鄭懷剛 王鳳英 邵迎新 汪虹 周云

[摘要] 橋本甲狀腺炎（HT）是一種自身免疫性疾病，可導(dǎo)致甲狀腺組織結(jié)構(gòu)和功能的改變，典型的癥狀是甲狀腺腫或甲狀腺結(jié)節(jié)。中醫(yī)文獻(xiàn)中沒有HT的記載，中醫(yī)學(xué)中將頸前甲狀腺腫大為特征的疾病統(tǒng)稱為癭病，臨床上HT主要是參照癭病辨證論治。癭病是由于情志內(nèi)傷、飲食及水土失宜等因素引起的，以致氣滯、痰凝、血瘀壅結(jié)頸前為基本病機(jī)。邵迎新教授認(rèn)為HT不完全等同于癭病，本病病程綿長，癥狀復(fù)雜，正氣虧虛貫穿于其發(fā)生發(fā)展的全部過程，其病因?yàn)樵獨(dú)獠蛔?，即氣虛，因正氣虧虛，?dǎo)致痰濕、瘀血等病理產(chǎn)物壅結(jié)頸前而發(fā)病，其病機(jī)關(guān)鍵為氣虛、痰凝、血瘀。而且臨床證實(shí)HT從氣虛辨治，應(yīng)用益氣化瘀法治療效果滿意。本文希望通過病因病機(jī)的探討，達(dá)成辨證共識，以簡馭繁，提高療效。

[關(guān)鍵詞] 橋本甲狀腺炎；癭?。粴馓?；辨證論治

[中圖分類號] R581 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）10（c）-0141-04

[Abstract] Hashimoto′s thyoiditis （HT） is a clinical autoimmune thyroid disease， which leads to the pathology change of thyroid function and tissue structure， with typical clinical manisfestation of swollen thyroid or thyroid nodules. There is no record of HT in Chinese medicine literature. In traditional Chinese medicine， the disease characterized by the enlargement of the anterior cervical thyroid gland is called gall disease. Gall disease is caused by internal injury of mentality， abnormal diet， water and soil inappropriateness， with the basic pathogenesis of qi stagnation， phlegm， blood stasis accumulating anterior neck. Professor SHAO Yingxin thinks that HT is not exactly the same as gall disease. The disease has a long course， complicated symptoms and qi deficiency is throughout its occurrence and development. The pathogenesis is weak of right qi. Due to deficiency of right qi， the pathologic products such as phlegm dampness， blood stasis accumulate anterior the neck. The key pathogenesis is qi deficiency， phlegm and blood stasis. Further more， clinical trials have proved that treating HT from the perspective of qi deficiency that has satisfied effect. This article hopes that through the discussion of pathogenesis and etiological factors， could reach a consensus， so as to handle complexity by simplicity and improve the curative effect.

[Key words] Hashimoto′s thyoiditis； Nontoxic goiter； Qi deficiency； Syndrome differentiation and treatment

橋本甲狀腺炎（Hashimoto′s thyroiditis，HT）又稱慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，于1912年由Hashimoto根據(jù)甲狀腺組織學(xué)特征首先報(bào)道，是一種以自身甲狀腺組織為抗原的慢性自身免疫性疾病。可導(dǎo)致甲狀腺組織結(jié)構(gòu)和功能的改變，易伴發(fā)其他自身免疫性疾病及甲狀腺以外器官系統(tǒng)的損害。中醫(yī)文獻(xiàn)中沒有HT的記載，中醫(yī)學(xué)中將頸前甲狀腺腫大為特征的疾病統(tǒng)稱為癭病，臨床上HT主要是參照癭病辨證論治。本病病程綿長，癥狀復(fù)雜，目前尚無中醫(yī)行業(yè)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，在病因病機(jī)的認(rèn)識上，中醫(yī)各家的觀點(diǎn)眾多，缺乏統(tǒng)一的規(guī)范性的辨證思想。希望通過病因病機(jī)探討，達(dá)成辨證共識，以簡馭繁，提高療效。

1 西醫(yī)概述

目前認(rèn)為遺傳因素、自身免疫因素和飲食中過量的碘化物是HT發(fā)病的主要原因。HT早期可無癥狀，或僅有咽部不適、或局部壓迫感。隨著病情的進(jìn)展逐漸出現(xiàn)全身乏力、甲狀腺腫大或甲狀腺結(jié)節(jié)，少數(shù)病例也可伴頸部淋巴結(jié)腫大，此時患者的病程平均達(dá)2～4年[1]。在甲狀腺組織自身免疫損傷的同時也影響甲狀腺功能。由于HT發(fā)展緩慢，大多數(shù)患者在一段時間內(nèi)甲狀腺功能正常，隨著病情的進(jìn)展，最終大都會導(dǎo)致甲狀腺功能減退癥，<5%的患者為甲狀腺功能亢進(jìn)癥，此類患者一般是HT合并Graves病，即橋本甲亢[2]。同時HT患者由于自身免疫監(jiān)控缺陷，還可導(dǎo)致其他組織、器官和系統(tǒng)的損害，以及伴發(fā)其他自身免疫性疾病，使其臨床表現(xiàn)多樣，臨床進(jìn)程各異。臨床診斷主要是依據(jù)甲狀腺腫大或甲狀腺結(jié)節(jié)、自身甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）或甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）顯著而長期升高、以及甲狀腺功能進(jìn)行評估診斷。HT目前尚無法根治，主要是對癥處理，如局部壓迫明顯或有甲狀腺癌變時手術(shù)處理，甲狀腺功能減退時應(yīng)用左旋甲狀腺素鈉（L-T4）長期替代治療[3]。

2 中醫(yī)概述

本病在《內(nèi)經(jīng)》《傷寒雜病論》中無考，根據(jù)HT患者頸部腫大，中醫(yī)稱之為癭、癭病、癭瘤等。后世醫(yī)家認(rèn)為其病因主要是情志所傷，如“癭者由憂恚氣結(jié)所生”（《諸病源候論》）、“夫癭瘤者，多由喜怒不節(jié)，憂思過度，而成斯疾焉”（《濟(jì)生方·癭瘤論治》）。由于確定了病因主要是情志所傷，情志與肝的疏泄功能密切相關(guān)，肝主疏泄，調(diào)節(jié)情志，那么病機(jī)主要就是圍繞肝失疏泄、氣機(jī)郁滯，以及由肝郁氣滯導(dǎo)致的血、津液運(yùn)行失常來進(jìn)行辨證論治了。如“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結(jié)腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成”（《外科正宗·癭瘤論》）、“夫癭瘤者，多由喜怒不節(jié)，憂思過度，而成斯疾焉。大抵人之氣血，循環(huán)一身，常欲無滯留之患，調(diào)攝失宜，氣凝血滯，為癭為瘤”（《濟(jì)生方·癭瘤論治》）。故認(rèn)為癭瘤主要是氣、痰、瘀壅結(jié)而成?，F(xiàn)代醫(yī)家在總結(jié)古代醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，通過臟腑辨證結(jié)合氣血津液辨證，認(rèn)為本病由長期精神抑郁，情志失暢，肝失調(diào)和，氣機(jī)郁滯，氣滯血瘀，津液不輸，凝聚成痰，加之后天飲食水土失宜，脾虛失運(yùn)，聚濕成痰，日久由氣、痰、瘀三者合而為患，壅結(jié)頸前而為癭瘤。病程早期為肝郁氣滯，如遷延不愈，陰損及陽，可見脾腎陽虛。臨床上常見辨證分型為氣郁痰阻、肝郁脾虛、痰凝血瘀、脾腎陽虛等[4]?？傊摬〉牟∫蛑饕乔橹舅鶄?，病位在肝、脾、腎，基本病機(jī)是氣滯、痰凝、血瘀，歷來未有質(zhì)疑。

湖北省陳氏癭病學(xué)術(shù)流派主要傳承人、湖北省中醫(yī)甲狀腺病?？坡?lián)盟副理事長邵迎新教授從醫(yī)30年，擅長甲狀腺疾病的中醫(yī)證治，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，尤其對于HT的診治見解獨(dú)到，臨床證實(shí)療效顯著。邵迎新教授認(rèn)為HT的辨治要辨病與辨證結(jié)合，即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對HT的研究結(jié)合本病的中醫(yī)證候分析進(jìn)行辨證論治。目前認(rèn)為遺傳和碘過量是HT的主要病因，其發(fā)病機(jī)制主要是自身免疫的慢性損傷，細(xì)胞免疫和體液免疫均發(fā)揮作用，除損害甲狀腺組織結(jié)構(gòu)和影響甲狀腺功能以外，還可導(dǎo)致甲狀腺外的組織器官的損害，最終導(dǎo)致機(jī)體的某些功能活動低下或衰退。邵教授認(rèn)為HT的病因與胎傳有關(guān)，雖然其復(fù)雜的自身免疫反應(yīng)導(dǎo)致其臨床表現(xiàn)多樣，但都與氣虛密切相關(guān)，所以從氣虛辨治較為合適。其病因?yàn)樵獨(dú)獠蛔慵礆馓?，辨證為氣虛證。

3 病因溯源

HT的病因尚不清楚，目前認(rèn)為遺傳因素和碘的過量攝入是其發(fā)病的主要原因。HT具有一定的遺傳傾向，本病有家族聚集現(xiàn)象，10%～15%的患者有家族史，人類白細(xì)胞抗原（HLA）基因是目前可以肯定的遺傳易感基因。碘過量是導(dǎo)致HT的重要外在因素，碘的過量攝入可導(dǎo)致甲狀腺自身免疫紊亂而發(fā)病[3]。

中醫(yī)在探尋雜病的病因時主要從先天、后天、情志等方面入手，如先天稟賦不足、后天飲食水土失宜、情志內(nèi)傷等。古代醫(yī)家認(rèn)為情志內(nèi)傷是本病的主要病因，其原因可能是古代醫(yī)家觀察到癭病的患者具有憂、思、悲、怒等情志方面的改變，如“癭者由憂恚氣結(jié)所生”。情志內(nèi)傷就是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的精神因素，但目前尚無充足證據(jù)證明精神因素導(dǎo)致HT。本病臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，除甲狀腺腫大和甲狀腺功能改變以外，患者還有精神方面的改變，如抑郁和焦慮等。值得注意的是本病是一種發(fā)展緩慢的慢性疾病，患者有明顯癥狀時的病程平均可達(dá)2～4年，抑郁和焦慮等癥狀是HT患者發(fā)病2～4年后的臨床表現(xiàn)，而并非其病因。飲食水土失宜相當(dāng)于飲食中過量的碘攝入，是本病的外在因素。HT作為具有遺傳易感性的自身免疫性疾病，而且妊娠期橋本甲減還嚴(yán)重影響胚胎的發(fā)育和后代的智力，應(yīng)屬于中醫(yī)學(xué)的胎傳因素。胎傳指稟賦與疾病傳及子代，與父母的精氣有關(guān)。中醫(yī)認(rèn)為氣是構(gòu)成人體和維持人體生命活動的精微物質(zhì)，常用氣來解釋病因和病理現(xiàn)象，如：“邪之所湊，其氣必虛”（《素問·評熱病論》）。元?dú)鉃樯臼贾畾?，為先天之氣，在胚胎中已?jīng)形成，是人體生命活動的原動力，是源于先天而根于腎的氣。元?dú)庖部梢岳斫鉃榫哂羞z傳作用的精微物質(zhì)，是稟受于父母的先天之精氣，元?dú)獠蛔闶菍?dǎo)致HT的發(fā)生發(fā)展的內(nèi)在因素?？傊瓾T與胎傳相關(guān)，由元?dú)獠蛔銓?dǎo)致，故其病因主要是氣虛。

4 病機(jī)分析

HT患者雖然臨床病程各異，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，但是無論處于何種階段，可以說從胚胎開始到最終的甲減，均有不同程度的氣虛表現(xiàn)。氣虛是指元?dú)獠蛔?，氣的生理功能減退，導(dǎo)致機(jī)體的某些功能活動低下或衰退，以神疲乏力氣短脈虛為主要表現(xiàn)，小兒可影響生長發(fā)育。

HT患者除神疲乏力等一般癥狀外，還有如甲狀腺腫大、甲狀腺結(jié)節(jié)、甲減，甚至甲狀腺癌等特殊表現(xiàn)，均可用氣化減退來闡明其發(fā)生發(fā)展變化的機(jī)制。

4.1 癭瘤之成，責(zé)之氣虛

HT患者的甲狀腺組織結(jié)構(gòu)均發(fā)生改變，其中 ≥90%有甲狀腺腫大或甲狀腺結(jié)節(jié)，也就是中醫(yī)的癭瘤。癭瘤之成，責(zé)之氣虛。氣具有推動血、津液運(yùn)行的功能。正氣虧虛，則血行無力，血行不暢，停而為瘀。氣虛導(dǎo)致津液的運(yùn)行失常主要是由臟腑之氣虛所體現(xiàn)的，或脾虛失運(yùn)，聚濕成痰；或腎失氣化，氣不化津，津聚成痰。正氣虛弱溫運(yùn)無力，導(dǎo)致氣機(jī)郁滯，加之痰瘀內(nèi)阻，或情志內(nèi)傷，則氣滯益甚。故本病以氣虛為根本，其導(dǎo)致血瘀、痰凝、氣滯等病理變化，日久由氣、痰、瘀單獨(dú)或相兼為患，壅結(jié)頸前而為癭瘤。其常見證型為氣虛血瘀、氣虛津停、氣郁痰阻等。而且HT與甲狀腺乳頭狀癌密切相關(guān)[5]，甲狀腺癌屬中醫(yī)癭瘤中之“石癭”、《內(nèi)經(jīng)》中之“積聚”范疇。有研究認(rèn)為HT是甲狀腺癌的癌前病變[6]，本病逐漸發(fā)展成“積聚”也是源于正氣不足。正氣代表人體的抗病能力，“正氣存內(nèi)，邪不可干”（《素問·刺法論》）、“壯人無積，虛則有之”（《靈樞·百病始生》）；邪氣為一切致病因素，“邪之所湊，其氣必虛”（《素問·評熱病論》）、“積之成者，正氣不足而后邪氣踞之”（《醫(yī)宗必讀》）。臨床上HT伴甲狀腺癌一般辨證為正氣虧虛、痰瘀互結(jié)?？傊疅o論甲狀腺腫大或甲狀腺良性結(jié)節(jié)，或是HT伴甲狀腺癌，其關(guān)鍵病機(jī)為氣虛。

4.2 畏寒浮腫，氣虛之極

HT患者的甲狀腺功能改變主要是甲減，患者常有畏寒肢冷、顏面和肢體浮腫的癥狀，主要是氣的溫煦功能和氣化功能減退所致。常見證型：脾腎陽氣不足，溫運(yùn)、氣化無力之脾腎陽虛證；腎陽虛衰，溫煦、氣化不利之腎陽虛證；氣化失權(quán)，水濕泛濫之腎虛水泛證等。橋本甲減患者除畏寒肢冷、浮腫等典型的陽虛癥狀外，還存在神疲乏力，少氣懶言，聲音低微等典型的氣虛癥狀。早期以神疲乏力氣短脈虛即氣虛為主，伴輕微的畏寒肢冷。而氣虛為陽虛之漸，當(dāng)氣虛逐漸加重出現(xiàn)明顯陽虛時，畏寒肢冷癥狀也逐漸加重，而且出現(xiàn)顏面和肢體浮腫。氣屬陽，有時稱陽氣，陽虛為氣虛之極。畏寒浮腫是氣的溫煦功能和氣化功能嚴(yán)重減退，即氣虛之極所致。

4.3 正氣虧虛，胎元不固

HT好發(fā)于育齡期女性，妊娠期HT患者的胎盤對TPOAb或TGAb反應(yīng)性增高，或抗體直接損害胎盤，以及甲狀腺功能的改變，易導(dǎo)致流產(chǎn)或習(xí)慣性流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎等不良妊娠結(jié)局，或后代的智力和神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育異常[7]。滑胎、小產(chǎn)等屬中醫(yī)氣虛下元固攝失職所致，即正氣虧虛，胎元不固。另外氣的激發(fā)和推動作用減退可導(dǎo)致胚胎及小兒的生長發(fā)育異常。

總之，氣虛是本病最基本的病理變化之一。一般是氣的多種生理功能改變相兼致病，如橋本甲減伴甲狀腺結(jié)節(jié)，涉及氣的推動、溫煦、氣化等基本生理功能減退，還涉及臟腑氣虛、陽虛，如脾腎氣虛、脾腎陽虛等，臨證時需要結(jié)合具體病情綜合考慮。

5 中醫(yī)治療HT研究進(jìn)展

HT導(dǎo)致的甲狀腺功能改變一般用西藥治療，因?yàn)榧卓汉图诇p西藥治療效果理想。HT導(dǎo)致的甲狀腺組織結(jié)構(gòu)改變一般用中醫(yī)藥治療，如甲狀腺腫大和甲狀腺結(jié)節(jié)。甲狀腺功能正常，仍然存在諸多的臨床癥狀的患者，應(yīng)用中醫(yī)藥治療除改善中醫(yī)證候外，還可改善患者自身免疫狀態(tài)阻止疾病的進(jìn)一步發(fā)展。

由于一般認(rèn)為本病的病因主要是情志內(nèi)傷，所以臨床上以肝為主，涉及脾腎的辨治研究較多。如鐘欣嬋等[8]應(yīng)用疏肝清熱方治療HT的觀察、胡國慶等[9]應(yīng)用疏肝散結(jié)方治療HT的分析、董玥等[10]應(yīng)用疏肝健脾法、陳思蘭等[11]應(yīng)用補(bǔ)腎健脾疏肝方治療HT的研究等。從肝辨治較多的原因可能是患者存在肝郁氣滯的癥狀，另一種原因可能是“癭者由憂恚氣結(jié)所生”，即病因?yàn)榍橹緝?nèi)傷。

中醫(yī)辨證論治要慎察病因，謹(jǐn)守病機(jī)，才能有顯著療效。HT作為具有遺傳易感的自身免疫性疾病，其病因應(yīng)與胎傳因素有關(guān)，即先天元?dú)獠蛔闶瞧渲饕∫颍⒎乔橹緝?nèi)傷，情志方面的改變只是其伴隨癥狀。HT患者具有不同程度的氣虛表現(xiàn)。無論處于任何階段，可以說從胚胎開始到最終的甲減，都與氣虛密切相關(guān)；無論是甲狀腺組織結(jié)構(gòu)還是甲狀腺功能的改變，以及影響女性的生殖健康等，均可用氣的生理功能減退來闡明其發(fā)生發(fā)展變化的機(jī)制。所以HT從氣虛辨治較為妥當(dāng)。

筆者在前期的研究工作中，提出HT的中醫(yī)治療策略除對癥處理緩解臨床癥狀以外，最主要的是控制病情的進(jìn)展，如改善患者自身免疫狀態(tài)、消除甲狀腺腫大和縮小結(jié)節(jié)預(yù)防惡變等[12]。同時開展益氣化瘀法在自身免疫性甲狀腺疾病中的應(yīng)用研究[13]。本課題組從氣虛辨治甲狀腺功能正常的HT，應(yīng)用黃芪、黨參、白術(shù)等為主的益氣化瘀方治療，能顯著降低患者的TPOAb、TGAb水平，改善患者自身免疫狀態(tài)[14]；對HT伴甲狀腺結(jié)節(jié)的患者應(yīng)用益氣化瘀法治療，甲狀腺結(jié)節(jié)明顯縮小[15]?，F(xiàn)代藥理研究黃芪、黨參、白術(shù)等補(bǔ)氣類藥物均具有調(diào)節(jié)免疫功能及抗腫瘤的作用[16]，對于HT從氣虛辨治，應(yīng)用補(bǔ)氣類藥物治療，臨床證實(shí)除改善中醫(yī)證候外，還可改善患者自身免疫狀態(tài)阻止疾病的進(jìn)一步發(fā)展。

現(xiàn)代醫(yī)家對HT從氣虛辨治也有精辟的闡述。全國名中醫(yī)、湖北省陳氏癭病學(xué)術(shù)流派代表性傳承人陳如泉教授認(rèn)為氣虛血瘀是HT最基本的證型之一[17]。上海名老中醫(yī)夏少農(nóng)教授認(rèn)為HT的關(guān)鍵病機(jī)是正氣虧虛，其消癭扶正方臨床療效顯著[18]。馮建華教授認(rèn)為本病發(fā)病多因正氣虧虛，屬正虛邪實(shí)，其扶正化癭湯以益氣扶正為主[19]。還有學(xué)者從體質(zhì)學(xué)研究和病性類證素分析，發(fā)現(xiàn)HT患者主要是氣虛。湖北省陳氏癭病學(xué)術(shù)流派主要傳承人、遼寧省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會內(nèi)分泌專業(yè)委員會主任委員高天舒教授通過對HT患者的體質(zhì)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)氣虛質(zhì)是甲狀腺功能正常HT的最常見體質(zhì)類型[20]；張敏等[21]通過對上海200例HT患者的臨床癥狀、體征進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)>70%的患者病性類證素是氣虛、血瘀，得出HT的主要病理因素是氣虛、血瘀的結(jié)論。

總之，本病的病因?yàn)樵獨(dú)獠蛔悖礆馓?。由于正氣虧虛，血液推動無力，血行不暢，停而為瘀。氣虛導(dǎo)致津液的運(yùn)行失常，或脾虛失運(yùn)，聚濕成痰；或腎失氣化，氣不化津則津聚成痰。正氣虛弱溫運(yùn)無力，加之痰瘀內(nèi)阻，導(dǎo)致氣機(jī)郁滯。由氣、痰、瘀單獨(dú)或相兼為患，壅結(jié)頸前而為癭病，病機(jī)關(guān)鍵為氣虛、痰凝、血瘀。

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（收稿日期：2018-04-27 本文編輯：金 虹）