沈莉 吳繼勇 殷敏

變應(yīng)性鼻炎（allergic rhinitis，AR）是機(jī)體接觸變應(yīng)原后引發(fā)的鼻黏膜變態(tài)反應(yīng)性疾病，根據(jù)持續(xù)時(shí)間可以分為間歇性和持續(xù)性，根據(jù)程度可分為輕度和中重度。中醫(yī)認(rèn)為AR 屬“鼻鼽”范疇，根據(jù)病因病機(jī)可分為肺氣虛寒證、脾氣虛弱證、腎陽不足證和肺經(jīng)伏熱證[1]。西醫(yī)對(duì)AR 的治療原則主要包括避免接觸過敏原、藥物治療、特異性免疫治療和手術(shù)治療[2]。而中醫(yī)對(duì)AR 的治療原則主要包括辨證口服中藥治療、外治法、針灸療法及按摩治療[3]。由于變應(yīng)原和AR 患者個(gè)體的差異都比較大，尤其針對(duì)持續(xù)性中重度AR，一種藥物或治療無法對(duì)所有患者奏效，臨床上需要多種藥物和治療手段，以期為每一個(gè)患者提供恰當(dāng)?shù)倪x擇。

1960 年代，李新吾教授首先開始利用毫針刺激蝶腭神經(jīng)節(jié)治療變應(yīng)性鼻炎。該方法簡便易行、安全有效，文獻(xiàn)報(bào)道其2 年有效率可達(dá)70.4%[4]。為了更好的評(píng)估本法的有效性，本文采用西醫(yī)的評(píng)估手段，針對(duì)肺氣虛寒證型AR，對(duì)比了針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)與鼻噴藥物治療AR 的療效。現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1 臨床資料

60 例觀察病例來源于2019 年1～12 月在江蘇省中醫(yī)院和溧陽市中醫(yī)院的耳鼻喉科門診的AR 患者，其中男性 31 例，女性 29 例，年齡 18～60 歲，病程≥1 年。所有患者進(jìn)行癥狀體征嚴(yán)重程度評(píng)分及生活質(zhì)量調(diào)查。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①西醫(yī)診斷符合持續(xù)性中重度AR，即癥狀持續(xù)時(shí)間每周大于4 天且持續(xù)4 周以上[5]、病程超過1 年、癥狀評(píng)分≥4 分、體征評(píng)分≥1 分，且存在影響睡眠、日常生活等情況者[6]；②中醫(yī)診斷符合肺氣虛寒型鼻鼽病，即參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)制定的《中醫(yī)耳鼻咽喉科常見病診療指南》，主癥為鼻癢，噴嚏，流清涕，鼻塞，每遇風(fēng)寒即發(fā)，自汗，惡風(fēng)，倦怠懶言，氣短，咳嗽痰稀，鼻黏膜淡紅或蒼白水腫，舌質(zhì)淡苔薄白，脈細(xì)弱[7]；③年齡 18～60 歲；④治療前血清總IgE 為陽性。⑤近4 周內(nèi)未接受過AR相關(guān)的中西藥治療；⑥同意參加臨床觀察，并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)為：①伴有鼻中隔偏曲、鼻息肉、鼻竇炎等影響鼻功能的病變；②一月內(nèi)曾患呼吸道感染或急性鼻竇炎，胸部攝片顯示有炎癥表現(xiàn)；③合并發(fā)作期哮喘；④合并心血管、肺、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病及精神病患者；⑤妊娠或哺乳期婦女；⑥施針部位有傷痕，或施針部位出現(xiàn)不適合采取措施的全身疾病患者；⑦治療過程中發(fā)現(xiàn)夾雜證（虛實(shí)夾雜證、寒熱錯(cuò)雜證）。

60 例患者采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組和治療組，每組30 例。

2 治療方法

觀察組單純針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)[8]治療?；颊呷∽唬^稍后仰，以酒精局部消毒。在顴弓下沿，相當(dāng)于顳骨顴突和顴骨顳突結(jié)合部位稍顯膨大處，在此稍后方向上輕輕按壓，可及顴弓下方弓形切跡。其體表投影相當(dāng)于外眥至下頜角連線與顴弓外下緣交點(diǎn)，以此作為進(jìn)針點(diǎn)（圖1）。采用0.35mm×60mm毫針（華佗牌一次性無菌針灸針）進(jìn)針，針體與自身冠狀、矢狀、水平面分別保持 13 度、85 度、15 度角，針尖朝向?qū)?cè)顳部，刺入皮膚后緩慢進(jìn)針。當(dāng)進(jìn)針深度達(dá)到55mm 左右時(shí)（圖2），患者可覺電擊感或麻脹感并傳至鼻部或唇部，有些患者鼻部有噴水或噴砂樣感覺,針刺到既定位置后立即出針，出針后用消毒干棉球按壓針刺部位約2min。囑患者當(dāng)天不要進(jìn)食過硬食物，避免張口過度。如出現(xiàn)局部淤血，24h 內(nèi)可以冰袋冷敷，24h 后則熱敷。每周治療2次，每次針刺1 側(cè)（兩側(cè)交替），連續(xù)針刺4 周。

圖1 進(jìn)針點(diǎn)示意圖

圖2 進(jìn)針深度55mm 左右

對(duì)照組給予鼻噴鹽酸氮卓斯汀（愛賽平，MEDA Phama GmbH&Co. KG）治療，每次每鼻孔2 噴，早晚各一次，連續(xù)治療4 周。

3 療效評(píng)估

鼻炎癥狀及體征評(píng)分根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì)1997 年修訂的《變應(yīng)性鼻炎診斷標(biāo)準(zhǔn)及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[9]制定。癥狀評(píng)分：根據(jù)鼻塞、鼻癢、噴嚏、擤鼻四個(gè)方面來評(píng)分,分?jǐn)?shù)越高，AR 越嚴(yán)重。正常記錄為0 分；輕度(癥狀輕微，但容易忍受）記錄為1 分；中度（癥狀明顯），但能忍受）記錄為2分；重度（癥狀難以忍受，影響日常生活）記錄為3分。體征評(píng)分：下鼻甲與鼻底、鼻中隔緊靠，見不到中鼻甲，或中鼻甲黏膜息肉樣變、息肉形成，記錄為3 分；下鼻甲與鼻中隔（或鼻底）緊靠，下鼻甲與鼻底（或鼻中隔）之間尚有小縫隙，記錄為2 分；下鼻甲輕度腫脹，鼻中隔、中鼻甲尚可見，記錄為1 分。評(píng)估隨訪時(shí)間為治療前、治療后2 周、4 周和9 個(gè)月，評(píng)分時(shí)可以使用半分（如1.5 分）。

采用鼻一結(jié)膜炎相關(guān)生活質(zhì)量問卷（rhino conjunctivitis quslity of life questionnaire. RQLQ）[10]進(jìn)行生活質(zhì)量調(diào)查，評(píng)估項(xiàng)目包括鼻部癥狀、眼部癥狀、日?；顒?dòng)、睡眠、非鼻/眼部癥狀、鼻炎相關(guān)行為及情感反應(yīng)7 個(gè)方面。時(shí)間點(diǎn)為治療前和治療4周后。

療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)參照《變應(yīng)性鼻炎的診治原則和推薦方案》[11]，根據(jù)鼻部癥狀和體征評(píng)分的改善率進(jìn)行療效評(píng)定，療效=（治療前癥狀體征總評(píng)分—治療后癥狀體征總評(píng)分）÷治療前總評(píng)分×100%?！?6%為顯效，65%～26%為有效，≤25%為無效。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示, 組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1 兩組資料一般情況比較

觀察組和對(duì)照組在性別比例、年齡、病程及嚴(yán)重程度上無顯著差異，兩組具有可比性（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2 兩組患者在治療前后的癥狀體征評(píng)分

與治療前相比，兩組患者在治療4 周的治療進(jìn)程中癥狀體征均得到明顯改善（P＜0.01），并且觀察組鼻塞、鼻癢和流涕的改善比對(duì)照組更明顯（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組臨床癥狀、體征評(píng)分及總積分比較（，例 =30）

表2 兩組臨床癥狀、體征評(píng)分及總積分比較（，例 =30）

注：與同組治療前比較，*P＜0.01；與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較：▲P＜0.05。

組觀察時(shí)間 癥狀評(píng)分鼻塞 流涕 鼻癢觀察組 治療前 2.57±0.31 2.35±0.332.40±0.402.27±0.25噴嚏 體征評(píng)分 總評(píng)分2.27±0.67 11.85±1.40治療 2 周 1.48±0.52*▲ 1.69±0.42* 1.60±0.59* 1.74±0.39* 1.64±0.42* 8.29±1.92*▲治療 4 周 1.05±0.66*▲ 1.00±0.67*▲ 1.00±0.68*▲ 0.98±0.61* 0.98±0.11*▲ 5.02±3.12*▲對(duì)照組 治療前 2.55±0.36 2.27±0.37 2.30±0.41 2.18±0.36 2.38±0.39 11.68±1.49治療 2 周 1.80±0.41* 1.84±0.42* 1.68±0.43* 1.65±0.37* 1.77±0.37* 8.75±0.53*治療 4 周 1.37±0.520* 1.38±0.60*1.35±0.51*1.23±0.50*1.35±0.53* 6.72±2.46*

3 兩組患者在治療前后的RQLQ 評(píng)分

與治療前相比，兩組患者治療4 周后RQLQ 評(píng)分均降低（P＜0.01）；治療后觀察組 RQLQ（日常生活、睡眠、非鼻眼、行為、鼻部、眼部、情感）評(píng)分較對(duì)照組降低更明顯（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組患者治療前后 ROLQ 評(píng)分比較（，n=30）

表3 兩組患者治療前后 ROLQ 評(píng)分比較（，n=30）

注：與同組治療前比較，*P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較：▲P＜0.05。

組別 觀察時(shí)間 鼻部癥狀 眼部癥狀觀察組 治療前 12.00±1.91 7.27±1.34治療后 5.37±3.27*▲ 3.30±2.04*▲對(duì)照組 治療前 12.00±1.70 7.30±1.37治療后 6.93±2.64* 4.33±1.67*非鼻／眼部癥狀13.27±1.46 5.87±3.16*▲13.27±1.70 7.70±3.04*行為問題 睡眠障礙 日常生活 情感反應(yīng) 總積分11.00±1.78 8.57±1.65 9.60±1.65 7.43±0.97 69.13±9.90 5.10±2.93*▲ 3.87±2.32*▲ 4.40±2.40*▲ 3.23±2.77*▲ 31.13±17.63*▲11.00±1.44 8.60±1.63 9.60±1.77 7.43±1.14 69.20±9.81 6.53±2.47* 5.07±2.16* 5.70±2.43* 4.23±1.61* 40.47±15.63*

4 兩組患者最終療效，見表4。

表4 兩組患者最終療效比較（例，%）

5 兩組患者療程結(jié)束90 天隨訪，見表5。

表5 兩組患者療程結(jié)束90 天隨訪情況比較（例，%）

6 安全性評(píng)價(jià)

觀察組和對(duì)照組60 例患者，在治療4 周期間未出現(xiàn)與治療相關(guān)的異常不良反應(yīng)，均能根據(jù)療程和治療頻率接受治療，依從性高，未有脫落病例。治療期間觀察組有2 例患者出現(xiàn)針刺局部出血，及時(shí)按壓處理后即恢復(fù)，繼續(xù)接受治療，1 例患者在出針后出現(xiàn)暈針反應(yīng)，休息后緩解。對(duì)照組未出現(xiàn)有藥物不良反應(yīng)。

討論

變應(yīng)性鼻炎（AR）是常見變態(tài)反應(yīng)性疾病，中醫(yī)將該病歸為“鼻鼽”“鼽涕”范疇[6]，多因稟質(zhì)特異，臟腑虛損，感受外邪或花粉及不潔之氣所致。根據(jù)臟腑辨證，中醫(yī)學(xué)上可分為4 型，即肺氣虛寒型、脾氣虛弱型、腎陽不足型和肺經(jīng)伏熱型，其中前3 型屬虛癥，第4 型屬實(shí)癥。針對(duì)虛癥患者，中醫(yī)治則補(bǔ)虛，益氣溫陽，對(duì)于實(shí)證患者，中醫(yī)治則清熱，涼血祛風(fēng)。鼻鼽患者虛證多見[12-14]，其中肺氣虛寒型是AR 中最常見的證型，據(jù)報(bào)可占48.4%[15]。因此本文以肺氣虛寒型為研究對(duì)象。因肺氣虛寒，正氣不足，腠理疏松，衛(wèi)表不固，邪氣侵襲，寒邪束于皮毛，陽氣無從泄越，故噴而上出為嚏，因肺受寒邪，肺氣失宣，肺失通調(diào)，津液停聚，氣機(jī)受阻，雍塞鼻竅，則鼻竅不利而為鼽。對(duì)于此型患者中醫(yī)治療上強(qiáng)調(diào)扶正祛邪、升提陽氣、調(diào)和陰陽平衡和氣血運(yùn)行，包括有辯證口服中藥治療、針刺穴位治療、穴位埋線治療、穴位敷貼治療、扶陽艾灸治療、循經(jīng)刮痧治療等[16]。

蝶腭神經(jīng)節(jié)針刺治療是中醫(yī)外治手段和西醫(yī)理論基礎(chǔ)的結(jié)合，是中西醫(yī)結(jié)合的代表。這一治療的有效性已逐步為臨床所認(rèn)可。美國耳鼻喉頭頸外科協(xié)會(huì)（AAO-HNSF）2015 年版 AR 指南中，首次將針刺療法納入AR 治療的可選方案，這標(biāo)志著AR的針刺療法已得到廣泛認(rèn)可[17]。

蝶腭神經(jīng)節(jié)系屬于三叉神經(jīng)的第2 支（上頜支），主要為感覺神經(jīng)，也含有部分翼管神經(jīng)的交感和副交感神經(jīng)纖維，隨該神經(jīng)的節(jié)后纖維分布于上、中、下鼻甲以及鼻中隔和鼻咽頂?shù)炔课?。交感神?jīng)有使血管收縮的功能，因而能使鼻黏膜及海綿體內(nèi)血流量變小，腺體分泌物減少，而副交感神經(jīng)則有擴(kuò)張血管功能，能使海綿體內(nèi)過度充血，鼻黏膜膨大，腺體分泌物大量增加。在健康狀態(tài)下蝶腭神經(jīng)節(jié)內(nèi)的交感和副交感神經(jīng)纖維互相制約，以維護(hù)兩者之間的平衡，中醫(yī)理論解釋即是陰陽平衡，陰陽互為消長?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究得出AR 即因鼻腔血管的神經(jīng)調(diào)節(jié)紊亂引起，即副交感神經(jīng)過于興奮，處于強(qiáng)勢，交感神經(jīng)受到抑制，處于弱勢，也即陰陽失衡，陰盛陽虛。針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)治療的原理是通過刺激隱藏在面頰深部的蝶腭神經(jīng)節(jié)，即刻調(diào)節(jié)交感神經(jīng)纖維，使血管收縮，鼻黏膜及海綿體內(nèi)血流量變小，腺體分泌物少，從而達(dá)到治療效果。我們發(fā)現(xiàn)針刺后即刻鼻甲縮小、鼻道變寬，繼之分泌物減少，患者自覺通氣明顯好轉(zhuǎn)。此外，針刺一側(cè)的蝶腭神經(jīng)節(jié)同時(shí)可引起對(duì)側(cè)的鼻黏膜收縮，提示針剌蝶腭神經(jīng)節(jié)后其刺激可由感覺神經(jīng)傳人腦，直至大腦皮層，通過軀體內(nèi)臟反射，以及神經(jīng)內(nèi)分泌的整體調(diào)節(jié)達(dá)到改善雙側(cè)鼻腔病理狀態(tài)和臨床癥狀的作用[18]。因此，臨床治療每次只需針刺一側(cè)，交替進(jìn)行即可。

我們發(fā)現(xiàn)針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)4 周后，患者的癥狀評(píng)分、體征評(píng)分、總積分及RQLQ 評(píng)分均有明顯改善（P＜0.05)。尤其是與鼻噴抗組胺藥相比，觀察組各項(xiàng)評(píng)分改善更明顯（除噴嚏外），總有效率更高（P＜0.05)。這一結(jié)果提示，針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)能有效改善肺氣虛寒型中重度AR 患者的臨床癥狀和生活質(zhì)量。另一方面提示，單獨(dú)使用鼻噴抗組胺藥的方法有一定局限。在藥物方面，我們的結(jié)果提示鼻用抗組胺藥對(duì)鼻癢、打噴嚏等的療效較明顯，而對(duì)鼻塞、流涕的療效則較弱。在鼻腔狀態(tài)方面，鼻腔黏膜水腫時(shí)可能限制了鼻噴藥物進(jìn)入鼻腔。而在鼻噴藥物使用方面，患者掌握鼻噴的方法、依從性等因素也對(duì)觀察結(jié)果有一定的影響。

有研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于AR 患者，針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)不僅可以有效改善臨床癥狀，獲得較持久的臨床療效，并且還可增強(qiáng)對(duì)天氣變化及感冒的調(diào)節(jié)能力，減少復(fù)發(fā)[19]。

本文存在一定的局限。首先是樣本量尚且較少，沒有對(duì)其他各型AR 進(jìn)行觀察。療效評(píng)估主要根據(jù)指南采取了主觀癥狀的評(píng)分。在今后臨床工作中，我們希望增加病例的內(nèi)涵，包括數(shù)量和中醫(yī)學(xué)分型，進(jìn)一步豐富評(píng)估手段，通過更多中心的隨機(jī)對(duì)照研究，來探討本法的最佳實(shí)施方法和療程，評(píng)估其短期和長期療效。

針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)是有效治療AR 的方法之一，本法具有操作簡單、安全、即刻起效、治療時(shí)間短、所需成本低的優(yōu)勢，故患者的接受程度也高，值得臨床推廣。