★ 張紫蓬 胡 珂（.江西中醫(yī)學(xué)院00級(jí)碩士研究生 南昌 330006；.江西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 南昌330006）

1 病例介紹

萬(wàn)某，女，64歲，2011年7月21日初診?？人?年余，四處求醫(yī)，屢服中西藥乏效，嚴(yán)重影響日常生活，痛苦不堪。多次胸片均示：雙肺紋理增粗，未見實(shí)質(zhì)性病變?？淘\：干咳，偶有泡沫白痰，咳嗽程度不隨氣候變化而有所緩解或加重，四季不輟，無(wú)有寧日，苦不堪言，咳則十?dāng)?shù)聲不停，咳甚時(shí)則小便失禁，偶有睡時(shí)咳醒。就診時(shí)聞其咳聲不斷，舌質(zhì)暗、舌體胖、舌苔薄白，脈沉細(xì)、按之無(wú)力。辨為腎陽(yáng)虧虛，寒邪戀肺。治宜溫腎散寒，宣降肺氣，止咳化痰。予麻黃附子細(xì)辛湯加味：生麻黃10 g（先煎去上沫），制附片30 g（先煎1小時(shí)），細(xì)辛6 g，白前10 g，杏仁12 g，桔梗10 g，紫菀10 g，桃仁10 g，炙甘草30 g。4劑。二診：患者心情愉快，自述服藥3劑咳嗽即明顯減輕，現(xiàn)僅偶有微咳，舌質(zhì)稍暗、舌體胖、舌苔薄白。效不更方，繼予上方加味：生麻黃10 g（先煎去上沫），制附片30 g（先煎1小時(shí)），細(xì)辛6 g，白前10 g，杏仁12 g，紫菀10 g，法夏10 g，桂枝10 g，炙甘草30 g。繼服7劑?？人约爸T癥若失。

2 體會(huì)

本例患者咳嗽遷延8年有余，遍服尋常止咳化痰、清涼宣肺、養(yǎng)陰潤(rùn)肺、清熱解毒“消炎”中藥及抗菌、抗病毒、抗過(guò)敏西藥，效不佳。胡師認(rèn)為，患者發(fā)病之初已是年屆八七，自是天癸竭，腎陽(yáng)虧?！鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》曰：“衛(wèi)出下焦?！薄额惤?jīng)·經(jīng)絡(luò)類·二十三》曰：“衛(wèi)氣白晝始于足太陽(yáng)膀胱經(jīng)而行于陽(yáng)分，夜晚始于足少陰腎經(jīng)而行于陰分，其經(jīng)氣自下焦腎和膀胱出。”腎陽(yáng)為真陽(yáng)，為全身陽(yáng)氣生發(fā)的根源，衛(wèi)氣屬陽(yáng)，依賴真陽(yáng)生發(fā)。腎陽(yáng)虧虛，則衛(wèi)陽(yáng)之氣化生無(wú)源，衛(wèi)外不固。風(fēng)寒犯肺，肺失宣肅，咳嗽作矣。正氣不足，抗邪無(wú)力；復(fù)因多次誤治，久用寒涼陰柔之劑，傷陽(yáng)助邪，陽(yáng)氣益虛，寒邪不去，久羈肺衛(wèi)，肺失宣降，致咳嗽纏綿難愈。腎與膀胱相表里，腎失固攝，膀胱失約；肺為水之源，肺不宣降，通調(diào)不利，故小便常因咳甚而失禁。陽(yáng)虛寒凝，血脈不暢；“肺主治節(jié)”，“肺朝百脈”，寒邪戀肺日久，肺氣郁閉，致血脈瘀阻，則舌質(zhì)暗。舌體胖、舌苔薄白，脈沉細(xì)、按之無(wú)力則屬陽(yáng)虛之象?；颊唠m無(wú)形寒肢冷，腰膝酸軟，小便清長(zhǎng)等明顯腎陽(yáng)虛寒表現(xiàn)；雖然風(fēng)寒犯肺多為新病，病日較短，而本例病已8載，每日咳嗽不瘥，綜合分析以上病機(jī)，自應(yīng)知常達(dá)變，辨證為腎陽(yáng)素虛，風(fēng)寒戀肺。

麻黃附子細(xì)辛湯出自《傷寒論》，仲景用治太陽(yáng)少陰兩感證，實(shí)際就是素體陽(yáng)虛之人感受外寒之證。本方藥雖寥寥數(shù)味，但組方嚴(yán)謹(jǐn)。方中麻黃辛溫，散寒解表；附子辛熱，溫腎助陽(yáng)；細(xì)辛辛溫，歸肺，腎二經(jīng)，氣味雄烈，性善走竄，通徹表里，助麻黃解表，鼓動(dòng)腎中陽(yáng)氣，協(xié)附子溫里。本例因寒邪久閉，肺不宣降，故取生麻黃既能發(fā)散風(fēng)寒，又可宣肺止咳，方用10 g，量雖較大，但有附子監(jiān)制，不懼其發(fā)散傷正，煎煮時(shí)又按仲景之意先煎除去上沫以減輕其辛燥發(fā)散之性；且因寒邪久羈，用量過(guò)小難以松動(dòng)痼疾。又因腎陽(yáng)久衰，非大劑附子溫腎助陽(yáng)不為功。然附子有毒，久煎可破壞以其毒性，故需先煎1小時(shí)至不麻口為度，方為安全，且加30 g炙甘草解其毒性。前人有“細(xì)辛不過(guò)錢”之說(shuō)，也就是細(xì)辛用量不能超過(guò)3 g，其實(shí)這是指的研末沖服，而非水煎服，仲景在其原方中也用至2兩（約合現(xiàn)今6 g）。筆者見胡師臨床常用6-10 g，未見毒副作用。肺主宣發(fā)與肅降，其宣發(fā)和肅降功能是相反相成的，沒有正常的宣發(fā)，就不能有很好的肅降，反之也是如此。因此治療咳嗽必須順應(yīng)肺的宣降功能，在麻黃宣肺的基礎(chǔ)上，加桔梗助其宣肺又能化痰；加白前、杏仁、紫菀、法夏肅降肺氣、止咳化痰，半夏雖與附子相反，臨床使用也未發(fā)生毒性反應(yīng)；加桃仁化瘀通絡(luò)。全方標(biāo)本兼顧，肺腎同治，量大力宏，療效顯著，8年痼疾旬日而愈。