率高于AD 組。AR 患者屋塵螨/粉塵螨、屋塵、蟑螂、牛肉、黃豆、鱈魚的SIgE 陽性率顯著高于 AD 組。對 AR 及 AD 患者行 SIgE 檢測，有助于制定環(huán)境干預(yù)措施及脫敏治療方案。