★付小剛 蔣曉琳 指導(dǎo)：鄒衛(wèi)兵（江西省新余市人民醫(yī)院 新余 338000）

頭痛是臨床上十分常見的內(nèi)科疾病，本病在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中既可以成為內(nèi)、外、婦、兒、神經(jīng)、五官科中某個病的一個臨床表現(xiàn)，也可以在神經(jīng)內(nèi)科中成為獨立的一個病種。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病多因外感六淫、內(nèi)傷雜病引起。外感中多以風(fēng)寒濕三者為主，治療以祛風(fēng)寒濕為主，治療上比較容易；內(nèi)傷頭痛病程復(fù)雜，經(jīng)久難愈，治療頗為棘手，給臨床醫(yī)生帶來很大的困擾。鄒衛(wèi)兵教授經(jīng)過多年的臨床實踐，重視從肝論治本病，并取得較好的療效?，F(xiàn)簡介如下。

1 辨證分型

頭為諸陽之會，神之府，清靈之竅，又稱髓海。葉天士指出：頭為諸陽之會，與厥陰肝脈會于巔。諸陰寒邪不能上逆，惟陽氣窒塞，濁邪得以上居，厥陰風(fēng)火，乃能逆上作痛。闡述了肝經(jīng)致病的病機。鄒師臨證常分為寒滯肝經(jīng)型、肝陽上亢型、肝血虛型、肝火熾熱型、肝腎陰虛型等5型。治法上以暖肝溫胃，平肝潛陽，養(yǎng)血平肝，清肝瀉火，肝腎同補等方法，并結(jié)合活血化瘀、通絡(luò)止痛。

1.1 寒滯肝經(jīng)型

本型多見于內(nèi)外寒邪凝滯肝經(jīng)：外寒侵襲，易入經(jīng)絡(luò)，若風(fēng)邪挾寒入侵頭痛，厥陰經(jīng)首先受之，出現(xiàn)風(fēng)寒頭痛，部位在巔頂；寒自內(nèi)生，寒凝肝脈，肝經(jīng)經(jīng)氣不利，氣血不暢，不通則痛，可致肝寒頭痛。臨床上多見于巔頂冷痛，得溫則減，遇寒痛增，惡寒肢冷，舌淡、苔白潤，脈沉緊或弦緊?！秱摗返?79條原文曰：“干嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之。”吳茱萸湯治療肝陽不足脾胃虛寒，寒飲內(nèi)生，陽傷而陰無以制約，濁陰之氣循經(jīng)上犯厥陰經(jīng)脈所致之巔頂頭痛。方中吳茱萸辛開苦降，振奮肝陽，其入肝經(jīng)，可以散寒止痛，助陽止瀉；生姜溫胃化飲；人參、大棗益氣扶正，諸藥配伍，共奏暖肝溫胃化飲之效。本型以寒飲內(nèi)生所致的頭痛，肝陽不振是根本，治療當(dāng)以暖肝溫胃化飲為主。如有外寒，可加荊芥、防風(fēng)、川芎、柴胡、藁本、白芷等。

1.2 肝陽上亢型

本型臨床上多見頭部脹痛，多為兩側(cè)為主，伴有頭暈?zāi)垦?，心煩易怒，發(fā)怒時加劇，面紅目赤，口苦脅痛，失眠多夢，舌質(zhì)紅、苔黃，脈弦。多屬于肝腎陰虛，陰不制陽，肝陽上亢，化風(fēng)化熱，上擾清竅，肝陽亢于上為標(biāo)，肝腎之陰虧于下為本?！额愖C治裁》曰：“肝陽上冒，震動髓海而致頭痛?！敝我云礁螡撽?，清熱活血，補益肝腎。方用天麻鉤藤飲加減。如頭痛劇烈，口苦目赤可加用羚羊角、珍珠母、牡蠣、龜板以平肝潛陽熄風(fēng)。蟲類藥如蜈蚣、全蝎、地龍以搜風(fēng)止痛。

1.3 肝血虛型

本型見于經(jīng)期女性，臨床上多以頭部隱隱作痛，纏綿不休，以勞累后加重，伴有面色蒼白，頭暈失眠多夢，視力減退，肢麻手顫。肝藏血，肝血不足，無以濡養(yǎng)清竅，腦失所養(yǎng)，不榮則痛。女子以血為本，氣有余而血不足，肝血不足，不能上榮于頭，出現(xiàn)頭痛。治以滋陰養(yǎng)血。方選以加味四物湯為基礎(chǔ)，此方在四物湯的基礎(chǔ)上加入引經(jīng)藥如蔓荊子、黃芩、菊花。如氣虛加黃芪、黨參。睡眠欠佳加酸棗仁、柏子仁、夜交藤。

1.4 肝火熾熱型

本型多因情志不遂，肝郁化火，或因火熱之邪內(nèi)侵，或他臟火熱累及于肝，以致肝經(jīng)氣火上逆頭部。氣有余便是火，火性炎上，熱盛風(fēng)動，風(fēng)火相煽，火隨氣竄，燔灼肝經(jīng)，攻心犯腦，沖撞腦府，惹致頭痛?！端貑?至真要大論》曰：“諸逆沖上，皆屬于火?！薄杜R證指南醫(yī)案》曰：“郁則氣滯，氣滯則化熱，火性炎上，火邪上擾清宮之竅而致頭痛。”病機為火熱熾盛，內(nèi)擾于肝，氣火上逆頭部。臨床上以頭部脹痛劇烈，痛如刀劈，面紅目赤，口苦口干，耳鳴如潮，甚或突發(fā)耳聾，失眠，小便短黃，大便秘結(jié)，舌紅苔黃。病由肝火引起，治療必用清肝瀉火之藥，降其炎上之火，平其上沖之氣血，以使氣血和平，則頭痛自止。以平肝熄風(fēng)、清熱止痛為法。方選羚羊鉤藤湯合龍膽瀉肝湯。火熱較盛者加黃芩、石膏、大黃、菊花為入肝經(jīng)清肝瀉火之品，疼痛劇者加蜈蚣、僵蠶。

1.5 肝腎陰虛型

本型多由于久病失調(diào)，陰液虧虛；或溫?zé)岵【?，津液被劫；?dǎo)致肝腎陰液虧虛，虛熱內(nèi)擾，水不涵木，肝陽升動則頭痛。陰液既傷，肝經(jīng)失養(yǎng)，腦絡(luò)失榮，腦竅失充，引起頭痛。疼痛性質(zhì)亦呈隱痛綿綿或空痛。舌紅、苔少，脈細數(shù)。陰虛為害，肝體受損。治療當(dāng)以滋補肝腎，通絡(luò)止痛為法。方選杞菊地黃丸合二至丸。酌加延胡索、細辛、白芷止痛；酸棗仁、遠志、夜交藤安神；何首烏、天麻、地龍、蔓荊子以熄風(fēng)止痛。

以上僅為從肝論治頭痛的一般證型，臨證應(yīng)靈活運用。鄒師臨證時在以上證型中善于運用蟲蟻走竄之品以搜剔血絡(luò)止痛，宣通陽氣，達到事半功倍之效。他指出頭痛須用川芎，如不愈，再加各引經(jīng)藥如太陽用羌活、陽明用白芷、少陽用柴胡、太陰用蒼術(shù)、厥陰用吳茱萸、少陰用細辛等，則療效更明顯。特別是川芎，善行血中之風(fēng)，祛血中之風(fēng)，上達巔頂，下行血海，走而不守，并能散少陽之風(fēng)，內(nèi)行肝膽，外散風(fēng)邪，辛香走竄，為治頭痛之要藥。

2 驗案舉隅

案1.王某，女，49歲。2009年11月18日初診。主訴：持續(xù)頭痛2年多，再發(fā)2天。患者于2年前無明顯誘因出現(xiàn)頭痛，以前額部為著。經(jīng)常用止痛藥后有所緩解，本次加量后效果欠佳，考慮西藥的副作用大且療效不佳，求治于中醫(yī)。癥見：前額疼痛，伴有頭暈?zāi)垦?，心煩易怒，情緒激動時加劇，面紅目赤，口苦脅痛，失眠多夢，口干，口苦，兩目干澀。查：頭顱MRI片示未見異常。有高血壓病史（口服依那普利片10mg，每日2次，血壓：115／70mmHg）。舌質(zhì)偏紅、苔黃，脈弦。辨證屬肝陽上亢，肝火偏盛之頭痛。治以平肝潛陽、清熱活血、通絡(luò)止痛之法。方用天麻鉤藤飲加減：天麻20g，鉤藤（后下）20g，石決明30g，杜仲15g，川牛膝15g，桑寄生20g，白芍30g，梔子 10g，黃芩 10g，白僵蠶 10g，夏枯草l5g，郁金10g，延胡索10g，夜交藤30g，益母草30g，全蝎6g，合歡皮20，丹參15g，生甘草6g。7劑，水煎服。11月26日二診：藥后自覺頭痛減輕，仍失眠多夢，血壓高時面紅目赤，舌紅偏黯、苔黃，脈弦。原方加酸棗仁20g、珍珠母30g，繼服7劑。12月3日三診時，已無明顯頭痛感，仍失眠，且近日勞累后出現(xiàn)心慌，胸悶，氣短，舌紅、苔白，脈弦。擬養(yǎng)肝安神之法。原方減杜仲、延胡索、夏枯草、合歡皮，合酸棗仁湯，連服15劑，頭痛癥狀消失，睡眠尚可，舌紅、苔白，脈弦。繼服7劑基本痊愈。本病發(fā)病時出現(xiàn)肝陽上亢，治療時巧用天麻鉤藤飲平肝潛陽，加入白僵蠶、全蝎以通絡(luò)止痛，達到治愈之效。老年人常出現(xiàn)肝陽上亢之型，以脾氣煩躁，面紅目赤為主要臨床表現(xiàn)，多有高血壓史，治療上以天麻鉤藤飲平肝潛陽、通絡(luò)止痛，方中天麻、鉤藤、生石決明平肝熄風(fēng)潛陽為主藥；梔子、黃芩清肝熱瀉相火；桑寄生、杜仲、夜交藤等配伍牛膝引藥下行，共奏鎮(zhèn)滋肝補腎、肝潛陽陽之功，且有強健筋骨之效；夜交藤寧心安神定志；益母草活血利水通絡(luò)，入心、肝二經(jīng)，配伍牛膝既可引血下行，又可使火熱之邪從尿道而出。后期配合酸棗仁湯養(yǎng)肝血安神。先清肝，后養(yǎng)肝，值得借鑒！

案2.劉某，女，33歲。頭痛，頭皮麻木不適3年，加重2個月。以巔頂疼痛為主，期間口服正天丸、去痛片、頭痛寧膠囊后緩解，本次口服上述藥后癥狀加重，出現(xiàn)得熱痛減，遇冷加重。伴惡心，干嘔。舌淡紅、苔白滑，脈弦細。遂投吳茱萸湯加藁本、川芎、白芷、蜈蚣。7劑后疼痛大減。而頭皮麻木仍在。原方基礎(chǔ)上加天麻15g，續(xù)進7劑而愈。本病屬于肝陽不足脾胃虛寒，寒飲內(nèi)生，上擾足厥陰肝經(jīng)而出現(xiàn)巔頂頭痛。治用吳茱萸湯以暖肝和胃。此型多見于女性患者，以肝寒為病機，進而有脾胃虛寒之癥如干嘔、腹痛，本方中加入引經(jīng)藥藁本。又因久病入絡(luò)，故用蜈蚣以搜風(fēng)通絡(luò)止痛。癥狀緩解后加天麻，取其性辛、溫，以鎮(zhèn)痛、補虛，平肝息風(fēng)的功效，頭痛自止。

總之，中醫(yī)藥治療頭痛的方法十分豐富，且靈活多變。本文是鄒衛(wèi)兵教授從肝論治頭痛的經(jīng)驗。由于辨證準(zhǔn)確，治法靈活，故獲效頗彰。