楊迎春，黃美良，王廣云，常海英

(空軍總醫(yī)院醫(yī)務(wù)部醫(yī)療科，北京 100142)

加強醫(yī)院環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，是確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提條件，是推動醫(yī)院建設(shè)科學發(fā)展的關(guān)鍵舉措［1］。醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量存在于醫(yī)療服務(wù)全過程，直接決定終末質(zhì)量的好壞。新的形勢任務(wù)下，加強醫(yī)院環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，應在深入分析影響醫(yī)療環(huán)節(jié)諸因素的基礎(chǔ)上，從門診環(huán)節(jié)、手術(shù)環(huán)節(jié)、醫(yī)患溝通環(huán)節(jié)、溝通技巧等方面著手，大膽改進和創(chuàng)新，以重點環(huán)節(jié)質(zhì)量管理突破帶動醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平整體提高。

1 加強醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量管理的重要性

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院工作的生命線，也是患者作出選擇和評價的基本依據(jù)［2］。有了好的基礎(chǔ)質(zhì)量，假若環(huán)節(jié)質(zhì)量跟不上，基礎(chǔ)質(zhì)量就無法體現(xiàn)其價值，更談不上醫(yī)療終末質(zhì)量。因此，醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量是醫(yī)療業(yè)務(wù)管理工作中的重點，是提升醫(yī)療服務(wù)水平不可回避的難題。很多醫(yī)院普遍重視醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，也有很多相關(guān)的研究、文獻對其進行了闡述，但還缺乏系統(tǒng)化的醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量管理思路和方法，尚未形成科學完善、成熟有效的環(huán)節(jié)質(zhì)量管理體系。適應形勢任務(wù)發(fā)展需要，研究探索建立一套全面系統(tǒng)、扎實有效的環(huán)節(jié)質(zhì)量管理方法和體系，促進整個醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高，是擺在各級醫(yī)院面前一項緊迫而又重要的時代課題。

2 醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量管理存在的主要問題

2.1 缺乏嚴格的程序控制和具體環(huán)節(jié)控制 現(xiàn)行醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量管理通過質(zhì)量控制實現(xiàn)。質(zhì)量控制管理模式雖然強調(diào)要素質(zhì)量和環(huán)節(jié)質(zhì)量，但由于缺乏嚴格的程序和具體環(huán)節(jié)控制，其醫(yī)療終末質(zhì)量難以得到保證。所以，必須在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的形成過程中注重加強管理和實施有效監(jiān)督，努力建立形成相應的質(zhì)量體系。

2.2 缺乏明確的質(zhì)量方針和質(zhì)量目標 大部分綜合醫(yī)院質(zhì)量管理部門重制度制訂輕督查落實、重下發(fā)文件輕跟蹤問效，醫(yī)療制度規(guī)定往往是寫在紙上，講在嘴上，形同虛設(shè)，導致醫(yī)療服務(wù)水平始終在低層次上徘徊。醫(yī)院質(zhì)量管理也大多局限在醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療效果的質(zhì)量管理，而對服務(wù)意識、服務(wù)理念及服務(wù)項目等事關(guān)患者滿意度的關(guān)鍵問題，認識不足、重視不夠、力度不大，勢必造成在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、質(zhì)量管理理念上難以滿足“一切以患者為中心”的要求。

2.3 缺乏有力的質(zhì)量宣傳教育和環(huán)境營造 質(zhì)量管理需要全員參與，發(fā)揮集體的力量，而當前有些醫(yī)院管理者對這方面缺乏清醒認識，忽視環(huán)節(jié)質(zhì)量管理宣傳教育和環(huán)境營造，對醫(yī)務(wù)人員缺乏應有的教育管理，造成診療過程中質(zhì)量控制措施不完善，預先控制力度不夠，實施補救措施后無改進，使得管理者常常以“消防隊員”形象出現(xiàn)，給醫(yī)院管理造成被動，直接影響工作秩序和工作效率。

3 加強醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量管理的對策建議

3.1 嚴格落實規(guī)章制度 醫(yī)療規(guī)章制度是提高基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量、環(huán)節(jié)和終末質(zhì)量的重要保障［3］，必須把健全完善醫(yī)療管理規(guī)章制度體系作為建院立業(yè)的首要任務(wù)擺到應有的位置。嚴格落實各項醫(yī)療規(guī)章制度，是醫(yī)院運轉(zhuǎn)的基本原則，也是醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量產(chǎn)生的基礎(chǔ)。因此，要牢固樹立制度為綱的理念，堅持按制度辦事、受制度約束，將醫(yī)療活動的每一個環(huán)節(jié)進行標準化管理，明確相應的流程和操作規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療行為，以環(huán)節(jié)質(zhì)量的提高促進最終醫(yī)療質(zhì)量的提高。認真執(zhí)行交接班制度、查房制度，認真堅持病例討論制度、會診制度、手術(shù)分級管理制度，定期檢查各項制度落實情況，并制定切實可行的管理辦法，保障制度落實，切實做到各項工作有章可循，按章辦事，違章必究。新進的醫(yī)務(wù)人員，上崗前必須進行規(guī)章制度培訓。

3.2 規(guī)范相關(guān)工作流程 研究制定相應的診療操作流程，對醫(yī)療活動的每一個環(huán)節(jié)進行標準化、規(guī)范化管理，使最終醫(yī)療質(zhì)量在各環(huán)節(jié)、各方面得到落實。為了規(guī)范程序，減少不必要的中間環(huán)節(jié)，醫(yī)院應制定查房、會診、手術(shù)、危重患者交接等重要工作流程，堅持重大手術(shù)、新技術(shù)和新業(yè)務(wù)等按級審批，優(yōu)化門診流程，規(guī)定輔診科室出報告時間，盡可能縮短患者等候時間，使各項診療工作規(guī)范化、程序化、高效化。

3.3 狠抓重點環(huán)節(jié)管理 在臨床工作中有很多工作環(huán)節(jié)，不可能面面俱到，應該抓住重點環(huán)節(jié)［4］和主要矛盾，起到提綱挈領(lǐng)的作用。當前，有以下幾個環(huán)節(jié)是質(zhì)量管理中的重點，必須引起高度重視:

3.3.1 門診服務(wù)環(huán)節(jié) 積極創(chuàng)造人性化的就診環(huán)境，在門診候診區(qū)增設(shè)宣傳欄、安裝LED顯示屏，滾動播放當日各?？谱\專家及各?？茖＜摇焯柸舜?、候診人次等。同時，加強出診醫(yī)師管理，研究制定《門診工作管理規(guī)定》，其中普通門診必須主治以上職稱醫(yī)師出診;定期開展門診醫(yī)療質(zhì)量專項檢查，查出診醫(yī)師資質(zhì)和停診情況以及查出診醫(yī)師的勞動紀律，把每月工作情況與獎金掛鉤，年底與嘉獎、立功掛鉤，較好地保證門診醫(yī)療技術(shù)力量的連續(xù)性。

3.3.2 醫(yī)療文書環(huán)節(jié) 制定《病歷書寫規(guī)范》，嚴格病歷書寫管理，每日重點檢查24小時內(nèi)完成入院記錄及8小時內(nèi)完成首程記錄及病程記錄及時完成情況;隨機抽查病歷本，檢查病歷書寫質(zhì)量;每月查三級查房次數(shù)和查房質(zhì)量，包括查房是否正規(guī)、查體和詢問病史是否詳細、病情分析是否重點突出、教學查房等;強調(diào)病程記錄是否反映出患者病情的變化及查房情況、各項協(xié)議書是否齊全等。

3.3.3 圍手術(shù)期管理環(huán)節(jié) 手術(shù)是臨床科室特殊治療方式中最典型、最普遍的方法之一，是外科環(huán)節(jié)質(zhì)量的重點。嚴格執(zhí)行《手術(shù)分級管理規(guī)定》，重點是大、中手術(shù)管理，分為術(shù)前、術(shù)中與術(shù)后管理3部分。術(shù)前內(nèi)容主要是術(shù)前常規(guī)及必要的輔助檢查完成情況、手術(shù)適應癥的選擇、術(shù)前討論;上級醫(yī)師的審批簽字、手術(shù)麻醉簽字書、手術(shù)協(xié)議書及患者家屬簽字是否齊備等。術(shù)中主要內(nèi)容是麻醉、手術(shù)是否順利，輸血協(xié)議簽字書制度，與術(shù)前診斷符合率等。術(shù)后內(nèi)容是手術(shù)記錄、術(shù)后醫(yī)囑是否及時、準確，無菌手術(shù)切口甲級愈合率、有無并發(fā)癥，術(shù)后的監(jiān)護、基礎(chǔ)護理是否到位，出院者平均住院日等。

3.3.4 應急醫(yī)療環(huán)節(jié) 定期檢查急救點建設(shè)情況，重點是將應急預案精確到時分，急救流程落實到每位醫(yī)護人員，急救藥品、設(shè)備指定專人負責;認真落實醫(yī)療值班制度，不定期檢查值班人員在崗在位、資質(zhì)、值班日志等情況，杜絕手術(shù)和會診時段“空城計”現(xiàn)象;注重加強對急癥急會診的應急拉動，確保急會診10分鐘內(nèi)到位;定期檢查、更換、消毒各類搶救物品，并建立相關(guān)登記制度，確保外搶組急救設(shè)備藥品完備，確保急診部及救護車到位及時、出發(fā)迅速。

3.3.5 醫(yī)患溝通環(huán)節(jié) 重點做好醫(yī)患溝通和告知制度落實，自覺履行告知義務(wù)，充分尊重患者的知情權(quán)、選擇權(quán)及同意權(quán)，強化服務(wù)意識、溝通意識和告知意識，保障患者的合法權(quán)益;加強對患者的人文關(guān)懷，切實改善服務(wù)態(tài)度;努力提高醫(yī)患溝通技巧，化解醫(yī)患矛盾，對告知的重要內(nèi)容必須以書面形式經(jīng)患方簽字后收入病歷，歸檔備查［5］。

3.4 規(guī)范約束醫(yī)療行為

3.4.1 實行醫(yī)療質(zhì)量管理責任制 成立以院長為組長，有關(guān)部門、科室領(lǐng)導和學科帶頭人參加的醫(yī)療質(zhì)量評定小組，制定下發(fā)考核標準，明確質(zhì)量評價指標，指導綜合評定，落實目標責任制，從組織上確保醫(yī)療質(zhì)量的落實。

3.4.2 建立質(zhì)量控制標準體系 在依據(jù)上級制定的標準、制度和規(guī)范的基礎(chǔ)上，結(jié)合醫(yī)院實際，研究制定醫(yī)療質(zhì)量控制和考評標準，并按照標準進行逐級控制和自我控制，從標準上確保醫(yī)療質(zhì)量的落實。

3.4.3 突出質(zhì)量控制的主要環(huán)節(jié)和重點 從提高質(zhì)量控制人員和各級管理人員的素質(zhì)入手，突出抓好“三查七對”“三級檢診”、病案書寫、大手術(shù)前討論等制度的落實，從制度上保證醫(yī)療質(zhì)量的落實。

3.4.4 健全監(jiān)督約束機制 通過定期或不定期地進行自我評價、領(lǐng)導考評、橫向評議、患者反饋及社會輿論監(jiān)督等辦法，對全院醫(yī)療服務(wù)的全過程進行有效的監(jiān)督，從機制上保證醫(yī)療質(zhì)量的落實。

［1］ 任真年.現(xiàn)代醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2001:6.

［2］ 李景波.綜合性醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的現(xiàn)狀分析及應對策略［J］.重慶醫(yī)學，2005，34(6):824 －826.

［3］ 易學明.對醫(yī)療質(zhì)量管理本質(zhì)的再認識［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2006，22(3):170 －171.

［4］ 裴學榮.加強醫(yī)療質(zhì)量建設(shè)的做法與實踐［J］.東南國防醫(yī)藥，2009，12(5):461 －462.

［5］ 羅志勇，范頌杰.加強醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理的思考.［J］.東南國防醫(yī)藥，2011，3(2):170 －171.