★ 張家林 裴瑞霞(.陜西中醫(yī)學院0級碩士研究生 咸陽 7000;.陜西省西安市中醫(yī)院 西安70000)
糖尿病合并抑郁癥(Diabetic Depression)是指糖尿病發(fā)生后出現的以情緒低落、活動能力減退、思維功能遲緩為主要特征的一類情感障礙,屬于繼發(fā)性抑郁癥。據資料統(tǒng)計,糖尿病合并抑郁癥的發(fā)病率是一般人群的2-3倍,Thomas等[1]報道糖尿病人群中抑郁發(fā)生率36%?;继悄虿『鸵钟粽咧委熞缽男缘?,不利于糖尿病的治療和康復,且糖尿病與抑郁癥狀之間常相互影響,形成惡性循環(huán)。導師裴瑞霞主任醫(yī)師是全國第二批名老中醫(yī)學術經驗繼承人,師承名老中醫(yī)高上林主任。現擔任中華中醫(yī)藥學會糖尿病分會委員,陜西省中醫(yī)藥學會糖尿病分會副主任委員,陜西省中西醫(yī)結合學會第四屆內科專業(yè)委員會副主任委員等職務。裴師從事中醫(yī)及中西醫(yī)結合臨床科研教學工作近30年,積累了豐富的經驗?,F將裴師治療糖尿病合并抑郁癥的中藥組方思路與方法簡述如下。
正如《臨證指南醫(yī)案·三消》所云:“心境愁郁,內心自燃,乃消渴大病?!迸釒熣J為糖尿病合并抑郁癥的病因病機是建立在“消渴病”的基礎上,與單純的“郁病”不同。其病理基礎為本虛標實,糖尿病即“消渴”為“本”證,因臟腑虧虛所致;而抑郁癥即“郁證”為“標”證,因氣郁所致,治療上應標本兼顧方可奏效,裴師以“和法”為主導思想,用藥遣方力求“陰陽以平為期、五行生克制化有度、少陽為樞調和為順、臟腑以和為用、營衛(wèi)氣血以和為貴?!?/p>
1.1 單味藥的施用特色
裴師擇藥時,依消渴陰虛燥熱之病機特點,所選之藥不峻猛,倡平和、樸素,忌破氣、耗氣、敗胃、過燥、過膩之品,用量適宜卻療效頗佳。如用參時喜用北沙參代人參、黨參等,取其清金除煩、潤燥生津之功,合《玉楸藥解》中“涼肅沖淡,補肺中清氣,退頭上郁火,而無寒中敗土之弊?!敝x。又《本草匯言·引林仲先醫(yī)案》言其“治一切陰虛火炎,似虛似實,逆氣不降,清氣不升,為煩、為渴、為脹、為滿、不食?!鼻遗R床上每獲佳效。
1.2 對藥的施用特色
1.2.1 澤瀉、白術 澤瀉利水滲濕、泄熱通淋,能泄熱,清相火;白術補脾益氣、固表止汗?!侗窘洝费园仔g能“止汗,除熱消食?!痹谂R床中很多糖尿病合并抑郁癥患者有頭暈、目眩、自汗、神疲、甚或惡心、嘔逆等脾氣虛弱、痰飲內停的癥狀,裴師取《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》中澤瀉湯之意以健脾制水、利水除飲?,F代藥理表明澤瀉可促進胰島素釋放,降低血糖,對化學性胰腺損傷及胰島損傷均有保護作用,可降低血清甘油三酯等作用[2]。同時白術也有降糖作用[3]。
1.2.2 川芎、川牛膝 川芎有活血祛瘀、行氣開郁、祛風止痛之效?!侗静菥V目》曰:“行氣開郁。芎藭,血中氣藥也,肝苦急以辛補之,故血虛者宜之;辛以散之,故氣郁者宜之?!贝ㄅOビ谢钛ń?、祛風除濕、通利關節(jié)、利尿通淋之效,《藥性論》言其:“補腎填精,逐惡血流結,助十二經脈”又“能引諸藥下行”。“久病多瘀”,裴師用此兩藥活血、行氣、解郁,用治糖尿病合并抑郁癥病人之氣郁兼有血瘀者,行中兼補,以求氣血之和?,F代藥理研究表明川牛膝具有降低血糖,改善微循環(huán)、血液流變學及降血脂、抗凝血等作用[4]。
1.3 角藥的施用特色
1.3.1 生地、牡丹皮、地骨皮 生地滋陰清熱涼血,地骨皮清虛熱、退骨蒸,牡丹皮清實熱、活血涼血,正如《藥品化義》所言:“牡丹皮能去血中熱,地骨皮能去氣中之熱?!薄妒朝煴静荨よ坭健吩唬骸案?,主去骨熱,消渴?!碧悄虿『喜⒁钟舭Y病人煩惱頗多、感熱而汗出涔涔,裴師取牡丹皮、地骨皮一并清虛火實火,又取增液湯之意,倚生地養(yǎng)陰生津,祛心主之血熱,瀉脾土之濕熱,解體中之烘熱,除五心之煩熱,以期熱退而陰陽和。同時現代藥理研究也顯示地骨皮有明顯降糖作用[5]。
1.3.2 梔子、薄荷、升麻 裴師認為糖尿病合并抑郁癥的病人常為火熱之體,病久郁而化火,火為熱之極,惟佐以辛味之品,應《黃帝內經直解》所論:“辛主發(fā)散,何以能潤?以其辛能開腠理,致在內之津液而通氣于外,在下之津液通氣于上,故能潤也?!迸釒熝欧綏d子豉湯之用梔子、涼膈散之用薄荷、普濟消毒飲之用升麻,合用三藥而為角藥,互為角抵,以辛能發(fā)散,寓“火郁發(fā)之”之奧義,內清外透,升散共用,共平心肝之郁火。
1.3.3 天花粉、淮山藥、知母 天花粉、知母清熱瀉火、生津止渴?;瓷剿幯a脾養(yǎng)胃,生津益肺,補腎澀精,為氣陰雙補要藥。消渴總以陰虛為本,燥熱為標,且兩者互為因果,陰愈虛燥熱愈盛,燥熱愈盛陰愈虛,裴師常合用此三藥以滋陰補腎、益氣潤肺、和胃生津,用于氣陰兩虛之證,清補兩顧,相得益彰,以求氣陰兩和。現代藥理研究山藥有清除自由基、降低過氧化脂質含量,降低血脂的作用[6]。
裴師認為糖尿病合并抑郁癥的病人虛實夾雜為多,而因實致虛,病久傷又是慢性疾病的共同轉歸,故化繁為簡,將本病分為肝氣郁結型、氣郁化火型、氣陰兩虛型等3型,另將心脾兩虛、心神失養(yǎng)、痰氣交阻等化為兼證,臨證加減,循“寒溫并用,攻補兼施,寒而不凝,溫而不燥,補而不膩”之旨,以期達到“陰陽以平為期、五行生克制化有度、少陽為樞調和為順、臟腑以和為用、營衛(wèi)氣血以和為貴”的目的。
2.1 肝氣郁結型:癥見精神抑郁,情緒不寧,脅肋脹痛,痛無定處,脘悶噯氣,伴心悸,失眠,大便不調,舌紅少苔,脈弦細。治以疏肝解郁、理氣暢中[7]。代表方劑:小柴胡湯加味。常用藥物:北沙參、柴胡、姜半夏、丹皮、白芍、甘草、知母等。
2.2 氣郁化火型:癥見性情急躁,心煩易怒,失眠,胸悶脅脹疼痛,頭痛,目赤,耳鳴,口干口苦,渴喜冷飲,易饑多食,脘悶噯氣,嘈雜吞酸,腹脹,溲赤,便秘。舌干紅、苔黃燥,脈弦數。治以清肝瀉火、疏肝解郁[7]。方用丹梔逍遙散加減。藥用黃芩、黃連、丹皮、梔子、枳實、薄荷等。2.3 氣陰兩虛型:癥見精神萎靡,情緒低沉或不寧,嗜臥少動,健忘,心悸失眠,面色蒼白,五心煩熱,盜汗,納呆便溏,口燥咽干,舌紅、邊有齒痕、苔白少津,脈沉細。治以益氣養(yǎng)陰,理氣解郁[7]。代表方劑:生脈散合六味地黃湯加味。常用藥物:北沙參、麥冬、五味子、黃芪、知母、白芍、生地、花粉、淮山藥、山芋肉、茯苓、丹皮、澤瀉、牛膝等。
《醫(yī)學心悟》曰:“和之義則一,而和之法變化無窮焉?!迸釒熍R證用藥平和,不用大寒大熱、至陰至陽之品,不用大攻大補、大汗峻下之劑,而是應用藥性和緩凝練的藥物以調節(jié)人體的氣血、表里、寒熱、虛實,最終達到陰陽平和。這也充分體現了中醫(yī)學特色,對臨床治療大有裨益。
[1]Thomas J,Jones G,Scarinci I,et al.A descriptive and comparative study of the prevalence of depressive and anxiety disorders in low-in-come adults with type 2 diabetes and other chronic illnesses.Diabetes Care,2003,26(8):2 311-2 317.
[2]楊新波,黃正明,葛文斌.澤瀉提取物對正常四氧嘧啶小鼠糖尿病模型的影響[J].中國實驗方劑學雜志,2002,8(3):24-26.
[3]冉先穗.中華藥海[M].哈爾濱:哈爾濱出版社,1998:158-159.
[4]沈映君.中藥藥理學[M].第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002,7:548-623.
[5]張秀云.地骨皮藥理及臨床應用研究進展[J].廣州化工,2012,(40):7.
[6]趙彥青.山藥的藥理研究進展[J].中醫(yī)研究,2002,(13):5.
[7]周仲瑛.中醫(yī)內科學[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2007:376-378.