李 啟，郭掬華（四川省射洪縣人民醫(yī)院，四川 射洪 629200）

臂叢神經(jīng)阻滯的常用方法有肌間溝、鎖骨上和腋窩臂叢神經(jīng)阻滯3種。由于肌間溝和鎖骨上阻滯的并發(fā)癥相對(duì)較多，且操作穿刺的難度相對(duì)要大一些。腋路阻滯法雖然較前2種方法安全性大一些，操作穿刺方法易一些，但95%以上均存在著阻滯不全的缺點(diǎn)。為解決這一矛盾，我院自1995年至今，采用腋路臂叢神經(jīng)腋動(dòng)脈的兩側(cè)分別進(jìn)針，進(jìn)行兩點(diǎn)阻滯，藥物分注在腋動(dòng)脈的兩側(cè)，且在注藥時(shí)將腋鞘

遠(yuǎn)端加以壓迫，注藥后立即收回上肢貼于軀干旁。經(jīng)過(guò)18年532例臨床研究應(yīng)用，該法可使臂叢神經(jīng)完全阻滯，阻滯平面有所上升，且阻滯時(shí)間延長(zhǎng)，無(wú)一例不良反應(yīng)發(fā)生。該法克服了常規(guī)腋路一點(diǎn)阻滯的缺點(diǎn)，減輕了患者的痛苦，便于該阻滯法更好地推廣應(yīng)用，現(xiàn)將18年的研究應(yīng)用報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：我院自1995年～2012年，開(kāi)展腋路臂叢神經(jīng)對(duì)比性研究應(yīng)用622例，男446例，女176例，年齡12～69歲。分兩個(gè)組進(jìn)行對(duì)照研究，其中研究應(yīng)用組532例，對(duì)照組90例。分別開(kāi)展下列手術(shù)：手指燙壓傷，碗關(guān)節(jié)畸形，肱骨上段骨折，肱骨骨折伴橈神經(jīng)損傷，肘關(guān)節(jié)挫傷，尺橈骨骨折，前臂砍斷傷，手指砍斷傷，肌腱吻合，神經(jīng)探查，異物取出術(shù)等。研究組平均年齡38.5歲，對(duì)照組平均38.9歲。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 研究方法：研究應(yīng)用組采用腋動(dòng)脈兩側(cè)分別進(jìn)針，將藥物分注在腋動(dòng)脈的兩側(cè)，在注藥過(guò)程中加壓腋鞘遠(yuǎn)端，注藥后立即收回上肢貼于軀干旁，對(duì)照組采用常規(guī)腋路臂叢神經(jīng)阻滯法，將藥物注射到腋動(dòng)脈的一側(cè)，注藥完后用棉纖或手按壓腋窩內(nèi)梭形包塊，以利藥液擴(kuò)散。兩組均用0.1%丁卡因和1.5%利多卡因混合液30 ml，混合液中加腎上腺素4～6滴。

1.2.2 技術(shù)方法：患者仰臥，頭偏向?qū)?cè)，患肢外展90°，前臂外旋，肘屈曲，手背貼床呈舉手禮狀。先在腋窩內(nèi)摸到腋動(dòng)脈搏動(dòng)，再逐漸向頭部移動(dòng)上摸，直至胸大肌下緣動(dòng)脈搏動(dòng)消失處，略向下取動(dòng)脈搏動(dòng)最高點(diǎn)作一標(biāo)記。皮膚消毒，左手食指固定腋動(dòng)脈并作為標(biāo)記，右手持22 G長(zhǎng)3 cm針頭，刺入皮膚，穿刺針與動(dòng)脈呈10°～20°夾角，向著腋窩方向緩慢推進(jìn)，直到有刺破筋膜感，松開(kāi)針頭，若針頭隨動(dòng)脈搏動(dòng)而擺動(dòng)，表明針已進(jìn)入腋鞘內(nèi)，此時(shí)若患者出現(xiàn)異感則更明確，但不必尋找異感。接注射器回抽無(wú)血后，即可注入局部麻醉藥。對(duì)照組即將30 ml局部麻醉藥一次注入，而研究應(yīng)用組在進(jìn)行穿刺時(shí)腋動(dòng)脈兩側(cè)均進(jìn)行了穿刺留針，可將30 ml局部麻醉藥分成2份，每側(cè)各注入1份。

2 結(jié)果

研究應(yīng)用組收到了良好的麻醉效果，阻滯側(cè)臂叢神經(jīng)達(dá)到了完全阻滯的臨床效果，麻醉效果100%，患者在手術(shù)過(guò)程中清醒合作，無(wú)疼痛反應(yīng)，手術(shù)區(qū)肌肉松弛好，手術(shù)操作方便，平均麻醉時(shí)間4.5 h，麻醉平面相對(duì)對(duì)照組有所上升。對(duì)照組患者均存在不同程度的臂叢神經(jīng)阻滯不全（阻滯不全率達(dá)100%），手術(shù)過(guò)程中需輔用杜非合劑者達(dá)60%，同時(shí)還需加氯胺酮方能完成手術(shù)者達(dá)25%，平均阻滯時(shí)間為3 h，術(shù)中加用輔助藥者沒(méi)有統(tǒng)計(jì)阻滯時(shí)間，該時(shí)間僅為未加輔助用藥者的平均阻滯時(shí)間，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩個(gè)組均未發(fā)生1例局部麻醉藥中毒、血管損傷、血腫等并發(fā)癥。

3 討論

腋路臂叢神經(jīng)兩點(diǎn)、兩側(cè)阻滯法之所以能收到良好的臨床效果，是因?yàn)楸蹍采窠?jīng)在腋窩內(nèi)分為3條束支，三束支分別從內(nèi)、外、后三面包圍腋動(dòng)脈[1]。腋動(dòng)脈兩側(cè)進(jìn)針阻滯，便于藥液能充分?jǐn)U散，使臂叢神經(jīng)在腋窩內(nèi)的三束支均能完全浸泡在局部麻醉藥之中，尤其是橈神經(jīng)在腋動(dòng)脈的后方，常規(guī)一點(diǎn)阻滯法常不能使橈神經(jīng)得到阻滯[2]。

該阻滯法平均阻滯時(shí)間延長(zhǎng)1.5 h，且阻滯平面有所上升。①因?yàn)樽⑺幫戤吅罅⒓椿厥丈现N于軀干，解除了上臂外展時(shí)，肱骨頭對(duì)腋鞘的壓迫，便于局部麻醉藥向上擴(kuò)散。②因?yàn)樽⑺帟r(shí)將腋鞘遠(yuǎn)端加以壓迫，有利于藥液向上擴(kuò)散。③因?yàn)楸蹍采窠?jīng)得到了完全阻滯的結(jié)果[3]。

常規(guī)腋路一點(diǎn)阻滯法之所以造成阻滯不全。①因?yàn)闃锷窠?jīng)未被阻滯或阻滯不全。②因?yàn)榧∑ど窠?jīng)未被阻滯。③因?yàn)樗幰合蛏蠑U(kuò)散不佳，造成阻滯平面低，有的可能是3種原因之一或之二，有的甚至是3種原因并成，所以術(shù)中大部份患者需加輔助用藥方能完成手術(shù)。

為了更科學(xué)、合理地對(duì)腋路臂叢神經(jīng)進(jìn)行阻滯，減輕患者痛苦，為手術(shù)創(chuàng)造更優(yōu)的條件，克服常規(guī)阻滯法的缺點(diǎn)，建議進(jìn)行腋路臂叢神經(jīng)阻滯時(shí)，采用腋動(dòng)脈兩側(cè)即兩點(diǎn)阻滯法。

[1] 鄭思竟.系統(tǒng)解剖學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,1992：303.

[2] 安 剛,薛富善.現(xiàn)代麻醉學(xué)技術(shù)[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,1999：258.

[3] 劉俊杰,趙 俊.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,1997：601.