★韓文均（上海市第七人民醫(yī)院傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)科 上海 200137）

《醫(yī)法圓通》為中醫(yī)界火神派開(kāi)山之作，其作者為清代著名醫(yī)家鄭欽安，該書(shū)詳述了各種臨床常見(jiàn)病證之病因病機(jī)、治則治法，強(qiáng)調(diào)外感當(dāng)以六經(jīng)為提綱，內(nèi)傷應(yīng)從陰陽(yáng)論治。本文通過(guò)對(duì)該書(shū)中臨床常見(jiàn)疾病-頭痛的仔細(xì)研讀，總結(jié)出其治療頭痛的經(jīng)驗(yàn)，共饗同道，以供臨床參考。

1 病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

1.1 外感

鄭氏認(rèn)為，外感六淫均會(huì)引起頭痛，言之“頭痛從外而入者，風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火六客之邪干之也?！逼渲校L(fēng)為百病之長(zhǎng)，“高巔之上，唯風(fēng)可到”，擾動(dòng)清陽(yáng)，故見(jiàn)頭痛；寒主收引，頭痛較為劇烈；暑邪為夏季火熱之邪，多夾濕共同致病，濕性重濁粘滯，故可見(jiàn)頭痛如裹、頭部沉重、昏昏欲睡等。

1.2 內(nèi)傷

鄭氏認(rèn)為，內(nèi)傷致病的根本病因來(lái)源于兩個(gè)方面：一為外邪不解，傳之于里，即鄭氏所言“外邪干于三陽(yáng)，俱以表稱(chēng)；干于三陰，俱以里論”、“三陽(yáng)之外邪不解，則必傳于三陰?！逼涠槠咔檫^(guò)度，久病而致陽(yáng)虛、陰虛的內(nèi)傷。此類(lèi)頭痛，無(wú)外感癥狀，且其頭痛癥狀多兼有頭眩、昏暈。

鄭氏認(rèn)為，七情內(nèi)傷以及久病，傷及陰陽(yáng)導(dǎo)致頭暈頭痛。其言陽(yáng)虛者頗多，陽(yáng)虛日久，不能鎮(zhèn)納濁陰，陰氣上騰，故臨證有見(jiàn)頭痛如裂如劈，有的好像泰山壓頂?shù)母杏X(jué)，還有的患者感覺(jué)繩索緊捆頭部；如果癥情嚴(yán)重者，陽(yáng)氣外脫于上，臨證可見(jiàn)患者氣喘、唇舌青黑、口渴喜滾燙之飲水。

若內(nèi)傷傷及陰分，則患者自覺(jué)火邪上沖，臨證可見(jiàn)心煩、咽干、小便赤、喜飲冷。若陰虛至極，則臨床反而可見(jiàn)其人安靜、不喜冷飲、咽不干、便不赤、心不煩，但見(jiàn)唇舌青黑，這是脫證危候的表現(xiàn)。

2 論治特色

2.1 外感六淫從三陽(yáng)論治

風(fēng)寒暑濕燥火，從外而感，傷及三陽(yáng)，從仲景六經(jīng)之三陽(yáng)論治，分別為太陽(yáng)頭痛、陽(yáng)明頭痛、少陽(yáng)頭痛。

太陽(yáng)頭痛，可見(jiàn)頭痛、脈浮、項(xiàng)強(qiáng)、發(fā)熱、惡寒、惡風(fēng)等癥狀。若自汗惡風(fēng)，治宜疏風(fēng)散寒，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)；擬桂枝湯加減。若惡寒無(wú)汗，則治以疏風(fēng)散寒、發(fā)汗解表；擬麻黃湯加減。陽(yáng)明頭痛，癥見(jiàn)額前頭痛為主，眉棱、眼眶脹痛，兼有發(fā)熱。治宜清熱止痛，擬仲景葛根湯加減。少陽(yáng)頭痛，癥見(jiàn)頭部?jī)蓚?cè)疼痛為主，伴有寒熱往來(lái)、目眩、口苦。治宜和解少陽(yáng)，擬小柴胡湯加減。

2.2 外邪入里所致內(nèi)傷頭痛從三陰論治

鄭氏認(rèn)為，三陽(yáng)之外邪不解，必當(dāng)傳于三陰。此時(shí)，當(dāng)從三陰論治頭痛。若傳于太陰，則因太陰脾土主濕，邪從濕化，濕氣上蒸，故頭痛，伴有頭重如裹，四肢酸疼而冰涼，腹?jié)M、嘔吐、納差等癥狀，治宜溫中除濕，方擬理中湯加減。如邪氣未解，繼續(xù)傳入少陰，則易發(fā)生兩種相反的結(jié)局，因邪在少陰，可從寒化也可從熱化。若邪從火化為熱邪，熱氣上蒸，可見(jiàn)頭痛伴有咽干、小便短赤、少氣懶言、肌膚干燥。治宜養(yǎng)陰?kù)钚?，方擬雞子黃連湯加減，取其潤(rùn)燥救陰之內(nèi)涵。若邪從寒化而成陰邪，此時(shí)可見(jiàn)頭痛，伴有身重、但欲寐、懶言、咽干而不口渴，脈微欲絕。治宜溫經(jīng)散寒止痛，方擬麻黃附子細(xì)辛湯加減。其三，邪氣未解深入厥陰所致頭痛。厥陰主風(fēng)木，邪氣易從風(fēng)而化，故此類(lèi)頭痛多以巔頂疼痛為主；加之厥陰為至陰之所，邪氣入侵到此層面，從陰而化者居多，故臨證可多見(jiàn)患者伴有干嘔、吐涎、爪甲口唇青紫，肢冷腹痛。治宜溫肝降逆，方擬吳茱萸四逆湯加減。

2.3 七情、久病所致內(nèi)傷頭痛從陰陽(yáng)論治

鄭氏認(rèn)為，內(nèi)傷日久，七情過(guò)度均可導(dǎo)致陰陽(yáng)失調(diào)而頭痛，但此類(lèi)頭痛以頭痛、眩暈為主要臨床表現(xiàn)。若七情久病導(dǎo)致陽(yáng)氣虧虛，則陽(yáng)氣不能鎮(zhèn)納濁陰，陰氣上騰，臨床可見(jiàn)頭痛如裂如劈，有如泰山壓頂，繩索緊捆，伴有氣喘、唇舌青黑、渴飲滾燙，此屬陽(yáng)氣脫于上，這是危險(xiǎn)癥候。治宜回陽(yáng)救逆，方如大劑白通湯、四逆湯之類(lèi)。

若內(nèi)傷七情、久病所致陰虛頭痛，臨證可見(jiàn)邪火上沖而致心煩、咽干、便赤、飲冷，自覺(jué)有火熱感從腳底而上，從兩腰而上，從肚臍下而上，頭痛無(wú)定時(shí)，治宜扶陰為主，方擬六味地黃湯為主。

3 隨癥論治

在該書(shū)中，作者提到了除上述論治提綱外，尚需臨證隨癥加減。如癥見(jiàn)雷鳴頭痛，則為邪氣夾肝火上聚于頭頂所致，宜清震湯加減治療；若癥見(jiàn)頭響不停，乃肝氣郁結(jié)，化火上沖，治以小柴胡湯加丹皮、梔子等；若頭痛伴有搖動(dòng)不止，則為風(fēng)邪浸淫入內(nèi)，宜養(yǎng)血祛風(fēng)，方擬養(yǎng)血湯；若癥見(jiàn)頭痛伴有頭重者，乃時(shí)期上蒸所致，可予以祛風(fēng)散濕湯；臨證還可見(jiàn)宿食所致頭痛，此類(lèi)頭痛臨證見(jiàn)有飯后疼痛加劇，飯前頭痛不明顯，此乃胃中濁氣上蒸，治宜健脾理氣消食。

4 注意事項(xiàng)

鄭氏在《醫(yī)法圓通》除了論述治療頭痛的理法方藥外，同時(shí)，還重點(diǎn)提到了論治本病的注意事項(xiàng)。首先治療本病需未病先防，既病防變。其言：“邪在三陽(yáng)，法宜升解，不使入內(nèi)為要；邪在三陰，法宜溫固，由內(nèi)而釋?zhuān)皇箓頌橄??！背浞终f(shuō)明了鄭氏的治未病觀念。其二，治療需靈活變通。其舉例說(shuō)明，內(nèi)傷所致陰虛頭痛，若病人自居火熱感自下而上時(shí)，癥見(jiàn)患者安靜、不喜冷飲、咽不干、便不赤、心不煩、唇舌青紫，此時(shí)不宜滋陰，此乃陰氣上騰，宜辛甘化陽(yáng)為法。說(shuō)明鄭氏在論治頭痛中，不照搬理論，從臨床實(shí)際出發(fā)，靈活變動(dòng)。其三，臨證需準(zhǔn)確辨證。鄭氏言到，不能一見(jiàn)頭痛，不按陰陽(yáng)，不辨內(nèi)外，皆以風(fēng)論之，用藥全為川芎、白芷、荊芥、蔓荊子、藁本、羌活等等。此類(lèi)藥為去三陽(yáng)表分之風(fēng)，若用以治療三陰頭痛或內(nèi)傷頭痛，則不能取得分毫療效。