★ 魏 瑜（江蘇省中醫(yī)院 南京 210029）

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，咽喉是司飲食、行呼吸、主音聲的器官。上連口腔鼻竅，下通肺胃肝膽，既是呼吸飲食之竅道，又是諸經(jīng)絡(luò)循行和交會(huì)之處，故咽部的感覺非常靈敏。慢性咽炎為咽粘膜、粘膜下及淋巴組織的慢性炎癥。是臨床常見病、多發(fā)病。以咽部不適，發(fā)干、異物感或輕度疼痛、干咳、惡心等為主要臨床癥狀。臨床體征可見咽部充血呈暗紅色，咽后壁可見淋巴濾泡等為主要臨床表現(xiàn)[1，2]。本病在臨床中常見，病程長，癥狀容易反復(fù)發(fā)作，且多會(huì)急性發(fā)作，而反復(fù)急性發(fā)作終至慢性改變。雖不算大病，但卻實(shí)在影響生活質(zhì)量。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)往往除了在急性期抗感染治療外，而無更好之策。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為慢性咽炎屬“慢性喉痹”或“梅核氣”范疇[3]。韓樹人教授是江蘇省名中醫(yī)，從事中醫(yī)臨床工作40余年，有扎實(shí)的中醫(yī)藥理論基礎(chǔ)和豐富的醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)，確立了清潤化瘀治療慢性咽炎的治療方法，用之每獲效驗(yàn)，現(xiàn)簡介如下。

1 病因病機(jī)

1.1 外邪入侵

《內(nèi)經(jīng)》曰：“一陰一陽結(jié)，謂之喉痹。一陰者，乃手少陰君火。一陽者，乃手少陽相火?！奔毙曰蚵匝恃准毙园l(fā)作者多因外感風(fēng)寒（病久亦會(huì)化熱）、風(fēng)熱、風(fēng)燥及火熱等。上襲于咽喉，循心腎二脈并絡(luò)于喉，熱燥之邪內(nèi)結(jié)，結(jié)甚即腫脹，腫脹甚則痹。久而火熱傷陰之象將現(xiàn)，而火、熱、燥三邪長期阻滯于咽喉，耗傷陰液，煉津成痰，脈絡(luò)受阻，氣血不通，痹而成瘀，痰瘀互結(jié)，發(fā)為本病，更可見咽后壁淋巴濾泡增生。

1.2 內(nèi)傷飲食

慢性咽炎的形成與患者的飲食習(xí)慣有著非常大的關(guān)系。一般患者平素嗜食肥甘厚膩之品或辛辣刺激之物，肥甘厚膩易滋生濕熱之邪，辛辣刺激之品易釀生火熱之邪，終至胃腑積熱，日久熱上灼于咽關(guān)，耗傷機(jī)體陰液，陰液愈耗，津血愈傷，終至瘀血阻絡(luò)，咽關(guān)失養(yǎng)，發(fā)為本病。

1.3 情志失調(diào)

《靈樞·口問》曰：“夫百病之所生者，皆生于風(fēng)雨寒暑，陰陽喜怒，飲食居處?！笨梢娗橹臼侵虏〉闹匾蛩刂?。而多數(shù)慢性咽炎患者有咽喉部有異常感覺，如有梅核氣塞于咽喉，咯之不出，咽之不下?！度数S直指方》謂“梅核氣”為“七情氣郁，結(jié)成痰涎……或塞咽喉如梅核粉絮樣，咯不出，咽不下。”該類患者多或憂思哀愁，或性急易怒，或致氣機(jī)郁阻[4]，或致熱結(jié)傷陰，終可致陰傷血瘀，發(fā)為本病。

1.4 素體虧虛

慢性咽炎患者因素體不足，衛(wèi)外不固，外邪乘虛而入；或因職業(yè)關(guān)系，平時(shí)講話過度，用嗓過度，耗傷氣陰，肺腎虧虛；或因慢性咽炎反復(fù)發(fā)作，正氣難復(fù)，肺腎陰虛，虛火上炎，耗傷陰液[5]，虛火煉津?yàn)樘涤钟叙ぬ诞a(chǎn)生，而無論實(shí)熱或是虛火，病久煎熬津液，血中津液虧乏，血液遂變粘稠，流速減緩，進(jìn)而造成瘀血內(nèi)停。如此惡性循環(huán)加重了病情。

2 辨證論治

韓師遵慢性咽炎的發(fā)病原因，從外感到內(nèi)傷，抓住“火熱邪毒，耗傷陰液，肺腎陰虛，虛火煉津?yàn)樘?，病久瘀血?nèi)生，痰瘀互結(jié)”的病機(jī)演變過程及“久病入絡(luò)”理論，創(chuàng)立清潤化瘀法治療本病，但臨證選方用藥仍有差異。韓師認(rèn)為病史短，病癥輕者，清潤重于化瘀；反之，病史長，病癥重者，化瘀清潤并進(jìn)。遵唐容川論點(diǎn)：瘀則作干，瘀能致燥，津血同源，瘀則咽干的理論[6,7]，在臨證選用清潤藥多用甘寒之品，少選苦寒之味，常用：玄參、生地、麥冬、蘆根、天花粉、百合、南沙參等。韓師認(rèn)為慢性咽炎據(jù)病史的長短，病癥的輕重，選用活血化瘀的輕重亦有不同，輕者用藥可選桃仁、紅花、赤芍、當(dāng)歸等，重者取歸尾、三棱、莪術(shù)、地蟞蟲、穿山甲等。在用活血化瘀藥時(shí)，喜用“地蟞蟲、炮甲片”二藥。韓師認(rèn)為地蟞蟲其性寒、味咸，具有逐瘀、破積、通絡(luò)、消腫止痛等功效?！斗诸惒菟幮浴吩唬骸暗叵h蟲治跌打損傷，風(fēng)濕筋骨痛，消腫，吹喉癥。”而慢性咽炎者或有咽喉腫痛，或咽部如有炙臠，異物感明顯，咯之不出，吞之不下，韓師結(jié)合本病病程長的特點(diǎn)，在應(yīng)用疏肝理氣藥的同時(shí)必須加用活血化瘀藥，而地蟞蟲正是取其活血消腫止痛的功效。穿山甲亦是其常用之藥。穿山甲味咸，性微寒。具有活血散結(jié)，消癰潰堅(jiān)之功。慢性咽炎者多有咽部充血，咽后壁淋巴濾泡增生，并可見鵝卵石樣改變，故多取穿山甲散結(jié)潰堅(jiān)的功效，每每收效甚佳[8]。若有咯血、胃潰瘍、婦人經(jīng)期等出血象時(shí)，化瘀藥當(dāng)慎用！若為急性發(fā)作時(shí)，射干、金銀花當(dāng)伍入方中。而在化痰藥選擇上，則常選用貝母、蛤殼、海浮石等軟堅(jiān)化痰之品。同時(shí)因慢性咽炎患者常伴有咽部作癢，認(rèn)為與風(fēng)邪相關(guān)。咽癢可因外感風(fēng)邪伏于肺系，或因素體陰血不足，有成瘀之兆，而“瘀能致燥”，致咽干燥致癢。又因“風(fēng)為氣逆所化”，故陰虛氣機(jī)上逆化風(fēng)上擾亦可致癢。臨證在加用祛風(fēng)藥的同時(shí)，再次聯(lián)合運(yùn)用活血藥，常以防風(fēng)、蟬衣、荊芥、威靈仙、僵蠶聯(lián)合桃仁、紅花等[9，10]。李東垣曰：“桃仁，苦以泄滯血。甘以生新血，故凝血須用，又去血中之熱?！敝斓は唬骸巴`仙，其性好走，且通十二經(jīng)脈，可通經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)瘀滯，消喉痹?！眱伤幒嫌?，共奏活血、通絡(luò)、導(dǎo)滯之功。

3 典型病案

曹某，男，63歲，有“慢性咽炎病史”，2012年4月13日就診。近1個(gè)月來因受涼再加重，咽痛，咽干癢，咽部有明顯異物感，口干，納可，小便調(diào)，大便干，夜寐欠佳，舌紅苔薄白，脈細(xì)。查體：咽部充血，咽后壁見淋巴濾泡增生，扁桃體不腫大。證屬氣陰虧虛，虛火上炎，耗津灼液，瘀血內(nèi)停，咽關(guān)不利。治療當(dāng)益氣養(yǎng)陰，清潤利咽，活血化液。擬方如下：太子參15 g，麥冬15 g，生地黃15 g，玄參10 g，桔梗6 g，生甘草5 g，蟬衣6 g，淡射干6 g，紅花5 g，桃仁10 g，防風(fēng)10 g，金銀花10 g，牛蒡子10 g，赤芍10 g。7劑藥后，患者咽痛緩解，但咽部異物感，咽干無緩解，且咽部有粘痰附著，時(shí)夾有黃痰，并偶帶有血絲，心煩寐差，時(shí)夜寐1-2小時(shí)。納可，大便干，小便調(diào)。舌紅、苔薄白，脈細(xì)。查體：咽部充血，暗紅色，咽后壁見淋巴濾泡增生。證屬氣陰不足，虛火上炎，加之外感風(fēng)熱，虛火實(shí)熱并進(jìn)，煉津?yàn)樘担叼龌ソY(jié)，上擾咽關(guān)，且虛火擾心，心神失養(yǎng)。治當(dāng)清潤并進(jìn)，祛痰化瘀，寧心安神。擬方如下：南沙參15 g，麥冬15 g，玄參10 g，桑白皮10 g，天竺黃10 g，蘆根15 g，淡竹葉10 g，燈心草5 g，酸棗仁10 g，僵蠶10 g，大貝10 g，莪術(shù)10 g，地蟞蟲6 g，炮甲片6 g（先煎）。繼服14劑，病癥大減，特前來深謝。綜觀該患者前后二方，不離清潤活血法，但前者收效甚微，而后者大獲全勝，何也？案中：復(fù)診因夜寐差又加酸棗仁、燈心草等清心安神之品。韓師認(rèn)為患者年逾花甲，氣陰不足為先。加之本病反復(fù)發(fā)作，正氣難復(fù)，陰液暗耗，故滋潤當(dāng)為首；外感常為誘因，清熱亦不可少，初診因有外感因素加用防風(fēng)、金銀花等疏風(fēng)清熱亦是此意。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中多處提及：初病在經(jīng)，以經(jīng)主氣；久病入絡(luò)，絡(luò)主血。初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)。病久痛久則入血絡(luò)。此即為著名的“久病入絡(luò)”及“久痛入絡(luò)”理論。韓師在本病的辨證上，觀此患者咽部充血，且后次就診，充血處呈暗紅色，更有成瘀之象，故沿用古人學(xué)說，加重活血化瘀之品。韓師還認(rèn)為在瘀與熱共存時(shí)，因?yàn)闊崤c瘀存在著陰虛的病理變化，根據(jù)“津血同源”的理論，治療上有“養(yǎng)血可生津，保津即保血”的說法，采用養(yǎng)陰生津的方法，能針對此發(fā)揮其增水行血、消散凝聚等效應(yīng)，達(dá)到養(yǎng)陰以消除熱、瘀的治療效果。故“潤”字在治療慢性咽炎中必不可少。

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