★ 汪德超 謝斌＊ (江西中醫(yī)學(xué)院 南昌330006)

急下存陰法是《傷寒論》治療內(nèi)熱熾盛傷陰重證的首選療法，臨床用于內(nèi)毒素血癥均獲顯效。所謂急下存陰，“急下”是手段，“存陰”是目的，燥熱亢盛，病情嚴(yán)重，陰液欲竭，遲則不救，應(yīng)急下存陰法瀉邪熱以救陰液。本文就急下存陰法及在內(nèi)毒素血癥中運(yùn)用進(jìn)行初步的探討，以期加深對急下存陰法的理解。

1 《傷寒論》中急下存陰法的運(yùn)用

“急下存陰”出自醫(yī)圣張仲景《傷寒論》，指在熱性病過程中，由于陰液日益耗損，急需用瀉下藥通大便，瀉去實熱，以救垂絕真陰的方法。其經(jīng)典代表方為大承氣湯，主治里熱實證，癥見大便秘結(jié)、舌苔老黃，此乃實熱內(nèi)結(jié)腸胃、熱盛傷陰而致。通過瀉下，實熱隨大便下瀉而解，使內(nèi)熱得清，真陰得存。

1.1 陽明腑實證

《傷寒論·辨陽明病脈證并治》第252條原文曰:“傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無表里證，大便難，身微熱者，此為實也。急下之，宜大承氣湯?！钡?53條原文曰:“陽明病，發(fā)熱、汗多者，急下之，宜大承氣湯?！钡?54條原文曰:“發(fā)汗不解，腹?jié)M痛者，急下之，宜大承氣湯?！币陨?條，皆云“急下之，宜大承氣湯”，后人稱其為陽明急下三證。

所謂“急下”，定是情況緊急，燥熱邪盛，陰液欲枯，運(yùn)用大量苦寒之品(大黃四兩、芒硝三合等)瀉燥熱以救陰液。所謂:留得一分陰液，便有一分生機(jī)。此前原文有“譫語、發(fā)潮熱、脈滑而疾者”，猶恐燥實不甚，尚不敢貿(mào)然使用大承氣，而先試投小承氣。而后“身微熱，大便難”、“發(fā)熱，汗多”、“發(fā)汗不解，腹?jié)M痛”，則急用大承氣湯瀉下，是因為“目中不了了，睛不和”、“汗多”、“發(fā)汗不解”，均提示陰液、陰精耗損之重?？梢姶蟪袣鉁?，脈證疑似時，當(dāng)審以慎;急下存陰時，又應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，不得猶豫彷徨。審以慎和當(dāng)機(jī)立斷，既反映了張仲景在使用此方時嚴(yán)謹(jǐn)治學(xué)的態(tài)度，又反映了其對疾病瞬息變化的敏銳洞察力，對整個疾病過程的掌控并及時改進(jìn)治療方案的決斷力，值得我輩學(xué)習(xí)。

1.2 少陰病熱化證

《傷寒論·辨少陰病脈證并治》第320條原文曰:“少陰病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承氣湯。”第321條原文曰:“少陰病，自利清水，色純青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承氣湯?！钡?22條原文曰:“少陰病，六七日，腹脹不大便者，急下之，宜大承氣湯?！贝?條講述少陰三急下的證治，均為少陰陰虛，邪從燥化，致胃腸干燥，這是病由少陰涉及陽明，而陽明燥熱反灼真陰，此是張仲景示人重視少陰為生命之本，救少陰之陰的重要性，要救少陰，必瀉陽明，故用急下以救將竭之陰，病危轉(zhuǎn)安。

根據(jù)《內(nèi)經(jīng)·四氣調(diào)神大論篇》“不治已病治未病，不治已亂治未亂”的思想，如在陽明腑實證之前的“譫語、發(fā)潮熱、脈滑而疾者”，燥實不甚之時，或者在少陰熱化證的熱不甚陰微傷之時，用大承氣湯適當(dāng)減量，提前瀉其里熱燥邪，而不是等到陰液欲枯之時，也許就可以多保留幾分陰液，病人的情況也就大為改觀。故盡早“急下”不但可以多留幾分陰液，還不會因為陰液欲竭，導(dǎo)致陰隨瀉亡，其重要性可見也。

2 “急下存陰”其他主要著作中的運(yùn)用

明末清初溫病大家吳有性《瘟疫論·急證急攻》中載:“瘟疫發(fā)熱一二日，舌上白苔如積粉早服達(dá)原飲一劑”，然而“午前舌變黃色，隨現(xiàn)胸隔滿痛，大渴煩躁，…邪毒傳胃也”，中午服用達(dá)原飲加大黃下之，“煩渴稍減，熱去六七，午后復(fù)加煩躁發(fā)熱，通舌變黑生刺，鼻如煙煤，此邪毒最重，復(fù)瘀到胃，急投大承氣湯”，病情頃刻緩解，“傍晚大下，至夜半熱退，次早鼻黑、苔刺如失”。此是溫病急證，一日數(shù)變，中毒較深，用藥不得不緊，否則“設(shè)此證不服藥，或投緩劑，羈遲二三日必死”。

吳有性還在《瘟疫論》的奪液無汗、大便、體厥、應(yīng)下諸證等篇章多次提到運(yùn)用大承氣湯急下體內(nèi)瘟熱疫毒，并認(rèn)為只要病機(jī)為內(nèi)熱熾盛傷陰重證，無論是否有里實均應(yīng)早用下法，“殊不知承氣本為逐邪而設(shè)，非專為結(jié)糞而設(shè)也”。

吳瑭也繼承了陽明溫病要及早“急下存陰”的思想，《溫病條辨·中焦篇》曰:“陽明溫病，面目俱赤，肢厥，甚則通體皆厥，不瘛瘲，但神昏，七八日以外，小便赤，脈沉伏，或并脈亦厥，胸腹?jié)M堅，甚則拒按，喜涼飲者，大承氣湯主之。”并特地用眉批告之本證“全在目赤，小便赤，腹?jié)M堅，喜涼飲定之”，“細(xì)微之辨，學(xué)者其審之”。

由此可見，在外感熱病的極期，只要病機(jī)為內(nèi)熱熾盛傷陰重證，無論是否有里實均應(yīng)盡早使用急下存陰法，截斷扭轉(zhuǎn)病情的發(fā)展。“熱病以救陰為先，救陰以泄熱為要”，正是強(qiáng)調(diào)了溫病要盡早“急下”的重要性。

3 急下存陰法在內(nèi)毒素血癥治療中的運(yùn)用

內(nèi)毒素血癥是多種嚴(yán)重感染性疾病的病理基礎(chǔ)。創(chuàng)傷、燒傷、急腹癥、免疫功能低下、長期大量應(yīng)用抗生素、激素、放化療等多種原發(fā)病，導(dǎo)致腸內(nèi)菌群失調(diào)，革蘭氏陰性菌過度增殖，大量細(xì)菌內(nèi)毒素經(jīng)受損腸黏膜入血，即形成內(nèi)毒素血癥［1－2］，甚至爆發(fā)“細(xì)胞因子/炎癥介質(zhì)風(fēng)暴”［3］，導(dǎo)致多臟器功能不全綜合征［4］。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，感染性疾病屬中醫(yī)外感病，內(nèi)毒素血癥階段多屬中醫(yī)外感病極期。此時熱邪深入，煎熬津液，一方面可使血液凝滯成瘀，繼而導(dǎo)致瘀熱互結(jié)傷陰;另一方面，熱邪易與腸中糟粕相結(jié)而成腑實內(nèi)結(jié)，導(dǎo)致熱甚陰竭，耗血動血，變證蜂起，閉竅敗臟，最為兇險，甚則神昏厥脫而死亡。王今達(dá)等［5］在臨床和動物實驗中證實，“熱毒證”發(fā)生時血中內(nèi)毒素水平明顯升高，說明熱毒內(nèi)盛是內(nèi)毒素血癥的基本病機(jī)。此時如燥結(jié)不去，陰液勢必枯竭。

由于該病臨床表現(xiàn)為全身性炎癥反應(yīng)，故現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主張給予抗生素治療。早期應(yīng)用抗生素，抑制細(xì)菌繁殖，可防止內(nèi)毒素血癥的發(fā)生。但在過年的二十年里，多數(shù)細(xì)菌(包括革蘭氏陰性菌)已對諸多抗生素產(chǎn)生耐藥性;更重要的是，內(nèi)毒素血癥時，革蘭氏陰性菌過度增殖，此時使用抗生素，則殺菌的同時會使內(nèi)毒素從死亡細(xì)菌中釋放［6］，導(dǎo)致抗菌效果越好，誘生內(nèi)毒素越多，內(nèi)毒素血癥病情卻越嚴(yán)重的結(jié)果［7］，從而增加了治病的難度，這確實是內(nèi)毒素血癥抗生素使用中存在的問題。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)抗內(nèi)毒素制劑目前多數(shù)仍處于實驗研究階段，投入臨床應(yīng)用尚有一定距離［8］。

反觀中藥復(fù)方，如涼膈散［9］、黃連解毒湯［10］、參附注射液［11］、牛珀至寶丹［12］等，在內(nèi)毒素血癥治療中療效顯著，其中尤以大承氣湯為代表的急下存陰法，治療內(nèi)毒素血癥功效卓越。

內(nèi)毒素血癥病機(jī)為邪熱內(nèi)結(jié)、熱甚陰竭，此時如燥結(jié)不去，陰液勢必枯竭。故臨床治以急下存陰法，選用大承氣湯釜底抽薪，“急下存陰”，以救垂絕真陰。明末清初溫病大家吳又可用該方治療多種外感熱病急重癥，并認(rèn)為只要病機(jī)為內(nèi)熱熾盛傷陰重證，無論是否有里實均應(yīng)早用下法，甚至不少熱病學(xué)家主張外感病極期階段應(yīng)盡早應(yīng)用大承氣湯急下存陰，截斷扭轉(zhuǎn)病情的發(fā)展。

研究表明［13－15］，以大承氣湯為首選方的急下存陰法具有滅活內(nèi)毒素，減輕腸、肝、肺、腎等的病理改變，降低細(xì)胞因子、內(nèi)皮素－1水平及脂質(zhì)過氧化作用，減輕全身炎癥反應(yīng)等。然而，這些研究均體現(xiàn)了急下存陰法的“急下”機(jī)理，對其救護(hù)垂絕真陰的“存陰”機(jī)理仍缺乏系統(tǒng)的研究。闡明“存陰”的物質(zhì)基礎(chǔ)及其科學(xué)內(nèi)涵，是全面理解急下存陰法的關(guān)鍵。

4 小結(jié)

急下存陰法治療內(nèi)熱熾盛傷陰重證的中心環(huán)節(jié)在于其有強(qiáng)大的“急下存陰”的作用，病情到了燥熱亢盛、陰液欲竭的危重癥候，由于“急下”瀉邪，達(dá)到了“存陰”的目的，挽救病人于須臾。在“審以慎”的前提下，盡早使用急下存陰法，不但可以多保留幾分陰液，還避免了陰液欲竭、陰隨瀉亡的弊端，提前扭轉(zhuǎn)病情的發(fā)展。

盡管急下存陰法廣泛運(yùn)用于內(nèi)毒素血癥等熱盛傷陰重證，然而，以往的研究仍主要集中在“急下”功效上，對其“存陰”功效有待于進(jìn)一步的深入理解及系統(tǒng)的研究。

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