★ 賈龍睿指導(dǎo)：劉春援（.江西中醫(yī)學(xué)院00級碩士研究生 南昌 330004；.江西中醫(yī)學(xué)院 南昌330004）

賀支支教授，主任中醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，省名中醫(yī).擅長治療血液病、內(nèi)分泌疾病。尤其對糖尿病及其并發(fā)癥引起的白內(nèi)障、神經(jīng)受損、糖尿病腎病、心血管損害，甲亢、甲減及黃褐斑、青春痘、精神擬郁、更年期綜合征、血小板減少、白血球減少、不明原因發(fā)熱等有獨(dú)特經(jīng)驗(yàn)。本人有幸隨之侍診抄方，得其耳提面命，諄諄教導(dǎo)，深感教授醫(yī)德高尚，醫(yī)術(shù)高明，同時(shí)亦對其治療癭病遣方用藥有所領(lǐng)悟，故寫此文，以饗讀者。

“癭”又稱“癭氣”，其名首見《爾雅》，許慎《說文解字》也有“癭者，頸癭也”的記載[1]。主要是以頸前下方喉結(jié)兩旁，呈彌漫性腫大或有結(jié)塊為主要特征的疾病，現(xiàn)在包括甲狀腺瘤、單純性甲腫、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)等。中醫(yī)內(nèi)科將癭病分為甲狀腺瘤是發(fā)生在頸部的良性腫瘤和單純性甲狀腺腫兩型。

1 病因病機(jī)

1.1 甲狀腺瘤是發(fā)生在頸部的良性腫瘤

主要由情志刺激，長期抑郁憤怒或思慮過度，使肝之氣機(jī)郁滯，肝氣失于調(diào)達(dá)，氣滯津液成痰，痰氣交阻，壅結(jié)頸前，形成癭瘤，故其消、長，常與情志有關(guān)。如《濟(jì)生方，癭瘤論治》曰：“夫癭病者，多由喜怒不節(jié)，憂思過度，而行成疾焉[2]?！彼允韪谓庥?，化痰除濕，是治療癭瘤的根本法則。

1.2 單純性甲狀腺腫

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為主要是碘的缺乏或代謝障礙所至，對于本病病因，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為主要是飲食、水土失宜，或居住高山地區(qū)，影響脾胃健運(yùn)功能，生濕成痰，痰壅氣結(jié)致病，古代所稱泥癭，土癭，即由水土因素所致。如《雜病源流犀燭，頸項(xiàng)病源流》謂：“西北方依山聚澗之民，飲溪谷之水，受冷毒之氣，期間婦女，往往生結(jié)囊如癭[2]?！?/p>

2 治療

《外科正宗》癭瘤病篇曰：“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結(jié)腫，乃五臟淤血、濁氣、痰滯而成。癭者陽也，色紅而高突，或蒂小而下垂；瘤者陰也，色白而漫腫，亦無癢痛，人所不覺。薛立齋分別甚詳。肝主筋，怒動肝火，血燥筋攣曰筋瘤。心主血，暴急太甚，火旺逼血沸騰，復(fù)被外邪所搏而腫曰血瘤。脾主肌肉，郁結(jié)傷脾，肌肉消薄，土氣不行，逆于肉里而為腫曰肉瘤。肺主氣，勞傷元?dú)?，腠理不密，外寒搏而為腫曰氣瘤。腎主骨，恣欲傷骨，腎火郁遏，骨無榮養(yǎng)而為腫曰骨瘤[3]?！?/p>

其筋瘤者用清肝蘆薈丸、血瘤者用芩連二母丸、肉瘤者加味歸脾丸、氣瘤者通氣散堅(jiān)丸、骨瘤者腎氣丸。此治瘤之五法。薛立齋云：“筋骨呈露曰筋癭，赤脈交結(jié)曰血癭，皮色不變曰肉癭，隨憂喜消長曰氣癭，堅(jiān)硬不可移曰石癭，此癭之五也。[3]”薛氏又提出通治癭瘤初起，元?dú)鈱?shí)者用海藻玉壺湯、六軍丸；久而元?dú)馓撜?，琥珀黑龍丹、十全流氣飲?/p>

《醫(yī)宗金鑒》外科心法要訣中癭瘤病篇：“五癭屬陽六瘤陰，癭別血?dú)馊馐?，瘤氣血肉脂筋骨，惟脂開潰不傷身。癭蒂細(xì)小紅不緊，瘤根漫大亮白新，證由內(nèi)外嵐水氣，療治須當(dāng)戒怒嗔?！惫视们甯翁J薈丸、芩連二母丸、加味歸脾丸、通氣散堅(jiān)丸、海藻玉壺湯、調(diào)元腎氣丸治療[4]?！?/p>

基于以上認(rèn)識，氣滯、痰凝、血瘀是癭病的基本病機(jī)。病理因素以氣滯為主，繼而痰濁，火郁血瘀互交為患，病變部位主要在肝，若肝郁化火又可引動心火，而致心肝火旺，肝木乘脾土，使脾失健運(yùn)，痰濁內(nèi)生，則痰氣互結(jié)為患。又，足厥陰肝經(jīng)起于足大趾外側(cè)，經(jīng)足背，內(nèi)踝前上行出于大腿內(nèi)側(cè)，聯(lián)系陰部，入體腔，聯(lián)系于胃，肝，膽，膈，脅肋，經(jīng)咽喉上聯(lián)目系，上行出于額部，會于顛頂部，陽經(jīng)惟太陽最長，陰經(jīng)惟厥陰最長，乃氣血之疏泄之司，故癭瘤與肝經(jīng)失其疏泄有密切關(guān)系。長期抑郁惱怒或思慮過度，導(dǎo)致肝失條達(dá)，隨之脾運(yùn)津液不得輸布全身，氣、血、津液互結(jié)延肝經(jīng)循行至喉部交阻，久而郁之化火灼津液成痰，則癭瘤成以。賀教授指出消癭必須：“肝氣順和，脾氣健運(yùn)，故能無病。”治療主張用疏肝理氣，清肝瀉火之法。

化肝煎組成：陳皮、青皮、白芍、丹皮、梔子、澤瀉、川貝。此方來源《景岳全書》卷五十一主治：“怒氣傷肝，因而氣逆動火，致為煩熱脅痛，脹滿動血等癥[5]?！备骷艺撌觥吨t齋醫(yī)學(xué)講稿》：“本方重在治肝，用白芍護(hù)肝陰，青皮，陳皮疏肝氣，丹皮，梔子清肝火，宜于肝臟氣火，內(nèi)郁的胸脅滿痛等證?！笨梢姶朔狡胃谓?jīng)之疾患。

3 典型病例

吳某，女，49歲。2009年8月20初診，訴：喉結(jié)左側(cè)腫大如雞子黃大小2天余。自述經(jīng)常與愛人發(fā)生輕微爭辯，導(dǎo)致心中一直郁郁而寡歡，前天照鏡子發(fā)現(xiàn)頸部腫大，于是到南昌大學(xué)二附醫(yī)院檢查診斷為結(jié)節(jié)性甲狀腺FT3，F(xiàn)T4，TSH，均正常，需手術(shù)治療，患者不忍開刀之苦，到我院門診來求中醫(yī)治療，來時(shí)除主訴外伴有口干，口粘，偶有口渴，口苦，偶有頭痛，寐一般，小便微黃，大便常，月經(jīng)正常，舌紅苔黃稍膩，脈沉弦。

處方：青皮6 g，陳皮10 g，白芍10 g，丹皮10 g，梔子6 g，澤瀉10 g，浙貝母10 g，荔枝核10 g。8月27日二診；患者自述服上藥后腫塊消之一半，其癥同前，教授于原方加橘核10 g。9月15日三診：患者面帶笑容述基本以消，觸之有黃豆大小。又原方加貓抓草10 g。10月1日四診：自述全部以消，隨未吃藥。

按：患者長期恚怒憂思，久郁不解，導(dǎo)致肝氣不舒，疏泄失常，氣機(jī)不暢，水濕內(nèi)停，肝氣攜痰循肝經(jīng)上行，聚于頸部，留而不去，因此疏肝理氣，軟堅(jiān)散結(jié)是治療本病的主要方法，但本病涉及其它臟腑，故而遣方用藥不能顧此失彼，瀉肝不能傷脾，因脾已被肝所傷，苦寒之品有害傷脾之意，所以瀉肝不能量大直折，健脾不能傷陰，因?yàn)殛幰驯凰鶄?，溫燥之品有竭陰之弊，故取瀉肝木，理氣健脾，軟堅(jiān)散結(jié)，滋陰清熱之法。瀉肝藥青皮、梔子，理氣健脾陳皮，滋陰清熱藥丹皮、白芍。軟堅(jiān)散結(jié)藥浙貝、荔枝核等。其重點(diǎn)治本，調(diào)整臟腑之間正常的制約關(guān)系，從而達(dá)到機(jī)體陰陽平衡。

[1]盧秀鸞.曲竹秋教授治療癭病的臨床經(jīng)驗(yàn)[J].天津中醫(yī)藥大學(xué)，2000，17（1）：3.

[2]田德祿.中醫(yī)內(nèi)科[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2005：349.

[3]明?陳實(shí)功.外科正宗[M].天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，1993：78.

[4]清?吳謙.御纂醫(yī)宗金鑒[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：69.

[5]明?張景岳.景岳全書[M].太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社，2006：249.