陳秀嬋，楊宇勤（貴州航天醫(yī)院，貴州 遵義 563003）

由于周圍型肺癌的影像特征不明顯，容易導(dǎo)致誤診的發(fā)生，而對周圍型肺癌確診的關(guān)鍵在于行術(shù)者的影像水平、標(biāo)本采取方式、病理醫(yī)師水平等，其診斷結(jié)果往往會(huì)影響到患者能否取得理想的治療方案[1]。目前臨床采取病理方法有CT引導(dǎo)肺穿刺、周圍型肺癌脫落細(xì)胞學(xué)等，但是通過分析比較，CT引導(dǎo)肺穿刺能快速準(zhǔn)確地確診，而其他方式對部分特殊病例仍不能明確診斷，所以CT引導(dǎo)肺穿刺術(shù)是治療周圍型肺癌理想之選[2]。對我院采用CT引導(dǎo)肺穿刺活檢術(shù)已確診周圍型肺癌患者的臨床資料進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：隨機(jī)選取我院2007年～2012年間收治的周圍型肺癌患者680例進(jìn)行臨床分析，男549例，女131例，臨床表現(xiàn)有：咳嗽、胸痛、痰中有血、聲音嘶啞，呼吸不暢、發(fā)熱、盜汗等，術(shù)前均行胸部CT、脫落細(xì)胞學(xué)等檢查結(jié)果疑似為周圍型肺癌，但無法提出確診依據(jù)。患者病灶大部分位于肺野中外帶，患者均無術(shù)前禁忌證。

1.2 穿刺活檢方法：穿刺前準(zhǔn)備CT斷層掃描，3.5 MHz凸陣探頭及配套的穿刺架，自動(dòng)活檢槍，16 G穿刺切割針。根據(jù)病灶位置選取合適的體位，穿刺前仔細(xì)觀察患者的影像資料了解患者病灶位置、腫塊大小，讓患者以合適的體位進(jìn)行病灶CT薄層掃描，同時(shí)放置金屬體表標(biāo)記物，掃描時(shí)要保持病灶與金屬標(biāo)記物保持在同一水平，選擇病灶最佳取樣靶點(diǎn)，穿刺點(diǎn)需避開血管、骨骼、肺葉間等部位，選定穿刺點(diǎn)后，按穿刺術(shù)常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)以2%利多卡因局部麻醉，按照標(biāo)注的穿刺點(diǎn)先用穿刺針從胸壁至肺部以預(yù)定深度進(jìn)針，在穿刺針穿過胸膜時(shí)，提醒患者屏氣，快速將穿刺針刺至病灶邊緣，立刻用CT掃描觀察針尖與病灶位置，如深度和角度與病灶位置偏移過大需將針尖位置進(jìn)行必要的調(diào)整，隨即設(shè)置活檢槍彈射深度將其推出，后拔出穿刺針，于針槽內(nèi)取出病灶樣本，用20%甲醛溶液將樣本組織固定送病理檢測，術(shù)后密切檢測患者各項(xiàng)指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 病理診斷結(jié)果：680例患者經(jīng)穿刺活檢均診斷為腺癌500例，小細(xì)胞未分化癌20例，肺轉(zhuǎn)移瘤34例，腺鱗混合癌70例，鱗狀上皮細(xì)胞癌56例。病例確診后，有3例患者放棄治療，8例采用手術(shù)治療，669例患者采用化療治療。周圍型肺癌以腺癌的發(fā)生率最高，應(yīng)該引起重視，本次臨床觀察對象中腺癌的發(fā)生率與相關(guān)文獻(xiàn)記載的腺癌的發(fā)生以周圍型最為多見這一結(jié)論相符。

2.2 分析患者行穿刺術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生率：680例患者行穿刺術(shù)后氣胸發(fā)生率為1.47%，表現(xiàn)為肺部積氣量少，無需做緊急處理，患者反應(yīng)于術(shù)后3 d內(nèi)消失，有咳嗽現(xiàn)象并痰中帶血的發(fā)生率為1.91%，活檢部位有疼痛感的發(fā)生率為2.35%，系正常反應(yīng)，無其他并發(fā)癥產(chǎn)生，2～4 d后疼痛感自行消失，另有5例發(fā)生胸膜反應(yīng)，采取針對性治療后，癥狀于1周內(nèi)消失。

2.3 穿刺成功率：680例患者中有675例系一次穿刺成功，余下5例中有3例因腫塊直徑過大需行第二次穿刺，另外2例是因?yàn)榈谝淮位顧z樣本采取不夠，為了提高病理診斷的正確性需行第二次穿刺，2例患者在二次穿刺后未發(fā)生任何并發(fā)癥，穿刺準(zhǔn)確率達(dá)到了100%。

3 討論

由上述資料可知，CT引導(dǎo)肺穿刺活檢術(shù)最常見的并發(fā)癥是氣胸，氣胸的發(fā)生率波動(dòng)性很大，本案例中氣胸發(fā)生率為1.47%，這與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道報(bào)道的氣胸發(fā)病率為10%～30%有一定的差異。本次臨床觀察中氣胸的產(chǎn)生原因是穿刺時(shí)針尖未達(dá)到理想位置，在調(diào)整針尖方向時(shí)，由于針尖位于胸膜時(shí)間過長劃傷胸膜引起的氣胸，因患者肺壓縮只有15%，無需做抽氣處理，兩周后復(fù)查顯示氣體自行吸收。大量的研究資料顯示，導(dǎo)致氣胸產(chǎn)生的危險(xiǎn)因素是病變與胸膜的距離過大。有專家認(rèn)為病變與距胸膜距離越遠(yuǎn)，氣胸發(fā)生率越高，發(fā)生氣胸的患者需要在胸腔留置引流管的概率也隨之越高。據(jù)國外專家Chiles C的研究資料分析，當(dāng)病灶直徑＜20 mm 時(shí)，穿刺時(shí)的氣胸發(fā)生率為58%，當(dāng)病灶直徑≥20 mm時(shí)，穿刺時(shí)氣胸的發(fā)生率為30%，原因是直徑越大的病變組織與胸膜接觸的就越大，穿刺時(shí)不需通過肺組織，少了氣體的干擾，從而降低了氣胸的發(fā)生；當(dāng)病變直徑較小那么與胸膜接觸的可能性小，穿刺針牽連到的肺部周圍組織多，從而導(dǎo)致氣胸發(fā)生率增高。如今臨床上針對這一現(xiàn)象提出了一些技術(shù)改進(jìn)措施來降低氣胸的發(fā)生，如將穿刺的位點(diǎn)改為于下部的姿勢穿刺，或者是在穿刺針退出時(shí)將生理鹽水注入針管內(nèi)等。出血也是CT引導(dǎo)肺穿刺活檢術(shù)常見的并發(fā)癥之一，導(dǎo)致出血的因素有：病變距胸膜的距離遠(yuǎn)近和病變直徑的大小也會(huì)導(dǎo)致出血機(jī)率的不同，其次因?yàn)榇┐提樰^粗，穿刺針未達(dá)到合適位置，導(dǎo)致穿刺針在肺內(nèi)反復(fù)調(diào)整方向，從而造成穿刺針在肺內(nèi)留置時(shí)間過長，加上呼吸運(yùn)動(dòng)的影響針尖劃傷肺組織，造成肺出血。本次臨床觀察對象中無一例有大出血或出血性休克的發(fā)生。經(jīng)CT引導(dǎo)肺穿刺活檢術(shù)的其他并發(fā)癥有心臟壓塞、腫瘤擴(kuò)散等，但以上并發(fā)癥的發(fā)生幾率并不高。相關(guān)文獻(xiàn)中也有記載，心臟壓塞及腫瘤播散的發(fā)生率還不到0.07%，本次臨床研究對象無一例類似并發(fā)癥發(fā)生。若在操作過程中保證患者配合良好、避免患者咳嗽，可避免上述并發(fā)癥的產(chǎn)生。

由我院收治患者的臨床數(shù)據(jù)分析得出，單純的影像學(xué)資料不足以成為周圍型肺癌病理診斷的有效佐證，只有結(jié)合CT引導(dǎo)與肺穿刺活檢這兩種手法才不失為一種安全有效的診斷方法。此法適用于胸膜病變、肺膜病變，經(jīng)支氣管鏡檢查出的肺周邊性疾病，尤其是周圍型肺癌。在一定程度上也減少了周圍型肺癌患者的死亡率。據(jù)國內(nèi)相關(guān)醫(yī)學(xué)研究結(jié)果顯示在CT引導(dǎo)下行肺穿刺活檢技術(shù)對周圍型肺癌患者的病理診斷正確率高達(dá)92%～95%，我院的臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果正與這一報(bào)道中的數(shù)據(jù)相符。然而，影響CT引導(dǎo)肺穿刺活檢技術(shù)的確診率的因素有很多，現(xiàn)將我院總結(jié)出的相關(guān)因素總結(jié)如下：①與病灶的特點(diǎn)有關(guān)，CT引導(dǎo)結(jié)合穿刺活檢這一方法若用于胸部或肺部病癥要較其他類活檢要困難。因?yàn)閷Σ≡钊訒r(shí)受內(nèi)部氣體的干擾可能會(huì)使穿刺針劃破肺組織，造成病灶顯示不清，這是最大的障礙。若病灶太小，距胸膜位置遠(yuǎn)，下肺部受呼吸影響大，給穿刺針造成定位困難，降低穿刺成功率，尤其對病灶直徑＜2 cm且離胸壁距離＞4 cm的活檢造成很大的困擾，降低活檢成功率。②活檢方式的因素，相比細(xì)針活檢而言，粗針活檢取樣更完整，不易破碎，減少患者的并發(fā)癥，有利于病理學(xué)做出正確的診斷，尤其對于已分化的鱗狀細(xì)胞癌和小細(xì)胞癌而言，可為細(xì)胞學(xué)確診率提供有力的判斷依據(jù)。另外，粗針活檢可提供完整的組織學(xué)檢驗(yàn)標(biāo)本，做組織學(xué)切片樣本的陽性率要較細(xì)針活檢獲取樣本高。相反，細(xì)針活檢獲取的標(biāo)本相對粗針要小得多，且樣本多為碎塊，細(xì)胞組織破壞明顯，使病理學(xué)確診率降低，導(dǎo)致患者出現(xiàn)并發(fā)癥者要較粗針活檢多。③在穿刺時(shí)患者若不能屏氣，有咳嗽現(xiàn)象且呼吸不順等情況出現(xiàn)，同樣會(huì)影響到穿刺定位和標(biāo)本的采取，是病理診斷的準(zhǔn)確率下降。

為提高CT引導(dǎo)肺穿刺活檢的成功率，可以從以下幾個(gè)方面著手：①行術(shù)者對患者的臨床表現(xiàn)、行術(shù)禁忌和影像資料掌握透徹是根本，穿刺前及時(shí)與患者溝通，向患者介紹手術(shù)注意事項(xiàng)，方便更透徹的了解其真實(shí)情況與需求，務(wù)求術(shù)前準(zhǔn)備工作萬無一失。②在客觀條件允許的情況下，讓患者以最舒適的體位進(jìn)行穿刺，爭取穿刺一次性成功，避免二次穿刺給患者帶來不良反應(yīng)。③要保證穿刺前麻醉效果到位，避免因麻醉不夠，患者配合不夠，需注意麻醉針的深度，否則會(huì)發(fā)生因針刺過深，傷及胸膜引發(fā)的氣胸。④若病灶直徑較大時(shí)，應(yīng)盡量采取邊緣組織，這樣可以提高標(biāo)本的陽性率，部分患者需行增強(qiáng)CT掃描的，穿刺部位應(yīng)選擇強(qiáng)化明顯的部位，避免采取到壞死組織。⑤行穿刺術(shù)的醫(yī)生應(yīng)盡量縮短穿刺的時(shí)間，如第一次穿刺針的角度和深度未達(dá)到理想位置，應(yīng)將穿刺針退至胸膜外，立刻用CT掃描觀察針尖與病灶位置，調(diào)整好方向后再穿刺，防止出血對標(biāo)本采取造成影響。

周圍型肺癌病理診斷包括腺癌、鱗狀細(xì)胞癌、大小細(xì)胞未分化癌等。取痰液行細(xì)胞學(xué)檢查雖然是目前篩查肺癌的重要手段，但陽性率不高，很難對病理確切地分型；再者該病病灶遠(yuǎn)離大型氣管，而以往用于探查的纖維支氣管鏡過粗，要想達(dá)到周圍的小支氣管的病灶有一定的難度，對肺部周圍型病不能進(jìn)行確切地診斷。所以我院對于行CT引導(dǎo)肺穿刺活檢術(shù)治療周圍型肺癌進(jìn)行了相關(guān)探討。

綜上所述，周圍型肺癌是一種惡性腫瘤病癥。早期發(fā)現(xiàn)和有效治療可提高患者的存活率，因此肺癌的早期診斷至關(guān)重要，CT作為一種無創(chuàng)性檢查方法對周圍型肺癌早期診斷具有重要的意義。經(jīng)CT引導(dǎo)的肺穿刺活檢術(shù)是一種安全準(zhǔn)確的臨床診斷方法，可為周圍型肺癌的患者的病理診斷提供有效的佐證，其在周圍型肺癌診斷中發(fā)揮的作用是無需置疑的，單純的CT掃描或胸片影像資料對病理做出準(zhǔn)確判斷的可能性不大，只有將CT檢查與穿刺活檢結(jié)合操作，才能對周圍型肺癌的確診提供有力的證據(jù)，該方法操作簡便，對患者的創(chuàng)傷小，規(guī)避了以往僅能通過手術(shù)獲取活體樣本進(jìn)行細(xì)胞組織學(xué)檢查的繁瑣，降低了患者的治療成本，在對周圍型肺癌的臨床診斷上具有較高的安全性和可操作性。

[1] 莊 軍,鞏簫音.超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢對肺周圍型腫塊的診斷價(jià)值[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2012,14(28):211.

[2] 陳 瑤,劉亞雙,孫 敏.CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢對周圍型肺癌的診斷價(jià)值[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2012,21(30):3376.