★ 吳淑芬 桂茜茹 指導(dǎo):張小萍 (．江西中醫(yī)學(xué)院00級碩士研究生 南昌330006;．江西中醫(yī)學(xué)院 南昌330006)

潰瘍性結(jié)腸炎(UC)在西方國家相當(dāng)常見，近年來隨著生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)、生活習(xí)慣的改變，環(huán)境的變化，以及診斷技術(shù)的不斷進(jìn)步，我國UC的發(fā)病率也逐年增高。UC的病因及發(fā)病機(jī)制尚未明確，目前認(rèn)為和遺傳易感性、免疫調(diào)節(jié)紊亂、感染及環(huán)境等因素有關(guān)。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)上潰瘍性結(jié)腸炎病最早亦見于《內(nèi)經(jīng)》，如《素問·生氣通天論》曰:“是以春傷于風(fēng)，邪氣留連，及為洞泄;久風(fēng)入中，則為腸風(fēng)飧泄;清氣在下，則生飧泄;濁氣在上，則生瞋脹……風(fēng)勝則動，寒氣客于小腸，小腸不得成聚，故后泄腹痛矣?！薄端貑枴ぬ庩柮髡摗吩?“飲食不節(jié)，起居不時，陰受之……陰受之則入五臟……下為泄，久為腸辟?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩弧吧訇幹畡佟?jié)M痛溏泄，傳為赤沃?！薄峨y經(jīng)·五十七難》曰:“小腸匯者，溲而便膿血，少腹痛;大瘕泄者，里急后重，數(shù)至圊而不能便，痙中痛?！薄秱s病論》中瀉痢并存，統(tǒng)稱為“下利”，如“下利已差，至其年、月、日、時復(fù)發(fā)者，以病不盡故也，當(dāng)下之?！边@段描述突出了本病發(fā)作與休止交替出現(xiàn)的特點，即后世的“休息痢”。《備急千金要方》中稱之為“滯下”，是指排便有膿血黏液，澀滯難下之意。然而在緩解期(病后恢復(fù)期)或初起隱匿的潛伏期沒有膿血便時，又與“泄瀉”或“久瀉”相關(guān)。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病多因外感時邪、飲食不節(jié)(潔)、情志內(nèi)傷、素體脾腎不足所致，基本病理因素有濕熱、氣滯、痰濁、血瘀等。病位在大腸，與脾、肝、腎、肺諸臟均有關(guān)聯(lián)。溫?zé)崽N腸、氣滯絡(luò)瘀為基本病機(jī)，脾虛失健為主要發(fā)病基礎(chǔ)，飲食不調(diào)和情志內(nèi)傷是主要發(fā)病誘因。本病多為本虛標(biāo)實之證，活動期以標(biāo)實為主，主要為濕熱蘊腸，氣血不調(diào);緩解期屬本虛標(biāo)實，主要為正虛邪戀，運化失健，且本虛多為脾虛?？傮w歸納，病機(jī)有如下4型。

1．1 病邪初實，溫?zé)崽N結(jié)腸腑 《景岳全書·泄瀉》曰:“泄瀉……或為飲食所傷，或為時邪所犯……因食生冷寒滯者?！逼鸩〕跗冢蛲飧袧裥埃蛞蝻嬍巢还?jié)，以致濕熱蘊結(jié)大腸，腸道氣機(jī)不暢，傳化失常，或濕熱灼腸道，熱盛肉腐，脂絡(luò)受損，絡(luò)破血溢，故腹痛腹瀉，里急后重，肛門灼熱，甚則便下黏液膿血，舌紅體胖苔黃膩，脈滑數(shù)。此階段以邪實為主，表現(xiàn)為實熱證，以急性發(fā)作者多見。

1．2 虛實錯雜，脾虛濕邪內(nèi)戀 失治誤治，病情遷延日久，反復(fù)發(fā)作，傷氣耗血，正虛邪戀，形成虛實夾雜證。其虛為脾虛血虧;實為濕熱留戀，腸絡(luò)瘀阻。臨床上表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性腹痛腹瀉，腸鳴，便下黏液膿血，時輕時重，每因勞累、情志不遂或進(jìn)食辛辣刺激之生、不潔食物而誘發(fā)或加重，伴倦怠乏力，腹脹納呆，面色萎黃，舌淡胖苔白膩，脈沉滑(細(xì))。此階段與古人所謂休息痢癥狀相似，且癥情頑固纏綿，多見于潰瘍性結(jié)腸炎慢性復(fù)發(fā)型病人。

1．3 木郁乘土，久病憂慮多見 病程日久，反復(fù)纏綿難愈，情志不遂，憂思郁怒，或素體性情急躁或悲憂，易致肝失調(diào)達(dá)，氣機(jī)郁滯，橫逆乘脾，失其健運，故可見腹痛絞急難忍，排便時加重，或腹痛即瀉，焦慮不安，或寐差，伴胸脅脹悶，噯氣食少，舌淡紅，脈弦。此型病人伴有明顯的精神情志因素。

1．4 病久傷正，氣血俱虧，腸絡(luò)瘀滯 病證日久不愈，或年老體弱、失治或治不徹底，則正氣大傷，化源不足，脾腎氣血俱虧，脾氣下陷，腎陽虛衰，《景岳全書》指出:“腎為胃關(guān)，開竅于二陰，所以二便之開閉，皆腎臟之所主，今腎中陽氣不足，則命門火……陰氣盛極之時，則令人洞泄不止也?！蹦I虛不能溫煦脾土，致陰寒內(nèi)生，下關(guān)不固，清濁不分，水谷混雜而下，故滑泄不止，晨起腸鳴即泄，便下如水，便血色淡，伴面白神疲，四肢不溫，腰酸怕冷，舌淡苔白，脈沉細(xì)弱。且脾腎虛虧與濕盛互為因果，相互影響?；虿【萌虢j(luò)，濕熱、氣虛、氣滯、寒凝等壅滯腸絡(luò)，與氣血相互搏結(jié)，氣血凝滯，血敗肉腐，內(nèi)潰成瘍，故見膿血便，腹痛痛處固定不移，舌質(zhì)紫黯或有瘀斑、瘀點等癥。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)結(jié)腸鏡檢查，局部腸黏膜紫黯，粗糙顆粒感，血管網(wǎng)模糊，或多發(fā)息肉等鏡下征象。此證見于潰瘍性結(jié)腸炎嚴(yán)重持續(xù)型的患者。纏綿難愈。

2 辨證論治

古時因無潰瘍性結(jié)腸炎的病名，故均針對其不同主癥進(jìn)行治療?；蛱搫t補(bǔ)之，或?qū)崉t瀉之。《醫(yī)宗必讀·泄瀉》曰:“脾虛當(dāng)補(bǔ)，只宜溫補(bǔ)，只宜溫補(bǔ)運補(bǔ)為原則，執(zhí)健脾助運除濕法?！薄夺t(yī)宗金鑒刪補(bǔ)名醫(yī)方論》曰:“欲暖脾胃之陽，必先溫命門之火?！薄渡蚴献鹕健吩?“大抵痢之瘍根，皆由濕蒸熱壅，以至氣血凝滯，漸至腸胃之病?！睆堝a純曰:“痢之熱毒侵入腸中肌膚，久至腐，亦猶火傷人肌膚至潰爛也……不可但以痢治，宜半從瘡治。”目前本病尚無完全統(tǒng)一的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)，在臨床上各醫(yī)家也分型不一。參照當(dāng)前常見脾胃病中醫(yī)診療共識意見證候分類可見6型:大腸濕熱證;脾虛濕蘊證;寒熱錯雜證;肝郁脾虛證;脾腎陽虛證;陰血虧虛證。

張師認(rèn)為臨證常見有如下4型:(1)腸道濕熱證，主要癥狀見腹痛腹瀉，便下黏液濃血，里急后重，肛門灼熱，口干口苦，舌質(zhì)紅苔黃膩，脈滑數(shù)。治法當(dāng)清熱化濕，調(diào)氣行血。主方以芍藥湯加減化裁。(2)脾虛夾濕證，主要癥狀見大便稀溏不成形，便下白色黏液，腹部隱痛，脘腹脹滿，食少納差，神疲乏力，肢體倦怠，舌質(zhì)淡紅、舌體胖大邊有齒痕、苔白膩，脈細(xì)弱或細(xì)滑。治法當(dāng)健脾益氣，化濕助運。主方以參苓白術(shù)散加減化裁。(3)肝郁脾虛證，主要癥狀有腹痛即瀉，瀉后痛減，每因情志或飲食、氣候等因素誘發(fā)大便次數(shù)增多，便下白色黏液，腸鳴，平時多見大便稀溏黏液便，無明顯膿血，情志抑郁或焦慮不安，食少腹脹，舌質(zhì)淡紅苔薄白，脈弦細(xì)(滑)。治法當(dāng)疏肝理氣，健脾滲濕。主方以痛瀉要方合七味白術(shù)散加減化裁。(4)肝脾不和證，主要癥狀見腹痛固定，腹脹，大便干結(jié)，量少，夾有黃色黏液(血)便，里急后重，腸鳴，夜間口干，晨起口苦明顯，納少，情緒欠佳。舌質(zhì)紅、邊有瘀點瘀班、舌下靜脈增粗、苔薄黃，脈弦細(xì)或澀。治法當(dāng)調(diào)和肝脾，化瘀止痛。主方以痛瀉要方合四逆散、金鈴子散加減化裁。所見以上任一證型均需加上白及、黃連、六月霜清熱解毒、斂瘡生肌，根據(jù)病人個體情況配合田七粉修復(fù)潰瘍面。

3 典型病例

例1:王某，男，39歲，2011年6月初診。主訴:反復(fù)膿血便1年?；颊?年前出現(xiàn)膿血便，在某大學(xué)第一附屬醫(yī)院腸鏡檢查示潰瘍性結(jié)腸炎，服用美沙拉嗪治療癥狀緩解，停藥即復(fù)發(fā)。且癥狀加重，每天出現(xiàn)膿血便，次數(shù)約5－6次。就診癥見:膿血便，腹痛，里急后重，肛門灼熱，口干苦，納食不振，心煩，舌質(zhì)紅苔黃膩，脈滑數(shù)。證屬腸道濕熱，治以清熱解毒止痢，調(diào)氣行血。處方:赤、白芍各15 g，檳榔10 g，大黃 6 g，黃芩 10 g，黃連 6 g，當(dāng)歸 6 g，肉桂 2 g，炙甘草6 g，木香6 g，白及20 g，六月霜15 g，白頭翁15 g，枳殼 15 g，谷，麥芽各 20 g，田七粉(沖服)3 g。每日1劑，水煎服。服藥7劑后，諸癥減輕。繼服前藥14劑，大便日1次，成形，無明顯黏液膿血，無里急后重，納食正常。為鞏固療效，患者堅持服藥半年，大便成形無膿血，痊愈。后隨訪半年，未再復(fù)發(fā)。此例病例患者素體陽盛，因飲食不節(jié)導(dǎo)致腸道濕熱，下痢膿血，服藥后將濕熱積滯除盡，則諸癥消，大便正常。

例2:藺某，女，56歲，2011年9月初診。主訴:反復(fù)黏液樣便3年余?；颊?年前出現(xiàn)黏液樣便，經(jīng)多家醫(yī)院診斷為潰瘍性結(jié)腸炎，斷續(xù)西藥治療，病情時好時壞。就診癥見:黏液樣便4－5次/日，無膿血，腹部隱痛，腸鳴，每因情志不暢或飲食不慎或氣候驟變即復(fù)發(fā)或癥狀加重。平素性情憂慮，食少噯氣，喜嘆息，大便稀溏不成形，神疲肢倦，舌質(zhì)淡紅、舌體胖大邊有齒痕、苔白膩，脈細(xì)滑。證屬肝郁脾虛證，治以疏肝理氣解郁，健脾祛濕。處方:炒白術(shù)10 g，炒白芍 15 g，防風(fēng) 10 g，陳皮 10 g，黨參 15 g，茯苓15 g，炙甘草6 g，木香6 g，葛根15 g，藿香10 g，白及20 g，黃連 6 g，六月霜 15 g，枳殼15 g，谷、麥芽各20 g，田七粉(沖服)3 g。每日1劑，水煎服。服藥7劑后，患者癥狀明顯減輕。繼服前藥7劑，患者大便未見黏液，仍不成形，每日1次。自覺神疲乏力，肢體倦怠，納食不振，舌質(zhì)淡紅、舌體胖大邊有齒痕、苔薄白，脈細(xì)弱。調(diào)整處方以參苓白術(shù)散加減健脾益氣，化濕助運。處方:黨參15 g，茯苓15 g，炒白術(shù)10 g，炒扁豆10 g，陳皮10 g，蓮子7枚，炙甘草6 g，淮山藥 15 g，砂仁(后下)6 g，薏苡仁 20 g，蘇梗 10 g，白及 20 g，黃連 6 g，六月霜 15 g，枳殼15 g，谷、麥芽各20 g，田七粉(沖服)3 g。水煎服日1劑。服藥7劑后，訴精神較前改善，大便逐漸成形。繼服上藥21劑，大便正常，精神佳，痊愈。囑患者服用參苓白術(shù)顆粒調(diào)理善后，后隨訪未復(fù)發(fā)。此例病例患者素體脾胃虛弱，運化失健，加上后天調(diào)攝失宜，氣血不調(diào)，腸絡(luò)阻滯，則便下黏液，服藥健脾化濕，兼清腸熱，則諸癥消，大便正常。

4 結(jié)語

潰瘍性結(jié)腸炎大多病程纏綿，反復(fù)發(fā)作，需注意防治結(jié)合。避免各類誘發(fā)因素，本病為腸道疾病，治療期間應(yīng)以清淡少渣飲食為主。忌食生冷、油膩、辛辣、硬粘、腥膻發(fā)物等難消化和刺激性食物。同時在生活中適寒溫;工作中勞逸結(jié)合;精神上保持情緒穩(wěn)定，樂觀開朗，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。因患者病久多有不同程度的心理負(fù)擔(dān)，在治療過程中，需十分注意與患者的溝通，同時，對于急性期的病人如能內(nèi)治與外治協(xié)同治療，縮短病程，對于預(yù)后更好。

［1］張聲生．潰瘍性結(jié)腸炎中醫(yī)診療共識意見［J］．中華中醫(yī)藥雜志(原中國醫(yī)藥學(xué)報)，2010;6(25)，891 －895．